心肺腦復(fù)蘇臨床研究進(jìn)展

彭啟強(qiáng)

（廣東省羅定市第二人民醫(yī)院 廣東 羅定 527229）

心肺腦復(fù)蘇（CPCR）是臨床醫(yī)學(xué)最困難的問題之一。近十幾年來，人們對CPCR的藥物及其方法做了廣泛深入研究，促使人們更新新觀念，期待著更多有效藥物及新技術(shù)新方法盡早應(yīng)用于復(fù)蘇臨床，本文復(fù)習(xí)近十幾年來國內(nèi)外的一些文獻(xiàn)，現(xiàn)就CPCR的某些進(jìn)展綜述如下。

1.電擊除顫

心臟驟停最常見于心室顫動（室顫）或無脈性心動過速[1]，早期心肺復(fù)蘇關(guān)健是胸外按壓和電擊除顫。而室顫最迅速最有效治療是直流電擊除顫，除顫的概率隋時間增加而下降，室顫在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏。第一次電擊除顫應(yīng)使用200J最有效最安全，可使89%的室顫轉(zhuǎn)復(fù)成功。有研究認(rèn)為，每延遲1min電擊除顫，除顫成功率下降7～10%，室顫如不及時電擊除顫，將很快轉(zhuǎn)為心電靜止[2]。有研究顯示，院外發(fā)生室顫或無脈性室速無論院前救護(hù)的反應(yīng)時間長短如何，除顫前進(jìn)行1.5至3min的CPR并不能增加自主復(fù)蘇自主循環(huán)（ROSC）復(fù)率，也不能增加出院生存率[3]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)如反應(yīng)時間長4～5min，先進(jìn)行1.5～3minCPR再除顫比立即除顫更高的ROSC和出院率[4]。

2.腎上腺素

腎上腺素是目前公認(rèn)的心臟驟?；颊咦钣行?，使用最廣泛的首選藥物。它具有增強(qiáng)心肌收縮力與變時性效應(yīng)的功能，對心跳停止患者用藥后可使復(fù)跳；對室顫患者用藥后可使細(xì)小的室顫變?yōu)榇执蟮氖翌澆?，因而增加電擊?fù)律的成功率。腎上腺素能使外周血管收縮，有升壓作用[4]。有學(xué)者曾用85mg腎上腺素使1例呼吸心跳停止45min的腦外傷患者循環(huán)恢復(fù)[5]。Orrato認(rèn)為腎上腺素用量過大對左心室產(chǎn)生有害作用[6]。值得注意的是當(dāng)PH值＜7.0～7.2時，該藥被滅活，其療效減弱。

3.血管加壓素

血管加壓素是一種自然的抗利尿作用的多肽激素，作用于V1受體且有強(qiáng)效的血管收縮作用；可提高重要器官的灌注，提高復(fù)蘇成功率。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇成功的內(nèi)源性血管加壓素水平明顯高于未能建立自主循環(huán)者，這一發(fā)現(xiàn)說明外源性加壓素可能對心跳驟?；颊哂幸鎇7]。有研究顯示，不同于室顫和無脈性室速患者，使用血管加壓素的心臟驟停組入院生存率較腎上腺素組高40%，特別是長時間缺血時與腎上腺素合用可以使冠脈灌注增加[8]。在無收縮患者中，加壓素是一種最好的選擇藥物。用法：復(fù)蘇開始時立即給予加壓素40IU注射，如果在3min內(nèi)自主循環(huán)尚未恢復(fù)，則再次注射。

4.納洛酮

納洛酮為阿片受體能特異性拮抗劑，能有效地阻斷內(nèi)源性阿片類物質(zhì)引起意識障礙，呼吸抑制和血管交感功能的抑制，增加了大腦的血液供應(yīng)[9]。近期觀察認(rèn)為，早期較大劑量應(yīng)用納洛酮可提高心肺腦復(fù)的成功率。有學(xué)者在首劑2mg靜注后，按順序每30min重復(fù)靜注一次，直至成功，劑量達(dá)26mg，未見不良反應(yīng)[10]。用法：0.4～0.8mg靜注，15～30min重復(fù)一次。

5.參麥注射液

參麥注射液的主要成分為人參皂苷、麥冬皂苷、麥冬黃體酮及微量人參多糖等組成。具有益氣，養(yǎng)陰，固脫作用。治療心肺腦復(fù)蘇的主要機(jī)制為：具有增加心肌收縮力，增加心輸出量及冠脈供血；能拮抗鈣離子內(nèi)流，對神經(jīng)有保護(hù)作用[11]。有研究認(rèn)為，參麥注射液具有提高線粒體呼吸鏈功能，抑制自由基生成，起到抗脂質(zhì)過氧化作用[12]。用法：0.9%NS或（5%GS）250ml+參麥注射液30～60ml靜滴，qd。ChegJY等認(rèn)為，參麥注射液能減少海馬神經(jīng)元C-fos的表達(dá)，調(diào)節(jié)血小板源生長因子，減少海馬CAI區(qū)椎體凋亡數(shù)目，顯著增加BcI-2基因表達(dá)，抑制Bax基因表達(dá)等途徑保護(hù)腦損傷。

6.亞低溫治療

亞低溫治療可以降低腦細(xì)胞的基礎(chǔ)代謝和耗氧量，提高腦部細(xì)胞對缺氧的耐力，減輕腦缺氧和腦水腫的反應(yīng)[13]。對CPR后成功者及時靜點4℃冷液體或在院內(nèi)盡快實施亞低溫將溫度降低在32～34℃并保持24h[14]。有研究證明，在ROSC后靜點冷液體4℃鹽水在1.5h可使溫度降低1.5℃，對復(fù)蘇后的腦、肝、胃腸道均有顯著保護(hù)作用[15]。Logue等發(fā)現(xiàn)，大鼠室息導(dǎo)致心搏驟停復(fù)蘇后，分別予以33℃和35℃干預(yù)，兩組神經(jīng)功能評分和存活神經(jīng)元的數(shù)量相似。冷液體便于應(yīng)用，能降低院內(nèi)ICU的病死率和提高出院存活率。

7.碳酸氫鈉

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，循環(huán)驟停后，迅速產(chǎn)生代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒，并伴有高鉀血癥；可使腎上腺素的升壓作用減弱，故需要給予碳酸氫鈉（SB）糾正酸中毒，以利于復(fù)蘇。當(dāng)PH＞7.4或PH＜7.4時，冠脈灌注無明顯差別。故作者認(rèn)為早期復(fù)蘇SB不列為常規(guī)藥物，要按照“寧少勿多，寧酸勿堿”的原則合理用藥。BishopRL認(rèn)為，CPR期間應(yīng)用SB是有害的。補(bǔ)充SB時嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：循環(huán)驟停超過10min，且PH＜7.2；循環(huán)驟停巳有代射性酸中毒和高鉀血癥：孕婦循環(huán)驟停后PH＜7.3；95%的淹溺者有明顯代謝性酸中毒。用法：總劑量應(yīng)＜1mmol/kg靜滴，以后根據(jù)氣血分折結(jié)果給予補(bǔ)充。

8.高壓氧治療

鐘江等報道18例心肺復(fù)蘇成功后的患者在高壓氧下實施腦復(fù)蘇總有效率為88.9%。高壓氧（HBO）治療是現(xiàn)代高壓氧醫(yī)學(xué)理論在治療中的應(yīng)用。高壓氧治療越早，療效越好。用法：一般1次/d，5～7d為一療程。

9.自血光量子治療

自血光量子（UIBAT）的作用機(jī)理是：降低血液粒稠度，降低RBC和血小板的凝聚性，改善微循環(huán)，促進(jìn)腦局部腦水腫的吸收；血液經(jīng)紫外線照射，高壓充氧后，可使血液中不飽和脂肪酸與臭氧結(jié)合形成臭氧化合物，增加自由基清除劑超氧化歧化酶的濃度，而及時有效的清除氧自由基，保護(hù)神經(jīng)免受損傷。用法：1次/d，10d為一療程。應(yīng)用UIBAT治療CPCR療效好，費(fèi)用少，設(shè)備簡單，操作方便，安全，副作用少，值得推廣。