鼻內(nèi)鏡術(shù)后使用醋酸去氨加壓素致重度低鈉血癥2例

毛慶蘭 陳鵬飛

作者單位：湖北省廣水市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科 廣水 432700

資料病例1女性，55歲。2017年6月10日因反復(fù)流清涕伴打噴嚏5年收入院。經(jīng)體格檢查及鼻竇CT檢查，診斷為鼻中隔偏曲、過敏性鼻炎、肥厚性鼻炎、雙側(cè)上頜竇炎、過敏性哮喘。入院后完善各術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌證。6月12日行局部麻醉鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)及雙側(cè)下鼻甲骨折外移術(shù)。術(shù)中順利，術(shù)后予抗感染(頭孢替唑)、止血(醋酸去氨加壓素)、保肝護(hù)胃(維生素C、肌苷、泮托拉唑)等治療。術(shù)后患者神志清楚，無發(fā)熱，鼻腔填塞物無脫出，鼻孔無活動(dòng)性滲血，訴鼻腔脹痛。6月15日取出鼻腔填塞物。6月16日02：15患者出現(xiàn)全身麻木不適癥狀，呈間斷發(fā)作，表情痛苦，無虛汗，四肢肌力正常，血壓134/103 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏70次/min，體溫36.3 ℃，血糖5.2 mmol/L，血氧飽和度98%。查電解質(zhì)、心肌酶，行心電圖檢查，建立靜脈通道，給予護(hù)胃對(duì)癥治療。03：15患者大聲呼喊，訴全身麻木不適，乏力不能起床，情緒激動(dòng)，不能配合檢查，肌內(nèi)注射地西泮10 mg，癥狀無緩解。03：35結(jié)果：心電圖、心肌酶正常；鉀離子3.86 mmol/L、鈉離子118.00 mmol/L、氯離子91.00 mmol/L、鈣離子2.32 mmol/L。診斷為重度低鈉血癥、低氯血癥。靜脈滴注0.9%氯化鈉?；颊甙Y狀無明顯改善，全身麻木不適癥狀間斷發(fā)作，血壓114/72 mmHg，脈搏63次/min。06：10患者訴下腹部飽脹，有尿意，解不出小便。給予局部熱敷，仍解不出小便，給予留置導(dǎo)尿，引流尿液約300 mL?；颊呒覍僖筠D(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療，6月18日患者上述癥狀均緩解。

病例2女性，23歲。2018年1月15日因鼻塞伴流膿涕半年余入院。CT檢查提示慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲。入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌證。給予抗炎(頭孢呋辛、地塞米松)治療。1月17日在全身麻醉下行經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇手術(shù)、鼻息肉切除術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)、雙側(cè)下鼻甲骨折外移術(shù)。術(shù)中順利。術(shù)后用止血膨脹海綿填塞鼻腔，清醒后返回病房。予以抗炎(頭孢呋辛、地塞米松)，保肝護(hù)胃(維生素C、肌苷、西咪替丁)，止血(醋酸去氨加壓素注射液)等治療。1月19日00:10患者突發(fā)四肢抽搐伴尿失禁，呼吸困難，牙關(guān)緊閉，呼之不應(yīng)，檢查瞳孔等大等圓，約2 min后抽搐緩解，即處于昏睡狀態(tài)。喚醒后能正確回答部分問題，給予吸氧、補(bǔ)液護(hù)胃對(duì)癥治療。電解質(zhì)結(jié)果：鈉離子121.00 mmol/L、鈣離子2.09 mmol/L、鉀離子4.14 mmol/L、氯離子93.00 mmol/L。診斷為重度低鈉血癥。給予3%氯化鈉緩慢靜脈滴注，停用醋酸去氨加壓素及地塞米松靜脈注射。03:30患者再次出現(xiàn)四肢抽搐，呼吸困難，牙關(guān)緊閉，呼之不應(yīng)，約2 min抽搐緩解后即處于昏睡狀態(tài)。清醒期間煩躁不安，惡心欲嘔，數(shù)次不聽勸阻拔除靜脈輸液管，隨地小便1次。00:10～08:00共補(bǔ)鈉離子7.15 g。08:00復(fù)查電解質(zhì)，結(jié)果顯示：鈉離子121.00 mmol/L、鈣離子1.88 mmol/L、鉀離子3.07 mmol/L、氯離子93.00 mmol/L。靜脈推注呋塞米(速尿)20 mg，繼續(xù)補(bǔ)鈉治療，并給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣對(duì)癥治療。14：00患者神志清楚，精神差，有輕度焦躁癥狀，有輕度惡心未嘔吐，可進(jìn)少許湯汁。再次復(fù)查電解質(zhì)：鈉離子129.00 mmol/L、鈣離子1.99 mmol/L、鉀離子3.16 mmol/L、氯離子95.00 mmol/L。繼續(xù)補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀對(duì)癥治療。20：00患者神志清楚，可正常進(jìn)食。1月19日共補(bǔ)鈉38 g。1月20日08：00復(fù)查電解質(zhì)：鈉離子136.00 mmol/L、鈣離子2.14 mmol/L、鉀離子3.33 mmol/L、氯離子105.00 mmol/L。電解質(zhì)基本恢復(fù)正常，且患者神志清楚，精神正常，能正常進(jìn)食。繼續(xù)給予抗感染治療。取出鼻腔填塞物。1月23日復(fù)查，電解質(zhì)均正常，鼻腔通氣好，期間未再出現(xiàn)抽搐、精神異常、惡心等癥狀，出院隨訪。

討論我科2015年12月～2018年2月在鼻內(nèi)鏡術(shù)后使用醋酸去氨加壓素共278例，其中慢性鼻竇炎98例、慢性鼻竇炎合并鼻息肉89例、鼻中隔偏曲91例，發(fā)生重度低鈉血癥2例。醋酸去氨加壓素用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)可減少術(shù)中出血量[1]，但有偶見低鈉血癥的副作用[2]。因此在使用該藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)低鈉血癥的指標(biāo)及癥狀，做好藥學(xué)監(jiān)護(hù)。①使用醋酸去氨加壓素前、后必須動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清鈉離子濃度。②使用時(shí)需密切注意觀察有無低鈉血癥的癥狀，仔細(xì)甄別鼻內(nèi)鏡術(shù)后反應(yīng)與低鈉血癥癥狀的區(qū)別?；颊叩外c血癥的胃腸道及精神癥狀往往被術(shù)后反應(yīng)所掩蓋，醫(yī)務(wù)人員常因臨床經(jīng)驗(yàn)不足而容易忽視。在使用該藥時(shí)應(yīng)仔細(xì)從藥物角度分析臨床癥狀，重點(diǎn)觀察患者的神經(jīng)精神癥狀，及時(shí)準(zhǔn)確做出診斷。如有惡心、嘔吐、肢體麻木、嗜睡、抽搐、精神異常應(yīng)及時(shí)停用醋酸去氨加壓素，換用其他止血藥物，并迅速查血電解質(zhì)，及時(shí)給予對(duì)癥治療。本文2例患者出現(xiàn)病情變化時(shí)均未能及時(shí)準(zhǔn)確地判斷為低鈉血癥，在電解質(zhì)結(jié)果未出來的情況下給予了補(bǔ)液護(hù)胃治療，導(dǎo)致血液進(jìn)一步稀釋。③聯(lián)合用藥時(shí)必須注意藥物的副作用。醋酸去氨加壓素與地塞米松等糖皮質(zhì)激素類藥物均有水、鈉潴留的副作用，兩藥合用增加了低鈉血癥的發(fā)生率。術(shù)后需要用糖皮質(zhì)激素的患者應(yīng)慎用醋酸去氨加壓素[3]。本文病例2在手術(shù)前、后均使用了地塞米松，術(shù)后合并使用了醋酸去氨加壓素，導(dǎo)致了水、鈉潴留作用的疊加，低鈉血癥的發(fā)生就更早一些。④使用醋酸去氨加壓素時(shí)需控制液體入量，可適當(dāng)口服補(bǔ)鈉輔助治療。本文2例患者雖輸液未過量，但在使用醋酸去氨加壓素的同時(shí)未進(jìn)行補(bǔ)鈉治療，且鼻內(nèi)鏡術(shù)后均進(jìn)行了鼻腔填塞，導(dǎo)致鼻部及頭部悶痛，張口呼吸也改變了以前的呼吸習(xí)慣，導(dǎo)致患者不思飲食。為了減輕疼痛，患者進(jìn)食多以牛奶、豆?jié){、水等含鈉低的流質(zhì)為主。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多加強(qiáng)術(shù)后宣教，指導(dǎo)患者多進(jìn)湯類含鈉高的食物，必要時(shí)可口服補(bǔ)鈉液。⑤確診低鈉血癥后規(guī)范補(bǔ)鈉并按時(shí)對(duì)血鈉濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)血鈉濃度、尿量、體重改變等及時(shí)對(duì)補(bǔ)鈉治療進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整。第1個(gè)24h內(nèi)限制血鈉升高至10mmol/L，隨后每24h血鈉升高<8mmol/L，直至血鈉達(dá)到130mmol/L，第6、12h復(fù)查血鈉。此后每日復(fù)查，直至血鈉濃度穩(wěn)定[4]。血鈉過高、過低都會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷。補(bǔ)鈉速度宜慢不宜快，糾正過快或幅度過大有誘發(fā)腦橋中央性脫髓鞘的危險(xiǎn)[5-6]，補(bǔ)鈉過程中需要密切監(jiān)測(cè)患者的神經(jīng)癥狀。本文病例1在確診低鈉血癥后補(bǔ)鈉幅度太小，僅用了0.9%氯化鈉進(jìn)行補(bǔ)鈉治療，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到治療需求；病例2雖然及時(shí)用3%氯化鈉進(jìn)行了補(bǔ)鈉且進(jìn)行了利尿，但補(bǔ)鈉速度過快，在24h內(nèi)將血清鈉離子由121mmol/L升至136mmol/L，有誘發(fā)腦橋中央性脫髓鞘的危險(xiǎn)。

總之，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。鼻內(nèi)鏡術(shù)后使用醋酸去氨加壓素必須嚴(yán)格藥學(xué)監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈉水平，發(fā)現(xiàn)低鈉血癥及時(shí)停藥、換藥，確診低鈉血癥后應(yīng)規(guī)范給藥，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。需要用糖皮質(zhì)激素的患者應(yīng)慎用醋酸去氨加壓素，止血藥物的選擇需兼顧有效性和安全性。必要時(shí)聯(lián)系臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)規(guī)范用藥。