從新版美國眼科臨床指南(PPP)看成人白內(nèi)障手術(shù)的意義與指征

鄭天玉 盧奕

白內(nèi)障手術(shù)的意義和指征正在經(jīng)歷著顯著的變化。最新的美國眼科臨床指南(Preferred Practice Pattern，PPP)《成人白內(nèi)障手術(shù)》(2016年版)(以下PPP均特指該部分)[1],系統(tǒng)闡述了白內(nèi)障手術(shù)的收益、手術(shù)指征的變遷、新的評估手段以及白內(nèi)障手術(shù)的醫(yī)學(xué)經(jīng)濟學(xué)問題?；赑PP對這些問題的闡述，本文結(jié)合國內(nèi)外現(xiàn)狀，分析當前形勢下白內(nèi)障手術(shù)指征的變化及在這一變化過程中存在的焦點問題，與眼科同仁共同探討。

1 白內(nèi)障手術(shù)指征

最新PPP提出了5個白內(nèi)障手術(shù)指征[1]：①白內(nèi)障引起視功能下降，不再滿足患者的需要；②有顯著的屈光參差合并白內(nèi)障；③白內(nèi)障影響后段疾病的診斷和治療；④存在晶狀體源性炎癥或繼發(fā)性青光眼(晶狀體溶解性、晶狀體過敏性)；⑤晶狀體膨脹導(dǎo)致房角關(guān)閉，或增加了房角關(guān)閉的風險。

在這5個指征中，第1個是最重要的一個，即白內(nèi)障的視功能不再滿足患者的需要。這句話值得細細推敲?！盎颊叩男枰本哂袀€體差異，因此，手術(shù)與否不能一概根據(jù)白內(nèi)障的嚴重程度。例如，1位職場精英與1位退休老人對視功能的需求并不相同：0.5的視力，對于后者已經(jīng)足夠其完成生活和簡單的生產(chǎn)活動，沒有手術(shù)需求；但對于前者(白領(lǐng)、教師、領(lǐng)導(dǎo)等)，0.5的視力往往是不夠的，他們可能存在改善需求，即存在手術(shù)指征。

從另一個角度上說，白內(nèi)障手術(shù)的收益對這2類人是不同的。PPP指出，白內(nèi)障手術(shù)的收益不僅是傳統(tǒng)觀念里的“視力提高”，還表現(xiàn)在對生活的全方位影響：各種細微視覺質(zhì)量(如對比敏感度、立體視、閱讀能力等)的改善，日常行為活動的擴展，自理能力的提高，自信心等心理狀態(tài)的改善，骨折、車禍甚至死亡率的下降[1]。因此，對于一個極差視力的患者(例如視力<0.1)進行白內(nèi)障手術(shù)，如果其眼底等各方面條件均正常，收益會非常顯著。但對于視力為0.5的患者，若是位退休老人，本來就不存在顯著的視力障礙和行為受限等問題，那么手術(shù)為其帶來的收益很小，患者甚至體會不到；而若是位職場精英，則能夠在精細的工作和駕駛等活動中，體會到手術(shù)帶來的視力上升、對比敏感度和立體視的改善、使用電腦和閱讀能力的提升等，那么手術(shù)為他帶來的收益是顯著的。

因此，“白內(nèi)障的視功能不再滿足患者需要”為眼科醫(yī)師提出了個體化的評估要求，而不是視力上的“一刀切”。在白內(nèi)障手術(shù)邁入屈光手術(shù)時代的背景下，不少醫(yī)院設(shè)置了更高的視力分界線，作為手術(shù)與否的“一刀切”做法，其結(jié)果是令許多沒有手術(shù)需求和指征的患者接受了手術(shù)，沒有獲得顯著收益，反而承擔了手術(shù)并發(fā)癥的風險，這是不應(yīng)提倡的。

2 視力、視功能量表及其他視功能檢查在白內(nèi)障圍術(shù)期的意義

在PPP對手術(shù)指征的描述中，使用了“視功能”(visual function)一詞，而非“視力”(visual acuity)[1]。這是因為，視力已經(jīng)不是代表視功能的唯一標準。視力僅反映在最佳對比度的理想狀態(tài)下患者的視覺狀態(tài)。視功能則反映了復(fù)雜的現(xiàn)實生活場景中，患者各方面的實際視覺功能和視覺問題，與白內(nèi)障手術(shù)收益和指征的聯(lián)系更為直接。

視功能檢查包括主觀評估和客觀檢查2個方面。主觀評估即評價患者自覺的視功能狀態(tài)和視覺障礙，可通過特定視功能問卷進行系統(tǒng)評價。客觀檢查包括視力、對比敏感度、失能眩光、像差等。

PPP指出，相對于視力指標，視功能問卷對患者視功能的把握更為準確，對是否接受手術(shù)的參考意義更大[1]。目前已有多種成熟的視功能問卷。研究發(fā)現(xiàn)，Visual Function Index (VF-14)和Activities of Daily Vision Scale (ADVS)等視功能問卷與Snellen視力表相比，與術(shù)后視功能改善和患者滿意度的相關(guān)性更大[2]。因此，對于視力尚可的患者(如上述視力為0.5的患者)，可通過視功能問卷進行評估，幫助發(fā)現(xiàn)是否存在主觀可覺察的視覺障礙和改善需求。此外，手術(shù)前后的視功能問卷對比，也可直觀反映患者的手術(shù)收益。

視功能客觀檢查方法，也是旨在模擬日常生活環(huán)境下眼部疾病引起的視覺障礙，發(fā)現(xiàn)眼病對視覺的實際影響。美國眼科學(xué)會編著的《基礎(chǔ)和臨床科學(xué)教程(BCSC)》、Bruce E Onofrey所著的《眼科治療手冊-臨床指南》及Roger F Steinert所著的《白內(nèi)障手術(shù)學(xué)》都建議，對于視力較好(如20/25即0.8以上)但仍主訴有視功能障礙的患者，應(yīng)當進行客觀視功能檢查，以決定是否進行白內(nèi)障手術(shù)。目前，視功能檢查包括失能眩光檢查、對比敏感度檢查、像差檢測等。1998年，美國白內(nèi)障屈光手術(shù)協(xié)會成員調(diào)查提示，65%的成員在評估白內(nèi)障患者時應(yīng)用失能眩光檢查或?qū)Ρ让舾卸葯z查。當視力表檢查結(jié)果不能解釋患者的視覺主訴時，上述檢查可作為制訂手術(shù)決策的參考。

綜上所述，在手術(shù)指征變遷的背景下，視功能問卷等視功能檢查手段可能成為臨床醫(yī)師準確把握手術(shù)指征、評估手術(shù)收益、減少術(shù)后糾紛的重要手段。

3 應(yīng)用多焦點人工晶狀體矯正老視值得探討

近年來，隨著患者需求的提高以及不同光學(xué)原理制成的各種多焦點人工晶狀體(intraocular lens, IOL)在臨床中的不斷推廣，“應(yīng)用多焦點IOL矯正老視”是否為合理的手術(shù)指征，成為醫(yī)患關(guān)注的焦點問題。

嚴格來說，應(yīng)用多焦點IOL矯正老視分為2種情況：①對于已有白內(nèi)障的患者，在白內(nèi)障術(shù)中應(yīng)用多焦點IOL同時矯正老視；②對于透明晶狀體(或輕度混濁，遠視力仍較好)但存在老視矯正需求的患者，進行透明晶狀體摘除(clear lens extraction)聯(lián)合多焦點IOL植入術(shù)，也被稱作老視矯正性晶狀體手術(shù)(presbyopic lens exchange，PRELEX)，臨床爭議主要在這方面。本文就這2方面逐一探討。

3.1 白內(nèi)障患者術(shù)中應(yīng)用多焦點IOL矯正老視 對于已有白內(nèi)障的患者，在白內(nèi)障術(shù)中應(yīng)用多焦點IOL同時矯正老視，在發(fā)達國家特別是歐洲國家已經(jīng)相當普及且仍在不斷發(fā)展，其中多焦點IOL的選擇正在經(jīng)歷著由傳統(tǒng)雙焦點向三焦點等新型IOL的轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)多焦點IOL主要有遠、近2個焦點，受限于中間距離的視力質(zhì)量，使部分日常活動難以進行。2012年在歐洲推出的三焦點IOL因具有遠、中、近視力，得到迅速推廣。

由于美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration, FDA)尚未批準，2016年美國PPP中未涉及三焦點IOL。但三焦點IOL的優(yōu)越性已得到許多臨床研究[3-5]證實，特別是在三焦點和雙焦點IOL的對比研究中。多個研究都發(fā)現(xiàn)：與雙焦點IOL相比，三焦點IOL提高了中距離視力，且不犧牲遠、近視力及閱讀視力(與雙焦點IOL無顯著差異)[6-8]；而且與雙焦點IOL相比，不降低像差和對比敏感度等視覺質(zhì)量指標[8]，不增加眩光[7]。Meta分析顯示，三焦點IOL的完全脫鏡率較雙焦點IOL更高[9]。

因此，2018年全國白內(nèi)障會議受邀的奧利地白內(nèi)障專家Michael Amon教授、2017年全國白內(nèi)障會議受邀的Michael Lawless教授和2016年全國眼科年會受邀的Matteo Piovella教授都表示，在三焦點和最近推出的連續(xù)視程(延伸焦深)IOL市場中，傳統(tǒng)的雙焦點IOL已經(jīng)基本消失，“雙焦點IOL的時代很快就會結(jié)束”。專家指出，三焦點IOL適用于想要完全脫鏡的患者；如果患者很少從事看書等近距離活動，則可以選擇偏向于中、遠距離連續(xù)視程的延伸焦深I(lǐng)OL，視覺質(zhì)量更好；如果患者想要最好的視覺質(zhì)量而不介意戴鏡，則選擇單焦點IOL。

3.2 透明晶狀體的PRELEX 僅以老視矯正為目的，對透明晶狀體進行PRELEX，不屬于“白內(nèi)障手術(shù)”范疇，因此《成人白內(nèi)障手術(shù)》PPP對此并未涉及。相應(yīng)的，PRELEX作為老視矯正的一種方法，在最新的《屈光不正和屈光手術(shù)》PPP(RefractiveErrors&RefractiveSurgeryPPP - 2017)[10]中進行了闡述和評價。

該PPP[10]指出，對于有脫鏡需求的老視患者，PRELEX是一種可選擇的途徑，具體方法包括：①應(yīng)用單焦點或延長焦深型IOL構(gòu)建單眼視(monovision)；②植入多焦點IOL(需要指出，該PPP中所引用的PRELEX研究均為傳統(tǒng)的雙焦點IOL)。根據(jù)既往研究結(jié)果，PRELEX矯正老視的脫鏡率并不完美，臨床研究和系統(tǒng)綜述指出其脫鏡率為80%(包括單眼視和雙焦點IOL方法)[11-12]。PPP指出，如果擬采取單眼視策略，應(yīng)當在術(shù)前通過佩戴角膜接觸鏡模擬術(shù)后單眼視狀態(tài)；如果患者適應(yīng)良好，再通過PRELEX構(gòu)建單眼視，可提高成功率[10]。而對于植入雙焦點IOL的PRELEX，PPP引用臨床研究結(jié)果指出，這一方法可提高近視力與脫鏡率，但存在顯著的對比敏感度下降和眩光等視覺問題[10]。一項納入52眼的應(yīng)用雙焦點IOL的PRELEX研究[13]顯示，其中8眼(8/52)在第1眼術(shù)后，由于嚴重的眩光問題取消了第2眼手術(shù)，且其中7眼(7/8)最終置換了第1眼的雙焦點IOL；而在其余的44眼(雙眼手術(shù))中，14眼(14/44)需要進行準分子激光角膜表面切削術(shù)(photorefractive keratectomy, PRK)屈光補矯。

以往PRELEX研究中使用的多焦點IOL均為雙焦點IOL，以三焦點IOL進行PRELEX手術(shù)的文獻報道尚少，目前僅見一項歐洲研究報道。該研究[14]比較了2種老視矯正手術(shù)——角膜激光手術(shù)(Presbylasik，13例)與三焦點IOL PRELEX(8例)的矯正效果，結(jié)果顯示，PRELEX患者達到100%脫鏡率(8/8)，而4例(4/13)Presbylasik患者視近仍需佩戴眼鏡；2組均報道有術(shù)后眩光，PRELEX組更多(占75%)?？傮w而言，PRELEX組的滿意度為100%，優(yōu)于Presbylasik組。研究者認為，2種手術(shù)方法對于矯正老視均安全、有效，PRELEX比Presbylasik更適合于55歲以上患者的老視矯正。

盡管這類研究報道尚少，但以三焦點IOL矯正老視在歐洲等國已不鮮見。現(xiàn)在三焦點IOL已獲得國內(nèi)注冊，是目前唯一在適應(yīng)證內(nèi)明確注明可用于透明晶狀體置換的IOL，提示其可應(yīng)用于老視矯正手術(shù)。

綜上所述，基于多焦點IOL的發(fā)展，目前應(yīng)用三焦點IOL進行PRELEX已成為矯正老視的一種選擇；但此方式仍存在一定的不足，包括可能擴大IOL植入手術(shù)的適應(yīng)證，降低術(shù)后對比敏感度和增加眩光等，其有效性和風險仍有待更深入的研究和觀察。PPP亦指出，應(yīng)當根據(jù)患者的具體生活需要和脫鏡動機，在充分告知且患者能夠接受其風險(包括術(shù)后眩光、補矯甚至置換IOL)的情況下應(yīng)用多焦點IOL進行PRELEX。

4 百萬人口白內(nèi)障手術(shù)率的思考

百萬人口白內(nèi)障手術(shù)率(cataract surgery rate,CSR)是指每年每百萬人群中施行白內(nèi)障手術(shù)的例數(shù)，是比較不同國家和地區(qū)間白內(nèi)障盲人防治水平的常用指標。目前，歐美發(fā)達國家的CSR已經(jīng)超過9 000例/(百萬人群·年)。印度防治白內(nèi)障盲人的水平較高，CSR已經(jīng)超過6 000例/(百萬人群·年)。我國的CSR也逐步提高，已由2005年的440例/(百萬人群·年)提高到2017年的2 205例/(百萬人群·年)。

從我國整體CSR和發(fā)達國家的差距來看，我國白內(nèi)障的防盲、治盲工作仍需要大力開展。但需注意，我國CSR存在顯著的地域差異，因此，不同地區(qū)的白內(nèi)障防盲、治盲工作導(dǎo)向也不應(yīng)一概而論?？傮w來說，我國發(fā)達地區(qū)CSR高于落后地區(qū)，城市CSR高于鄉(xiāng)村。有數(shù)據(jù)[15]顯示，截至2012年,上海市城區(qū)CSR已達6 013例/(百萬人群·年)，已相當接近臺灣地區(qū)的6 520例/(百萬人群·年),而上海近郊區(qū)及遠郊區(qū)分別僅為460及584；應(yīng)當大力發(fā)展的是郊區(qū)的防盲、治盲工作，而不是過度挖掘已達到較理想狀態(tài)的城區(qū)白內(nèi)障手術(shù)現(xiàn)狀。還有一個有趣的現(xiàn)象，2016和2017年上海的CSR都穩(wěn)居全國(除臺灣地區(qū)外)第一，但是上海2017年[4 251例/(百萬人群·年)]比2016年[4 822例/(百萬人群·年)]的CSR反而下降了11.84%，也是CSR全國前10名省、市中唯一下降的地區(qū)。這在一定程度上提示手術(shù)“過飽和”的可能。

趙家良教授也曾指出單一CSR評估存在的不足：沒有考慮到白內(nèi)障的發(fā)生率，沒有涉及手術(shù)質(zhì)量，也沒有考慮到各國、各地區(qū)白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)證不一致以及過度醫(yī)療的問題[16]。手術(shù)指征過寬，通過過度醫(yī)療來不合理地提高CSR，也正是目前某些地區(qū)的現(xiàn)狀和令人擔憂的問題。

當然， CSR仍是目前應(yīng)用最廣泛的白內(nèi)障防治指標，被絕大多數(shù)眼科醫(yī)師、公共衛(wèi)生專家、流行病學(xué)專家理解和接受。在此基礎(chǔ)上我們呼吁，過分強調(diào)CSR也可能走進誤區(qū)。CSR應(yīng)立足不同地域，具體環(huán)境具體分析，綜合考慮區(qū)域的經(jīng)濟情況、白內(nèi)障發(fā)病率、手術(shù)質(zhì)量、手術(shù)收益等因素，才能對防盲、治盲工作發(fā)揮更準確的指導(dǎo)作用。

5 結(jié)語

綜上所述，白內(nèi)障手術(shù)方法的日益完善，為我們帶來了手術(shù)指征變遷的浪潮。這是一個必經(jīng)的階段，但在變遷過程中也伴隨著新的問題。我們應(yīng)繼續(xù)遵循手術(shù)指征的基本原則，全面認識白內(nèi)障手術(shù)的意義和防盲治盲的評價指標，不盲目增量，不矯枉過正，提供恰當?shù)尼t(yī)療服務(wù)，共同把握防盲、治盲事業(yè)的準確方向。