不穩(wěn)定肩胛骨骨折50例治療分析

把小榮

（溧陽市人民醫(yī)院骨科 江蘇 溧陽 213300）

肩胛骨前后均為肌肉包繞，骨折較少見約1%，肩胛骨骨折多為體部骨折，占肩胛骨骨折的49%，其次肩胛頸骨折[1]，頸部骨折多由肩部或胸廓受高能量外力沖擊所致，合并損傷的發(fā)生率為76%～100%，多數(shù)肩胛骨骨折可保守治療，能獲得滿意的效果，僅有少數(shù)不穩(wěn)定內(nèi)折需手術(shù)治療。本院從2010年8月—2017年8月，手術(shù)治療不穩(wěn)定肩胛骨骨折50例并得隨訪，都取得滿意效果，現(xiàn)如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組50例，男性41例，女9例，年齡17～60歲，平均39.6歲。損傷原因：交通事故40例，重物砸傷7例，高處墜落3例，單純骨折28例，合并胸腔臟器損傷及肋骨骨折8例，鎖骨骨折2例。臂叢神經(jīng)損傷1例，骨折分類：關(guān)節(jié)盂骨折15例，肩胛頸25例，其中12例有體部骨折。根據(jù)Hardegger肩分類，肩胛盂窩骨折8例，解剖頸骨折25例，外科頸骨折13例，粉碎性骨折4例，所有骨折均為不穩(wěn)定骨折。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)入路分為前、后兩種入路，前路適用喙突、盂緣前方骨折，后路適用于體部、頸部、肩胛崗、肩峰部及大多累及關(guān)節(jié)盂的骨折。本組30例均采用后方入路（Judet入路）[2]，患者取腑臥位，皮膚切口自肩峰背側(cè)尖端內(nèi)側(cè)1cm，沿肩胛岡和肩胛內(nèi)緣呈弧形至肩胛骨下角，自肩胛岡切斷三角肌后部，并向外牽開，顯露岡下肌和小圓肌，如僅需顯露肩胛體部及頸部外側(cè)，分離岡下肌與小圓肌間隙即可；如需顯露肩胛盂、頸部，則需將岡下起點(diǎn)處切斷，翻向內(nèi)側(cè)，翻開此肌應(yīng)注意保護(hù)由肩胛上切跡向后延伸的肩胛上神經(jīng)和血管，此肩胛頸部、肩胛岡及肩胛體均能清晰顯露，在剝離肩胛頸外緣時(shí)，應(yīng)注意勿損傷走行于四邊孔內(nèi)的腋神經(jīng)和旋肱后動(dòng)脈，20例腋緣切口：肩胛骨腋緣斜形切口，切開皮膚下組織及深筋膜，在崗下肌和小圓肌之間分離，可直接暴露腋緣骨折端。骨折暴露清楚后利用器械，手法進(jìn)行骨折復(fù)位，骨折復(fù)位滿意后行固定，固定材料：螺釘、重建鋼板、1/3管形鋼板。所有病例在預(yù)定的解剖位置上獲得比較滿意的復(fù)位，合并肩胛體骨折復(fù)位后有絲線、克氏針固定，合并鎖骨骨折予以改變體位重建鋼板內(nèi)固定。術(shù)后三角巾懸吊2周開始作臂擺動(dòng)功能鍛煉，3周逐漸增加主動(dòng)輔助鍛煉，6周～8周開始主動(dòng)鍛煉。

2.結(jié)果

本組50例均得到隨訪，時(shí)間為手術(shù)后6個(gè)月～5年，平均12個(gè)月，骨折愈合平均時(shí)間為12周。依Hardegger等功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，肩周無疼痛，外展肌力5級(jí)；良：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限，肩周有輕度疼痛，外展肌力4級(jí)；可：肩關(guān)切活動(dòng)中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3級(jí)；差：肩關(guān)切活動(dòng)嚴(yán)重受限，外肩缺失大于40度，肩周嚴(yán)重疼痛，外展肌力2級(jí)。本組優(yōu)45例，良3例，可2例，優(yōu)良率96%。

3.討論

3.1 肩胛骨折的解剖學(xué)特點(diǎn)

肩胛骨為形似三角形的薄扁骨，分兩面、三緣、三角、二突，前面稍凹與胸壁后上壁相適應(yīng)。由肩胛骨功能及其肌肉附著分布上看，肩胛骨外緣和肩峰附著的肌肉最多，故骨質(zhì)發(fā)育最堅(jiān)強(qiáng)，且該兩處有骨嵴長面堅(jiān)硬，對(duì)肩胛骨的活動(dòng)起最大的支撐作用，肩胛頸和肩胛岡基底線與肩胛內(nèi)外緣構(gòu)成一個(gè)穩(wěn)定的三角形結(jié)構(gòu)肩胛頸部位于關(guān)節(jié)盂的內(nèi)側(cè)面，與肩胛岡根部移地，具有維持關(guān)節(jié)盂正常位置和傳導(dǎo)應(yīng)力的作用。由于肩胛頸部最為狹窄且骨折薄弱，關(guān)節(jié)盂受到撞擊后多造成肩胛頸部骨折，當(dāng)肩胛骨骨折移位，關(guān)節(jié)盂正常角度和位置發(fā)生變化，會(huì)影響肩袖肌杠桿力臂和壓力形成，移位明顯的肩胛盂窩骨折，如不進(jìn)行良好的復(fù)位可早期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能。

3.2 肩胛骨骨折的診斷、分類和手術(shù)指征

X線是診斷肩胛骨骨折基礎(chǔ)手段，但X線很難對(duì)移位和骨關(guān)節(jié)情況尤其是盂與肱關(guān)節(jié)進(jìn)行全面直觀的診斷。近年來，螺旋CT特別三維重建技術(shù)發(fā)展，在肩胛骨骨折的診斷方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢[3]。

近年來，多數(shù)學(xué)者報(bào)道對(duì)有移位肩胛骨骨折進(jìn)行手術(shù)治療。

骨折分型是選擇治療方案的基礎(chǔ)，Hardegger根據(jù)骨折部位分為：（1）體部骨折；（2）盂緣骨折；（3）盂窩骨折；（4）解剖頸骨折；（5）外科頸骨折；（6）肩峰骨折；（7）肩胛岡骨折；（8）喙突骨折。合并有同側(cè)鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位喙鎖韌帶損傷，稱為浮肩損傷或肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體。

綜合文獻(xiàn)報(bào)道及我們的體會(huì)認(rèn)為手術(shù)特征包括：（1）解剖頸骨骨折，在橫斷面上或冠狀面上成角畸形大于40度，骨折移位大于10mm外科頸骨折；（2）肩胛盂邊緣骨折大于10mm，骨折塊累及盂窩衣1/4或后1/3，肩胛盂骨折關(guān)節(jié)面大于2mm的臺(tái)階；（3）浮肩操作或伴有重要的血管神經(jīng)損傷；（4）體部骨折，骨折塊移位進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，可影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)；（5）肩峰骨折移位大于5～8mm，影響肩袖功能喙突骨折，常含喙肩韌帶和喙鎖韌帶損傷，出現(xiàn)肩鎖骨關(guān)節(jié)脫位，需手術(shù)治療；（6）當(dāng)其畸形愈合引起局部癥狀時(shí)，可考慮手術(shù)切除骨突。

手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在考慮患者全身情況下進(jìn)行限期手術(shù)，一般不要超過二周，最長不要超過三周。

3.3 不穩(wěn)定肩胛骨骨折內(nèi)固定物的選擇及注意點(diǎn)

肩胛骨大部分骨質(zhì)均較薄弱，郝毅等通過對(duì)30例成人肩胛骨的CT掃描觀測，證實(shí)在肩胛岡基底部和肩胛外緣的骨質(zhì)厚度能接受鋼板螺釘內(nèi)固定，一般肩胛頸部選用重建鋼板、1/3管形鋼板，對(duì)于肩胛體或肩胛岡粉碎塊可用克氏針或拉力螺釘、絲線、肩盂骨折可用接力螺釘，為了恢復(fù)肩胛頸和肩胛連線與肩胛骨內(nèi)外側(cè)緣構(gòu)成三角關(guān)系并增強(qiáng)骨折固定的牢固程度，骨折復(fù)位，也可用兩鋼板同時(shí)從兩個(gè)方向固定。

對(duì)不穩(wěn)定肩胛骨骨折的治療應(yīng)以下幾點(diǎn)：（1）首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史和全面體檢，了解有無其它合并傷，以搶救生命為重；（2）肩胛骨骨折具有復(fù)雜解剖關(guān)系，肩胛骨外側(cè)緣肩胛岡、肩胛頸有足夠的骨量支撐內(nèi)固定，內(nèi)固定物一旦偏離周緣，螺釘板難有堅(jiān)強(qiáng)的固定，而肩胛骨邊緣復(fù)位固定后，肩胛骨外形可自行恢復(fù)；（3）術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像學(xué)資料判斷骨折的穩(wěn)定性及有無手術(shù)指征；（4）手術(shù)前，因肩胛骨周圍血運(yùn)豐富，骨折愈合較快，尤其合并顱腦損傷者，骨痂生長更快，因此一般2周內(nèi)手術(shù)，再遲不能超過3周；（5）應(yīng)根據(jù)骨折部位和形態(tài)不同，選擇合理手術(shù)入路和內(nèi)固定物；（6）術(shù)中應(yīng)注意復(fù)位技巧，塑形預(yù)定鋼板應(yīng)根據(jù)解剖形態(tài)，同時(shí)用C臂機(jī)以防螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，術(shù)中盡量用電刀暴露和止血以減少出血和獲得清晰手術(shù)視野，鉆孔、測深、絲攻等固定操作應(yīng)用保護(hù)器，以免損傷胸膜造成氣胸；（7）術(shù)中應(yīng)注意避免損傷從肩胛大切跡通過肩胛上動(dòng)脈和肩胛上神經(jīng)；（8）在堅(jiān)強(qiáng)有效的內(nèi)固定基礎(chǔ)上進(jìn)行早期功能的恢復(fù)。