鼻內(nèi)鏡患者術后并發(fā)癥防治的護理體會

楊文艷 方雪成（通訊作者） 張焱 王燕霞

（復旦大學附屬華東醫(yī)院 上海 200040）

鼻內(nèi)鏡手術是近年來廣泛開展的手術方法，它利用高分辨、可變換視角的Hopkins內(nèi)鏡開展鼻竇手術，使鼻腔、鼻竇，尤其是深部的手術能在清晰的直視視野下進行，使手術變得更加精細。鼻內(nèi)鏡手術適應范圍廣泛，它具有麻醉時間短，出血量少，手術徹底，操作精細，創(chuàng)傷小，手術并發(fā)癥低，病人術中及術后痛苦小等特點。與傳統(tǒng)的根治性或全部刮除鼻竇內(nèi)黏膜的破壞性手術相比，鼻內(nèi)鏡手術改變了傳統(tǒng)的手術途徑，實現(xiàn)微創(chuàng)治療。在清除病變的基礎上，盡可能地保留鼻腔及鼻竇的正常黏膜和結構，減少術中創(chuàng)傷，促使術后黏膜的形態(tài)和生理功能恢復。本文對我科鼻內(nèi)鏡術后的常見并發(fā)癥防治的護理體會分享如下。

1.出血

1.1 相關因素[1,2]

（1）手術時局部止血不徹底或填塞不當；（2）鼻腔填塞物松動；（3）患者自身因素，如高血壓、情緒緊張、飲食習慣、服用抗凝藥物等。

1.2 護理對策

手術后的24h小時是出血高發(fā)期，需要護理人員術后24h小時經(jīng)常巡視。同時,護理人員還應叮囑患者將流入咽腔中的分泌物吐出,切莫吞咽,以免遮蓋出血。具體護理措施如下：（1）全麻患者清醒后半坐臥位，有利于傷口分泌物的引流；（2）24h內(nèi)局部冷敷，密切觀察病情變化，給予生命體征、血氧飽和度監(jiān)測；（3）加強巡視，注意觀察出血情況，前鼻孔滲出血水樣分泌物屬正常現(xiàn)象，術前護理人員主動耐心告知患者及患者家屬，做好解釋工作，并做好相應健康教育及心理護理，避免患者焦慮緊張；如發(fā)現(xiàn)鼻孔、口腔中持續(xù)滲出新鮮血液或口中反復吐出新鮮血塊，應及時通知醫(yī)生檢查鼻咽部，進行止血處理；（4）對存在高血壓的患者密切觀察血壓變化，術后根據(jù)醫(yī)囑用藥，必要時請心內(nèi)科會診后進行治療；（5）術前充分了解患者的日常飲食習慣，囑其進溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)，禁止食用辛辣刺激和硬性的食物，避免牽拉，引起疼痛，造成術后出血；（6）指導患者保持大便通暢，防止發(fā)生便秘，否則容易導致鼻腔內(nèi)的傷口出血；（7）保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，避免讓患者接觸絮狀物，避免咳嗽、打噴嚏，防止鼻腔內(nèi)填塞物脫出；（8）術后7～10d指導患者不擤鼻涕，避免引起傷口出血。

2.眼部并發(fā)癥

2.1 眶內(nèi)蜂窩織炎

2.1.1 相關因素 眶內(nèi)蜂窩織炎[3]為眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折導致鼻腔的細菌進入眶內(nèi)， 眶內(nèi)發(fā)生急性細菌感染不僅會影響視力，而且可引起顱內(nèi)并發(fā)癥或者敗血癥而危及生命。

2.1.2 護理措施 眶內(nèi)蜂窩織炎為局部急性炎癥，一旦發(fā)生不但會直接影響到患者的視力，嚴重的話還會導致其他一些并發(fā)癥出現(xiàn)。（1）保持病房內(nèi)空氣新鮮清潔，限制家屬陪護和探視人數(shù)，將患者與手術患者隔離，避免發(fā)生交叉感染。（2）患者由于炎癥出現(xiàn)體溫升高，應密切監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸等生命體征變化，如若患者長時間高熱不退，應警惕敗血癥出現(xiàn)的可能，及時提醒醫(yī)生進行觀察檢測；（3）護理人員做好眼部局部護理，戴上無菌手套后使用眼藥水沖洗患者眼結膜囊，不間斷每小時沖洗1次，局部可使用硫酸鎂熱敷，（4）監(jiān)測患者眼壓，警惕眶內(nèi)高壓壓迫視神經(jīng)，必要時使用降壓脫水處理。（5）當醫(yī)生將膿腫切開引流術后，應注意保持引流口通暢，動作盡量輕柔，觀察并記錄引流量的變化。期間應嚴格無菌操作，防止再次發(fā)生感染。（6）患者因出現(xiàn)局部炎癥，患側(cè)面部紅腫熱痛，身心痛苦，可能會產(chǎn)生焦慮、恐懼、失望等心理，護理人員應用體貼的語言關懷患者情緒變化，詳細地解釋患者當前的病情狀況，積極消除患者的焦慮心理，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2.2 眼部并發(fā)癥

2.2.1 鼻內(nèi)窺鏡手術引起眼部并發(fā)癥[1]一般在術中或術后6h內(nèi)出現(xiàn)，嚴重并發(fā)癥包括視力下降、模糊等，同時還會伴有充血、水腫等情況。

2.2.2 護理措施 （1）術前做好視力檢查。特別是對存在眼部疾患或存在高血糖的患者要進行視力和眼底檢查，必要時可進行眼科會診；（2）術后應注意患者眼周有無腫脹、淤血等異常等情況，如發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，并協(xié)助進行以下處理：①遵醫(yī)囑對腦脊液漏出較多的患者適當降低顱內(nèi)壓，快速靜脈滴注20%甘露醇250ml；②遵醫(yī)囑行及時抗生素、糖皮質(zhì)激素藥的應用；③可教會患者做眼部按摩，降低眼眶壓力，禁忌既往有眼部手術史者進行眼部按摩，如果一切方式進行后患者眶內(nèi)壓仍不下降，或癥狀突然加重，應在內(nèi)窺鏡下即刻做眼眶減壓術。

3.顱內(nèi)并發(fā)癥

3.1 腦脊液漏

腦脊液鼻漏[1]是鼻內(nèi)窺鏡手術術后嚴重的顱內(nèi)并發(fā)癥之一，因顱底骨折而引起的，絕大多數(shù)可以通過非手術治療而愈，但術中無法發(fā)現(xiàn)，一般直到抽出鼻腔填塞物后才被發(fā)現(xiàn)。

3.2 護理措施

（1）護理重點是早期發(fā)現(xiàn)、預防感染、促進漏口及早閉合。護理人員觀察鼻腔分泌物的性質(zhì)，若發(fā)現(xiàn)鼻腔不斷有清水樣透亮液體流出，且在患者低頭時加重，提示出現(xiàn)腦脊液鼻漏；（2）囑患者取頭高臥位，將床頭抬高或半坐臥位，以促進漏口愈合；翻身時避免頭部突然大幅度轉(zhuǎn)動，避免大力拍背咳痰，嚴禁鼻腔滴藥[1]；（3）密切監(jiān)測生命體征，預防患者出現(xiàn)感染發(fā)熱、同時觀察患者有無出現(xiàn)嗜睡，有無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如劇烈頭痛、噴射狀嘔吐等；（4）腦脊液鼻漏患者由于病情反復、活動受限，極易出現(xiàn)焦慮、煩躁，因此多關心患者，做好健康教育，取得患者積極配合。

4.鼻腔粘連

4.1 相關因素

鼻腔粘連[1]為鼻內(nèi)鏡術后最常見的并發(fā)癥，也是影響手術療效的最常見理由，而鼻腔粘連大多是由于術中損傷鼻中隔粘膜所導致。

4.2 護理措施

采用科學的方式進行預防護理。（1）做到術后及時換藥：規(guī)范換藥，動作輕柔，采用柔軟細膩的填塞物，期間避免給黏膜施加壓力，造成黏膜出血及擦傷。（2）指導患者遵醫(yī)囑堅持換藥，術后存在出血的，應等待出血完全制止后，再辦理出院手續(xù)，術后及時隨訪。

鼻內(nèi)窺鏡技術應用廣泛，手術創(chuàng)傷小，目前臨床已廣泛應用。但因手術部位周圍毗鄰重要器官，術后并發(fā)癥的防治成為臨床護理工作的重點，護理人員術后要善于對各種并發(fā)癥的發(fā)生進行預見性的觀察及針對性的護理，分析并與醫(yī)生進行相互告知和交流能夠最大限度減少或控制并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進患者術后順利康復，縮短住院時間。