感染性心內(nèi)膜炎的臨床變遷

楊帆 于風(fēng)旭 鄧明彬 李新 劉洪端

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管外科 四川 瀘州 646000）

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是一種危急重癥，死亡率較高。雖然近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步和提高，但由于各種因素導(dǎo)致IE發(fā)病率和死亡率不降反升[1]。因此盡早診治IE是臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。

1.IE的發(fā)病機(jī)制

（1）菌血癥；（2）心臟損傷或大血管內(nèi)膜損傷；（3）病原微生物感染。既往臨床學(xué)者認(rèn)為風(fēng)濕性心臟病人群是IE的高發(fā)群體，但近年來(lái)風(fēng)濕性心臟病患者群體IE的發(fā)生率明顯降低，心臟瓣膜置換、院內(nèi)感染導(dǎo)致IE的發(fā)病率明顯升高。這是由于老年人經(jīng)血管進(jìn)行各種介入性檢查、內(nèi)窺鏡檢查以及長(zhǎng)期透析等可引起醫(yī)源性菌血癥發(fā)生率增加，從而增加IE的發(fā)病率[2]。

2.IE的致病菌

既往臨床研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)IE感染的患者均為草綠色鏈球菌為主要致病菌。但隨著靜脈藥癮者IE發(fā)病率的不斷升高，目前臨床上IE患者以金黃色葡萄球菌感染為主。在既往研究中發(fā)現(xiàn)[3]，20世紀(jì)80年代初期，IE患者中金黃色葡萄球菌從10%逐漸上升至30%，草綠色鏈球菌感染率則一直在20%。有學(xué)者研究認(rèn)為醫(yī)源性IE感染的增加間接引起口腔鏈球菌感染比例下降，從而使金黃色葡萄球菌感染率升高。但我國(guó)部分地區(qū)仍然以草綠色鏈球菌為IE主要致病菌，這可能是由于：（1）地域差異較大，醫(yī)療水平和醫(yī)療資源及醫(yī)院病原暴露因素差別較大；（2）診斷技術(shù)水平不同，病原體檢出率差異較大。

3.IE的臨床表現(xiàn)

雖然IE患者臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、食欲減退、血沉加快等，但近年來(lái)IE患者還表現(xiàn)出皮膚瘀點(diǎn)、脾腫大、Janeways節(jié)等。近年來(lái)隨著金黃色葡萄球菌致病IE病例的增多，部分IE患者并不會(huì)表現(xiàn)出典型的IE癥狀，增加了臨床診斷的難度。IE患者并發(fā)癥較多，約75%的IE患者患有至少一種并發(fā)癥，心力衰竭是IE患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其次為腦栓塞，外周血管栓塞中醫(yī)肺栓塞較為多見(jiàn)[4]。

4.IE的超聲診斷

超聲心動(dòng)圖在臨床上對(duì)IE的診斷起到重要輔助作用。經(jīng)胸心臟超聲心動(dòng)圖（TTE）和經(jīng)食管心臟超聲心動(dòng)圖（TEE）在診斷IE上已經(jīng)取得無(wú)可取代的重要價(jià)值。超聲是臨床疑似IE患者最常見(jiàn)的檢查手段，相對(duì)于TTE檢查來(lái)說(shuō)，TEE檢查IE患者靈敏度、特異度更高。在一項(xiàng)研究中提到，TTE、TEE對(duì)瓣環(huán)周?chē)撃[檢測(cè)的敏感度分別為40%、90%。因此若懷疑患者為心內(nèi)膜炎，但TTE診斷是陰性時(shí)，應(yīng)再行TEE檢查。但由于TTE相對(duì)于TEE來(lái)說(shuō)具有價(jià)格低廉、非侵入性等優(yōu)點(diǎn)，在診斷中等可疑IE上，TTE和TEE的診斷一致性較高，因此TTE常被用于檢查IE患者的首選檢查方式。

5.IE的治療

抗生素是臨床最常見(jiàn)IE的治療方法，也是最理想的治療方法，但如何針對(duì)性使用抗生素臨床上并不統(tǒng)一，主要根據(jù)個(gè)體情況不同制定治療方案。（1）早期血培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果針對(duì)性使用抗生素；（2）選擇靜脈或肌肉注射給藥；（3）早期聯(lián)合用藥控制感染；（4）長(zhǎng)期充足療程防止復(fù)發(fā)；（5）控制感染并手術(shù)治療。另外對(duì)于IE患者需要嚴(yán)禁使用抗凝治療，尤其是合并腦部并發(fā)癥和霉菌性動(dòng)脈瘤的患者。早期手術(shù)治療IE患者是臨床推薦的主要治療手段，被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，只要適合手術(shù)適應(yīng)癥的患者應(yīng)立即早期進(jìn)行手術(shù)治療。院內(nèi)感染的IE患者多為革蘭陽(yáng)性球菌感染，多為耐甲氧西林葡萄球菌，手術(shù)死亡率較高[5]。因此對(duì)于該類(lèi)病人進(jìn)行治療時(shí)需要慎重選擇。

6.IE預(yù)后的影響因素

急性腎衰竭、瓣環(huán)周?chē)撃[均會(huì)導(dǎo)致IE患者死亡，也是IE患者最常見(jiàn)的死亡原因之一。導(dǎo)致IE患者死亡的其他因素還包括年齡超過(guò)65歲、外周血管栓塞、金黃色葡萄球菌、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥以及合并心力衰竭。因此對(duì)于IE患者，一旦出現(xiàn)上述狀況，則需要更加積極慎重的進(jìn)行治療。有研究顯示，IE患者的C-反應(yīng)蛋白（CRP）正常，則預(yù)示著IE患者處于病情好轉(zhuǎn)中，治療較為有效。CRP水平升高則預(yù)示著病情較嚴(yán)重，部分患者甚至死亡。但CRP持續(xù)升高的時(shí)間并不會(huì)影響病情的預(yù)后。白細(xì)胞計(jì)數(shù)雖然能反應(yīng)患者病情的嚴(yán)重程度，但與CRP的一致性較差。還有研究發(fā)現(xiàn)，IE患者住院時(shí)CRP超過(guò)100mg/L，則預(yù)示患者住院期間及一年內(nèi)死亡率明顯較高，血肌酐超過(guò)100umol/L也是死亡率升高的標(biāo)志[6]。

7.IE的預(yù)防

牙科操作是誘導(dǎo)IE的主要因素，但并無(wú)研究證明口腔衛(wèi)生保健可預(yù)防IE的發(fā)病。目前臨床上對(duì)于IE預(yù)防主要推薦有IE高風(fēng)險(xiǎn)的心臟病患者，但對(duì)于IE的預(yù)防較為困難，提高對(duì)IE的認(rèn)識(shí)，減少誤診誤治是關(guān)鍵。