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    社區(qū)老年住院患者跌倒預(yù)防的研究現(xiàn)狀

    2018-10-19 05:55:20蔡成英王文超通訊作者
    醫(yī)藥前沿 2018年29期
    關(guān)鍵詞:住院發(fā)生率評估

    蔡成英 王文超(通訊作者)

    (1上海市徐匯區(qū)田林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200233)

    (2復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 上海 201102)

    跌倒是指由于各種原因?qū)е碌纳眢w非故意、非自主的體位改變,從而倒在地上或更低的 位置,所造成的意外[1]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示,65歲以上的老年住院患者,跌倒的發(fā)生率占30%,80歲以上占50%以上,而且跌倒是醫(yī)院最常見的不良事件,占據(jù)總的不良事件的38%[2.3]。2013年全國死亡因素監(jiān)測結(jié)果顯示,在我國65歲以上的老年患者,跌倒死亡率達(dá)到44.30/10萬,占居傷害死亡的首要因素[4]。相關(guān)研究顯示,住院老年患者跌倒發(fā)生機(jī)率是社區(qū)普通人群的3倍,是一個高風(fēng)險人群。老年患者住院期間一旦發(fā)生跌倒傷害,將嚴(yán)重影響到生活質(zhì)量,不僅阻礙自身疾病的恢復(fù),嚴(yán)重者給生命安全也造成了威脅[5]。所以,預(yù)防跌倒工作已經(jīng)是臨床護(hù)理質(zhì)量管理的重要組成部分,也是評價醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)[6]。

    1.老年患者跌倒的常見相關(guān)因素

    1.1 生理相關(guān)因素

    由于老年人各項(xiàng)系統(tǒng)的退化因素,造成適應(yīng)能力、行動能力及自理能力的下降,從而增加了跌倒的機(jī)會[7]。

    1.2 心理相關(guān)因素

    有的老年患者因曾經(jīng)有過跌倒現(xiàn)象發(fā)生,害怕跌倒的心理因素強(qiáng),導(dǎo)致不敢多活動,甚至不活動,這就造成運(yùn)動能力減退,跌倒風(fēng)險自然會升高[8]。相反,也有些患者存在不服老的心理,自主意識強(qiáng),凡事都要親力親為,不愿麻煩別人,也是會增加跌倒的風(fēng)險度[7]。

    1.3 環(huán)境相關(guān)因素

    陳小妹等[9]研究顯示,老年患者跌倒有51%與環(huán)境有關(guān)。比如,病房物品擺放雜亂、病區(qū)走道障礙物多、地面潮濕、衛(wèi)生間和盥洗室無警示標(biāo)語、夜間地?zé)暨^暗等。

    附表

    1.4 疾病相關(guān)因素

    老年住院患者幾乎都存在一種或多種老年基礎(chǔ)疾病,如高血壓、糖尿病、心臟病、關(guān)節(jié)炎等等。有文獻(xiàn)資料顯示,老年體位性低血壓可致患者一過性頭暈、目眩,易引起跌倒發(fā)生;糖尿病患者血糖過低時,一旦有低血糖反應(yīng)發(fā)生,跌倒的發(fā)生率高達(dá)86.49%[10,11]。

    1.5 藥物相關(guān)因素

    由于老年人的生理原因,對藥物耐受性要比年輕人差很多,很容易對藥物產(chǎn)生不良反應(yīng),而且老年患者服藥很少單一,根據(jù)徐巍等[12]研究表明,服藥種類越多,引起跌倒的發(fā)生率越高。

    2.社區(qū)老年住院患者跌倒的相關(guān)因素

    除以上常見的跌倒相關(guān)因素外,社區(qū)醫(yī)院老年患者跌倒的相關(guān)因素還應(yīng)考慮以下幾點(diǎn):

    2.1 跌倒與社區(qū)醫(yī)院的級別有關(guān)

    根據(jù)蔣永紅等[13]研究發(fā)現(xiàn),一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)跌倒的發(fā)生率高于二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這與一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備有限,跌倒預(yù)防工作開展的少,管理者的重視度及具體措施的落實(shí)程度低有關(guān)。

    2.2 跌倒與社區(qū)醫(yī)院工作人員配備有關(guān)

    根據(jù)Chang等[14]研究,臨床護(hù)理人員的配置與跌倒發(fā)生率有很大關(guān)系。社區(qū)醫(yī)院由于人員配置少,當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員以大量的治療工作為主,所以導(dǎo)致很多安全措施無法落實(shí)到位。

    2.3 跌倒與參與預(yù)防的團(tuán)隊(duì)有關(guān)

    在我國對患者跌倒的預(yù)防工作主要還是以護(hù)士為主力,醫(yī)生參與的也不多,據(jù)相關(guān)資料顯示,醫(yī)生、護(hù)士、陪護(hù)、保潔、后勤及家屬共同參與能夠有效減少跌倒的發(fā)生率[13]。

    3.預(yù)防社區(qū)老年住院患者跌倒的干預(yù)方式:

    3.1 跌倒預(yù)評估方法的應(yīng)用

    根據(jù)管璐艷[15]對跌倒預(yù)評估方法的應(yīng)用效果研究,得出該方法對社區(qū)老年住院患者防跌倒工作有明顯的積極作用,能夠提高護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量。具體方法:

    3.1.1 采用預(yù)評估表對新入院患者進(jìn)行評估

    目前,國內(nèi)每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評估表各有差異,但是最終目的是為了區(qū)分患者跌倒風(fēng)險的程度,從而根據(jù)不同風(fēng)險級別給予不同措施。

    柯小瑜、范柏林等[16]研究的改良型跌倒危險評估表可作為參考,改良型預(yù)評表的內(nèi)容是根據(jù)患者的年齡、跌倒史、平衡能力、精神狀態(tài)、營養(yǎng)及睡眠、視力、表達(dá)能力、慢性病、尿頻/尿失禁、藥物治療來綜合評估。評估規(guī)則可按附表。

    3.1.2 針對不同風(fēng)險患者的干預(yù)措施

    3.1.2.1 低風(fēng)險患者的干預(yù)措施

    保證病區(qū)環(huán)境安全;病房床欄和呼叫設(shè)備要完好;護(hù)士需加強(qiáng)巡視病房;對患者和家屬進(jìn)行有效宣教和指導(dǎo);建立不良事件預(yù)報(bào)方案。

    3.1.2.2 中高風(fēng)險患者的措施

    在低風(fēng)險防范措施的基礎(chǔ)上還應(yīng)做到,警示標(biāo)語的提醒,高風(fēng)險患者床頭要掛“預(yù)防跌倒”的標(biāo)志[17],不僅能夠提高患者及陪護(hù)人員的防范意識,同時也能給醫(yī)療工作人員在做治療和護(hù)理時有所提醒;合理使用約束工具并加強(qiáng)看護(hù),對有躁動行為的高風(fēng)險患者應(yīng)有24小時陪護(hù),合理使用約束帶;加強(qiáng)交接班工作,特殊人群重點(diǎn)交班,要做到每位當(dāng)班人員心中有數(shù);針對高風(fēng)險患者要做到每周評估,并有跟蹤記錄。

    3.2 根因分析法(RCA)的應(yīng)用

    根據(jù)伍曉瑩、章秋燕等[18]對RCA的方法應(yīng)用的研究,通過對老年住院患者跌倒的個案調(diào)查分析,確定了根本原因,制定了改進(jìn)措施并加以落實(shí),前后比較結(jié)果顯示,得出RCA方法對住院老年患者跌倒預(yù)防工作有一定的導(dǎo)向作用。黃麗華,李麗娟等[19]通過對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn),同樣成立RCA,對相關(guān)資料進(jìn)行收集,找出直接原因,確認(rèn)根本原因,對跌倒干預(yù)措施進(jìn)行制定和執(zhí)行,最后得出的結(jié)果仍然是肯定的。根因分析法(RCA)的具體方法:

    3.2.1 建立RCA小組

    小組成員主要包括(護(hù)理部主任、科護(hù)士長、科室骨干護(hù)士),小組成員在跌倒發(fā)生后一周內(nèi)用5W1H(who/when/what/where/why/how)的方法對相關(guān)人員進(jìn)行深入訪談,了解發(fā)生跌倒的經(jīng)過,及患者在跌倒前后的狀態(tài),并對病房設(shè)施,跌倒時間和地點(diǎn)和工作流程進(jìn)行了解,可采用“魚骨圖”、“原因樹”等工具找出直接因素。

    3.2.2 確立根本原因

    根本原因的確立方法可采用盛文佳等[20]文獻(xiàn)中提到的3個問題:如果這個原因不存在,問題是否會發(fā)生?一旦糾正或者排除這個原因,那么相同的事件還會發(fā)生嗎?針對原因給予糾正,是否還會發(fā)生相似事件?答案如果是肯定的,那么是直接原因,如果是否定的答案,那么就是根本原因。

    3.2.3 護(hù)理干預(yù)措施的制定和實(shí)行

    直接原因和根本原因一旦確立后并可制定操作可行的措施并加強(qiáng)落實(shí),制定措施的原則[19]:要具有可行性;以實(shí)事求是為依據(jù);動員患者及陪護(hù)人員共同參與;根據(jù)優(yōu)先秩序列出所有的建議。

    3.3 PISETI跌倒管理模型的應(yīng)用

    PISETI包括[21]:患者(P)、信息(I)、標(biāo)示(S)、環(huán)境(E)、團(tuán)隊(duì)(T)、家屬(I)6各方面。根據(jù)李薇[22]等用PISETI跌倒管理模型對老年患者跌倒預(yù)防的研究,通過給予跌倒知識的培訓(xùn)、入院時的評估、信息的交流、有關(guān)警示標(biāo)語的使用、參與團(tuán)隊(duì)的合作、患者及家屬的宣教工作方面的干預(yù),促使跌倒的發(fā)生率有了明顯的降低。具體方法:

    3.3.1 評估患者,入院評估患者已經(jīng)被公認(rèn)為預(yù)防住院患者跌倒風(fēng)險發(fā)生的有效的和必要的對策[23]。根據(jù)入院評估風(fēng)險的結(jié)果,給予相應(yīng)的預(yù)防措施。

    3.3.2 信息交流,醫(yī)護(hù)相互交流高危人群的干預(yù)措施;給患者做好跌倒預(yù)防知識的宣教工作和用藥宣教。

    3.3.3 警示標(biāo)志的應(yīng)用,病區(qū)一欄表、病歷、床頭要有“預(yù)防跌倒”的標(biāo)志,衛(wèi)生間、盥洗室應(yīng)有“小心地滑”的標(biāo)語,時刻提醒患者及陪護(hù)人員的安全意識。

    3.3.4 保持環(huán)境安全,每日檢查病區(qū)環(huán)境,要保持病房及走廊地面干燥、物品擺放整齊、床腳和護(hù)欄牢固、衛(wèi)生間及過道扶手完好等。

    3.3.5 團(tuán)隊(duì)合作,值班人員要加強(qiáng)巡視工作,護(hù)士長參與重點(diǎn)查房,每周對高風(fēng)險患者要有跟蹤監(jiān)控,檢查措施落實(shí)是否到位,護(hù)理部實(shí)現(xiàn)監(jiān)控和改進(jìn)措施。

    3.3.6 做好家屬和陪護(hù)的宣教工作,讓家屬和陪護(hù)人員知曉預(yù)防跌倒的知識和注意事項(xiàng),鼓勵參與到預(yù)防工作中來,能夠有效幫助預(yù)防跌倒工作。

    3.4 綜合干預(yù)方法的應(yīng)用

    通過李婉妮、徐盈等[24]用綜合干預(yù)方法預(yù)防有跌倒風(fēng)險的老年患者的效果顯示,該方法能夠提高老年住院患者的防跌倒知識,降低跌倒發(fā)生率。綜合干預(yù)方法是指:入院給予常規(guī)評估和入院宣教,加強(qiáng)患者和陪護(hù)人員的防范意識;針對老年患者的特點(diǎn)、跌倒所造成的嚴(yán)重危害及跌倒的評估、防護(hù)措施和處理方法等給患者家屬、陪護(hù)和工作人員做相應(yīng)的培訓(xùn);在需要的場所安裝扶手,例如:走廊、廁所等,危險位置要有“警示標(biāo)志”;改善患者易引起跌倒的疾病癥狀,如尿頻、便秘、頭暈等,并提高患者的服藥依從性;加強(qiáng)運(yùn)動鍛煉,起床按照“慢三部曲”順序,即平臥30m,靜坐30m,站立30m;患者、陪護(hù)、工作人員全體參與防跌倒工作中;全程給予干預(yù);

    4.總結(jié)

    綜上所述可見,雖然跌倒是有多種因素作用引起的,但是通過采取相應(yīng)的措施還是可以預(yù)防控制的。近幾年國內(nèi)還有很多針對老年患者跌倒預(yù)防的方式方法,如:層級管理中設(shè)立高級別責(zé)任護(hù)士、臨床護(hù)理路徑、阿氏跌倒風(fēng)險評估法、品管圈方法等等,對老年患者跌倒的預(yù)防都有明顯的成效。

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