重建下肢力線在治療合并膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松的老年股骨遠(yuǎn)端骨折中的作用

嚴(yán)肅

廣元市利州區(qū)中醫(yī)院外科，四川廣元628003

中老年人好發(fā)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）與并骨質(zhì)疏松是臨床常見(jiàn)的一種年齡相關(guān)性退變性疾病，該病對(duì)患者的日常行為活動(dòng)影響較大，正常的平地行走過(guò)程中患者身體平衡稍有失調(diào)都有可能因輕微外力或下肢突然扭轉(zhuǎn)而發(fā)生股骨遠(yuǎn)端骨折[1]。筆者選取該院2015年5月—2017年5月收治的72例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折的老年患者為研究對(duì)象，探討重建下肢力線對(duì)KOA合并OP老年股骨遠(yuǎn)端骨折治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在該院采用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）進(jìn)行治療的72例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折的老年患者基本臨床資料收集齊全。依據(jù)LISS治療中有無(wú)進(jìn)行下肢力線重建進(jìn)行分組，觀察組納入36例進(jìn)行下肢力線重建的患者，其中男性11例，女性25例；年齡區(qū)間60～78歲，平均年齡（64.7±2.8）歲；7例AO分型為A1型，9例A2型，11例A3型，5例C1型，4例C2型。對(duì)照組納入36例未進(jìn)行下肢力線重建的患者，本組患者性別構(gòu)成情況為13例男性，23例女性；年齡分布范圍在62～81歲，平均年齡（65.7±3.2）歲；9例AO分型為A1型，12例A2型，8例A3型，4例C1型，3例C2型。兩組患者基本臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均使用LISS進(jìn)行治療，觀察組治療時(shí)進(jìn)行下肢力線重建，對(duì)照組除不進(jìn)行下肢力線重建外手術(shù)麻醉方式、入路方式、內(nèi)固定方法均與觀察組相同，具體操作步驟如下。治療時(shí)體位以仰臥位為主，手術(shù)麻醉方式采用硬膜外麻或全麻，按照常規(guī)方法消毒術(shù)區(qū)，鋪無(wú)菌巾。選擇自股骨遠(yuǎn)端外側(cè)或髕旁外側(cè)入路，為充分顯露踝上部分與踝外側(cè)，術(shù)中將皮膚、皮下組織、髂脛束、股外側(cè)肌依次切開(kāi)。朝內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)或推擠髕骨以顯露股骨踝間窩處理踝間骨折，待骨折解剖復(fù)位滿意后在股骨踝偏前和偏后方置入克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。若KOA者存在內(nèi)側(cè)間隙變窄，臨床治療需先進(jìn)行膝關(guān)節(jié)力學(xué)失衡情況分析明確導(dǎo)致力學(xué)改變的具體病變，術(shù)中對(duì)股內(nèi)側(cè)肌、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、半膜肌、半腱肌肌腱進(jìn)行手法松解處理[2]。對(duì)股骨踝上骨折進(jìn)行牽引復(fù)位，維持適當(dāng)股骨長(zhǎng)度的同時(shí)對(duì)肢體的負(fù)重力線作以調(diào)整，為減輕內(nèi)側(cè)膝間室壓力引起的疼痛，以中立位作為膝關(guān)節(jié)牽引復(fù)位的理想位置。結(jié)合骨折長(zhǎng)度選擇合適的LISS鋼板，在不剝離骨膜條件下自股外側(cè)肌下將5、9、13孔LISS鋼板插入骨膜外隧道。C臂機(jī)直視下明確骨折與LISS鋼板所在位置滿意后，輔助應(yīng)用導(dǎo)向器自骨折近側(cè)與股骨踝部將4～5枚鎖定螺釘經(jīng)皮擰入進(jìn)行固定。通過(guò)內(nèi)側(cè)做小切口植骨填充缺損區(qū)的方法恢復(fù)股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支持，充分活動(dòng)膝關(guān)節(jié)以明確固定可靠與關(guān)節(jié)穩(wěn)定與否。最后對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，按常規(guī)方法留置負(fù)壓引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)；（±s）表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為86.1%，對(duì)照組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為69.4%，觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（χ2=7.103,P＜0.05)，數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能情況比較結(jié)果[n(%)]

3 討論

在醫(yī)療科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展與保健系統(tǒng)不斷完善的條件下人類(lèi)平均壽命延長(zhǎng)，老年群體不斷壯大，臨床KOA及OP發(fā)病率日益升高，由KOA及OP所致的股骨遠(yuǎn)端骨折患者也隨之增多。利用多枚固定角度的帶鎖螺釘橋接固定股骨遠(yuǎn)端骨折的LISS系統(tǒng)是一種內(nèi)固定支架，該固定系統(tǒng)對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折所起到的應(yīng)力支持作用是通過(guò)骨骼經(jīng)螺釘部傳遞至內(nèi)固定系統(tǒng)而實(shí)現(xiàn)的，作用于骨骼上的穩(wěn)定固定不需要依靠壓力與摩擦力傳遞，通過(guò)增加疏松性骨質(zhì)的穩(wěn)定性而實(shí)現(xiàn)對(duì)復(fù)位丟失的有效預(yù)防。

下肢力學(xué)軸線的改變是導(dǎo)致KOA發(fā)生的主要原因，肢體關(guān)節(jié)載荷應(yīng)力只有在下肢軸線正常的情況下才能實(shí)現(xiàn)合理分布，一旦下肢軸線出現(xiàn)異常勢(shì)必會(huì)引起骨關(guān)節(jié)載荷紊亂[4]。力學(xué)軸線在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙小于外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的情況下朝內(nèi)側(cè)偏移，關(guān)節(jié)間內(nèi)側(cè)面承載著絕大多數(shù)應(yīng)力導(dǎo)致受力不均，內(nèi)外側(cè)踝部與相應(yīng)關(guān)節(jié)面由此發(fā)生承重不均現(xiàn)象，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中不可避免的就會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨面鈍性撞擊與磨損。股骨踝上骨折閉合復(fù)位過(guò)程中率先糾正負(fù)重力線的做法是治療KOA與獲得良好關(guān)節(jié)功能最簡(jiǎn)單有效的途徑。考慮到程度不等的關(guān)節(jié)周?chē)弁?、肌肉痙縮貫穿于KOA病情始終，使患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受到明顯抑制，久而久之形成膝關(guān)節(jié)大范圍粘連，導(dǎo)致患者活動(dòng)受限，肌肉萎縮引起的膝部無(wú)力感進(jìn)一步加劇關(guān)節(jié)軟骨磨損，最終導(dǎo)致軟骨磨損-疼痛-生物力學(xué)失衡這一過(guò)程形成一個(gè)連續(xù)有效的死循環(huán)。

LISS治療KOA合并OP的老年股骨遠(yuǎn)端骨折中進(jìn)行下肢力線重建的主要目的是緩解術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛，使骨性關(guān)節(jié)炎的病態(tài)發(fā)展受到相應(yīng)抑制，減輕肌萎縮，提高肌力，進(jìn)而達(dá)到提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與功能的雙重治療目的[5]。微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端骨折中進(jìn)行下肢力線重建對(duì)骨折愈合產(chǎn)生的諸多不利影響具有很好預(yù)防作用，充分掌握下肢力線重建適應(yīng)證與局限性的基礎(chǔ)上開(kāi)展實(shí)施能取得滿意治療效果。該文觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為86.1%顯著高于對(duì)照組69.4%，由此說(shuō)明重建下肢離線能有效改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，LISS治療KOA合并OP的老年股骨遠(yuǎn)端骨折重建下肢力線在一定程度上可起到改善患者膝關(guān)節(jié)功能的作用，臨床操作過(guò)程中一定要充分掌握重建下肢力線的適應(yīng)證與局限性，結(jié)合患者具體病情慎重考慮是否重建下肢力線。

[1]楊?lèi)?曲憲芳.老年骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折的特點(diǎn)及治療分析[J].實(shí)用骨科雜志,2016,22(12):1065-1068.

[2]謝子康,瞿玉興,趙洪,等.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者全髖置換術(shù)后下肢力線變化的研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2014,42(9):1002-1006.

[3]劉揚(yáng)德.全膝關(guān)節(jié)置換中股骨外旋截骨對(duì)下肢動(dòng)態(tài)力線的影響[J].泰山醫(yī)學(xué)院,2015,35(10):1048-1054.