1例自發(fā)性食管破裂并發(fā)全身膿毒血癥患者的護(hù)理

李先萍 潛 艷 董翠萍

自發(fā)性食管破裂指各種原因致食管內(nèi)壓力突然增高而發(fā)生食管全層破裂，又稱布爾哈夫綜合征[1]。該病發(fā)病率低，僅1/6 000,占所有食管穿孔的15%[2]，是胸外科嚴(yán)重的急癥之一，病情危急，發(fā)展迅猛，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、精準(zhǔn)的治療和護(hù)理直接關(guān)系患者的生命安全。膿毒血癥是指感染和創(chuàng)傷等誘發(fā)的劇烈全身性炎癥反應(yīng)，并引起組織器官繼發(fā)性損傷的臨床癥候群。革蘭陰性菌感染后數(shù)小時(shí)即可發(fā)生膿毒血癥性休克，主要表現(xiàn)為血壓急劇下降、發(fā)熱、腹瀉與彌散性血管內(nèi)凝血等癥狀。臨床上，膿毒血癥導(dǎo)致的膿毒血癥性休克是重癥監(jiān)護(hù)患者最常見(jiàn)的死亡原因，死亡率可達(dá)20%～80%[3]。自發(fā)性食管破裂并發(fā)全身膿毒血癥在臨床上較少見(jiàn)，可引起患者多器官功能衰竭。2017年5月我科收治的1例自發(fā)性食管破裂并發(fā)全身膿毒血癥的患者，經(jīng)過(guò)積極治療護(hù)理，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，32歲，患者于發(fā)病當(dāng)日中午吃火鍋時(shí)飲用碳酸飲料，于當(dāng)日下午4∶00突發(fā)背部疼痛，伴嘔吐，發(fā)熱，體溫最高39℃，大汗淋漓，無(wú)頭暈、腹痛等不適。胸部CT示食管中上段擴(kuò)張積液，食管下段管壁周?chē)?jiàn)蜂窩狀氣液混雜密度灶，不排除食管-縱膈瘺可能?；颊唧w格檢查正常，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、乙肝、結(jié)核等病史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)吸煙飲酒史。其父親死于食管破裂。行胸腔閉式引流術(shù)，有胃內(nèi)容物和食物殘?jiān)鞒?，證實(shí)為食管破裂。協(xié)助患者完善相關(guān)檢查，在全身麻醉急診下行“食管破裂修補(bǔ)+雙側(cè)膿胸清除+纖維板剝脫+空腸造瘺術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)食管黏膜撕裂8 cm，行食管破裂縫合修補(bǔ)術(shù)并在雙側(cè)胸腔共放置4根胸腔閉式引流管，留置胃管和空腸造瘺管。術(shù)后予抗感染、祛痰、營(yíng)養(yǎng)支持、充分引流等對(duì)癥支持治療。術(shù)后5 d，患者切口敷料有膿樣分泌物滲出，胸腔引流液呈黃色渾濁樣，心率 141～169次/min，血壓92/54 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，血氧飽和度94%～96%，呼吸30～38次/min。查血：白細(xì)胞18.59×109/L，中性粒細(xì)胞91.1%，凝血酶原時(shí)間17.8 s，纖維蛋白原5.85 g/L,尿素23.5 mmol/L，鈉168.3 mmol/L,氯128.3 mmol/L。嚴(yán)密觀察患者生命體征、引流量及呼吸情況。胸水培養(yǎng)可見(jiàn)：咽頰炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、不動(dòng)桿菌、革蘭陽(yáng)性桿菌。痰培養(yǎng)提示：鮑曼不動(dòng)桿菌。經(jīng)全院會(huì)診，患者診斷為食管破裂、雙側(cè)膿胸、全身膿毒血癥、雙肺感染、呼吸功能不全、腎功能不全、多重耐藥菌感染?；颊卟∏閲?yán)重，全身膿毒血癥，感染嚴(yán)重。經(jīng)過(guò)4個(gè)多月積極的治療和護(hù)理，患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 控制感染護(hù)理

患者出現(xiàn)膿毒血癥合并感染性休克，縱膈感染病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血象變化，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果更換抗生素為美羅培蘭、利奈唑胺+替加環(huán)素進(jìn)行抗感染，行微生物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案，向患者講解用藥的目的和相關(guān)副作用；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫，T>38.5℃時(shí)查血培養(yǎng)，采集標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免標(biāo)本污染，同時(shí)觀察患者每小時(shí)尿量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。密切觀察患者傷口分泌物情況每天更換切口敷料，保持敷料干燥，防止感染加重。

2.2 輸液管理

患者合并腎功能不全，要加強(qiáng)液體管理，嚴(yán)格控制液體出入量，液體管理是膿毒血癥集束化治療的重要內(nèi)容之一，其目的在于維持有效循環(huán)血容量及組織灌注，保護(hù)器官組織功能。對(duì)重癥膿毒血癥及膿毒血癥休克患者，積極有效的液體管理與良好的預(yù)后密切相關(guān)[4]。根據(jù)患者病情，術(shù)后前3 d液體入量控制在35～50mL/(kg· 24h)，3 d后根據(jù)患者心肺功能情況入量控制為15～20mL/(kg·24h)。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期恢復(fù)腸內(nèi)飲食，減少靜脈液體入量，同時(shí)防止補(bǔ)液過(guò)少，影響正常組織灌注，導(dǎo)致急性腎損傷[5]。

2.3 氣道護(hù)理

患者后期行床邊氣管插管并行氣管切開(kāi)術(shù)，需做好氣道護(hù)理。①常規(guī)采取半臥位，頭部抬高30～45°，防止口咽部分泌物吸入、胃食管返流和嗆咳、誤吸。②保持氣道通暢，定時(shí)為患者翻身、拍背(氣管切開(kāi)早期1次/h，逐漸延長(zhǎng)至1次/4h)，用空心掌從患者背部由下向上拍背，協(xié)助患者將深部痰液咳出。給予鹽酸氨溴索針15 mg+布地奈德霧化溶液1 mg+硫酸特布他林注射液4 mL霧化吸入，3次/d，保持氣道濕化，稀釋痰液，解除氣道痙攣，防止痰痂形成。因患者咳嗽無(wú)力、依從性較差，為患者行纖支鏡吸痰，清除深部痰液。③呼吸功能訓(xùn)練。指導(dǎo)患者有計(jì)劃的進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽、臥式呼吸、坐式呼吸，結(jié)合呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行吸氣肌肉訓(xùn)練。④保持氣管切開(kāi)氣囊壓力穩(wěn)定，防止進(jìn)食誤吸或氣囊上方積液流向肺部。及時(shí)清除聲門(mén)下積聚物。呼吸機(jī)的管道、濕化器每3d更換1次，濕化液每24 h更換1次。及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水，保持集水杯在環(huán)路最低位，協(xié)助患者翻身前將管路上提，使冷凝水流入集液瓶，防止冷凝水倒流入肺部導(dǎo)致細(xì)菌定植[6]。⑤患者使用呼吸機(jī)17天后，出現(xiàn)了呼吸機(jī)依賴，在配合呼吸鍛煉的同時(shí)，盡最大限度抬高床頭或協(xié)助患者端坐，訓(xùn)練膈肌功能，實(shí)施間斷脫機(jī)鍛煉，即采用循序漸進(jìn)式撤機(jī)方法，如撤機(jī)2 h+呼吸機(jī)輔助呼吸1 h，如此循環(huán)，每日延長(zhǎng)撤機(jī)時(shí)間。同時(shí)，結(jié)合白天撤機(jī)+晚間呼吸機(jī)輔助呼吸，并予適當(dāng)鎮(zhèn)靜的方法，讓患者夜間能充分休息，養(yǎng)足精神，從而達(dá)到順利撤機(jī)的目的[7]。2 d后患者能夠自主呼吸。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者術(shù)后免疫功能低下、術(shù)后感染、切口愈合延遲的直接原因[8],為食管手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行良好的營(yíng)養(yǎng)支持成為手術(shù)成功及改善術(shù)后生存質(zhì)量的重要保障[9]。同時(shí)，研究表明使用呼吸機(jī)的患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為40%～80%，是造成呼吸肌收縮無(wú)力、萎縮，最終導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴的重要原因之一[10]?；颊咝g(shù)中留置空腸造瘺管，術(shù)后第2天患者腸道功能恢復(fù)時(shí)即開(kāi)始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，選取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，初始劑量為1000 kcal(500 mL)，使用微量泵以50 mL/h勻速泵入，2～3 d內(nèi)根據(jù)患者腸道功能逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸入量。輸注營(yíng)養(yǎng)制劑的輸液器用恒溫器加溫，恒溫器夾在距鼻腔10～15 cm處。每4 h對(duì)空腸造瘺管用溫水進(jìn)行沖洗，防止堵管，觀察患者有無(wú)便秘、腹瀉等，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。

2.5 引流管護(hù)理

患者術(shù)后留置胸腔閉式引流管4根，胃管、空腸造瘺管、尿管、氣管切開(kāi)套管各1根，術(shù)后第6天行床邊連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)，治療前行右側(cè)股靜脈插管，此血管通路是透析患者的“生命線”?；颊吒腥緡?yán)重，意識(shí)淡漠，依從性差。因此，根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性約束，防止患者非計(jì)劃性拔管；將各管道按照管道類別進(jìn)行高、中、低危分類，在床頭懸掛醒目標(biāo)識(shí)，每個(gè)管道進(jìn)行二次固定，協(xié)助患者翻身活動(dòng)時(shí)，保持管道有一定活動(dòng)度，防止管道滑脫；保持管道通暢，責(zé)任護(hù)士每2～3 h擠壓引流管1次, 防止膿液堵塞引流管；注意觀察并記錄引流液的顏色、性狀、量；嚴(yán)格無(wú)菌操作，右股靜脈插管每日消毒、更換無(wú)菌敷貼，每天更換傷口敷料及引流袋，防止感染加重。

2.6 皮膚護(hù)理

患者長(zhǎng)期臥床，為患者鋪墊波動(dòng)式氣墊床，骶尾部置軟枕加墊圈，充分騰空受壓部位，每4 h為患者翻身、叩背1次，對(duì)受壓皮膚進(jìn)行按摩。患者術(shù)后第11天開(kāi)始腹瀉，每天腹瀉6～7次，每次400～500 mL清水樣便，骶尾部及肛周皮膚發(fā)紅，使用鞣酸軟膏和肛門(mén)造口袋效果不佳，后采用國(guó)產(chǎn)7#螺紋氣管導(dǎo)管(該導(dǎo)管質(zhì)地較為柔軟，機(jī)械刺激較小，內(nèi)置氣囊易固定)代替肛管，妥善固定后，氣管導(dǎo)管末端用玻璃接頭和80 cm長(zhǎng)的透明塑料管連接, 透明塑料管另一端連接裝有500 mL 0.9%氯化鈉溶液的胸腔引流瓶, 固定于床旁，患者糞便直接流入引流瓶中, 很少溢出肛門(mén), 減少了糞便對(duì)肛周皮膚的刺激, 以最大程度避免肛周皮膚發(fā)紅甚至潰爛。引流期間注意觀察導(dǎo)管有無(wú)折疊，防止脫出。置管4 d后，患者腹瀉緩解，拔除導(dǎo)管，患者自排大便，未出現(xiàn)失禁情況。

2.7 靜脈血栓預(yù)防

食管手術(shù)、膿毒血癥、肢體制動(dòng)、機(jī)械通氣、留置中心靜脈導(dǎo)管、血液凈化治療、使用鎮(zhèn)靜藥物、應(yīng)用縮血管藥物、輸注血液制品等均是深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)的危險(xiǎn)因素[11]， 因DVT而引起的肺栓塞也成為ICU患者致死、致殘的主要原因之一[12]。積極的預(yù)防措施可明顯降低DVT發(fā)生率，我們對(duì)患者實(shí)施了以下措施。①藥物干預(yù)。低分子肝素是一種新型的抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥[13],臨床上多用于預(yù)防和治療深靜脈血栓形成，也可用于血液透析時(shí)預(yù)防血凝塊形成?；颊咝g(shù)后第1天開(kāi)始給予低分子肝素鈉注射液(0.4 mL：4250IUaXa)皮下注射，每天1次，連續(xù)10 d。②給予醫(yī)用壓力襪。壓力襪能夠有效降低下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率，有效地預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[14]。根據(jù)患者小腿各部位周徑，為患者穿戴尺寸合適的壓力襪，每4 h監(jiān)測(cè)末梢血液循環(huán)情況， 檢查足背動(dòng)脈和腘動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。③肢體活動(dòng)。每4 h協(xié)助患者有計(jì)劃的進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、屈膝運(yùn)動(dòng)、抬臀運(yùn)動(dòng)、空中蹬車(chē)運(yùn)動(dòng)等，防止血栓形成。

2.8 多重耐藥菌護(hù)理

患者有多重耐藥菌感染，護(hù)理人員每班交接，對(duì)患者實(shí)施床邊隔離，患者手腕帶和床邊貼藍(lán)色MDR標(biāo)識(shí)。嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生操作規(guī)程，床邊配備快速手消毒劑、手套、隔離衣，常用的診療用品(體溫表、聽(tīng)診器等)專人專用，及時(shí)消毒。床邊儀器表面每天用500 mg/L含氯消毒劑擦拭2次，床單元及周?chē)孛婷刻焓褂?00 mg/L含氯消毒劑擦拭3次。 吸痰過(guò)程中常有飛沫播散，要帶好防護(hù)用具，并及時(shí)處理飛濺出的痰液，做好手消毒，防止耐藥菌的傳播，做好氣道護(hù)理。嚴(yán)格垃圾分類，患者產(chǎn)生的所有垃圾置入黃色雙層垃圾袋并密閉。

3 小結(jié)

自發(fā)性食管破裂病情緊急、危重、病情發(fā)展迅速、具有一定隱蔽性、并發(fā)癥多、病死率高[15]，且該患者并發(fā)膿毒血癥，若治療護(hù)理不及時(shí)、精細(xì)，可發(fā)展成重癥膿毒血癥或膿毒血癥休克及多器官功能障礙綜合征，直接危及患者生命。本例患者經(jīng)4個(gè)月的治療和護(hù)理，康復(fù)出院。在患者病情基礎(chǔ)上制定個(gè)體化、精細(xì)化的護(hù)理方案、嚴(yán)格質(zhì)量管理，可有效促進(jìn)患者康復(fù)。