西地那非聯(lián)合機(jī)械通氣救治早產(chǎn)兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓1例

張盈 宋文輝

（銅陵市人民醫(yī)院 安徽 銅陵 244000）

新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓是新生兒危重癥之一，早期診斷并及時(shí)治療可降低PPHN病死率。本病多見于足月兒或過期產(chǎn)兒，當(dāng)臨床出現(xiàn)低氧血癥的程度與患兒肺部病變不呈比例且排除先天性心臟畸形時(shí)，應(yīng)考慮PPHN的可能。我院NICU近期應(yīng)用西地那非聯(lián)合機(jī)械通氣治療1例29周早產(chǎn)兒PPHN患兒，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

患兒，女，出生后10分鐘，住院號(hào)15014646。因胎齡29周早產(chǎn)、生后呻吟10分鐘于2015年4月29日入院。患兒系G1P1，其母孕29周因“邊緣性前置胎盤”于我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)分娩，否認(rèn)胎膜早破及臍帶繞頸，生后哭聲弱伴呻吟，APGAR評(píng)分1min～5min為9分～10分。體檢：Wet1480g，神清，反應(yīng)一般，哭聲弱伴呻吟，面色欠紅潤，前囟1.5×1.5cm，平坦，呼吸60次/min，三凹征陽性，兩肺未聞及干濕啰音，心率155次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾不大，腸鳴音存在，四肢肌張力一般，握持反射能引出?；純喝朐汉蠛粑?，呻吟，面色欠紅潤，三凹征陽性，SpO20.85，立即給予CPAP輔助通氣(FiO20.4，F(xiàn)low 5L/min，PEEP 4cmH2O)，SpO2上升至0.95。急診床邊攝胸片符合NRDSII級(jí)改變，于入院后4小時(shí)給予IN-SURE技術(shù)，注入肺泡表面活性物質(zhì)（柯立蘇）70mg 2支，拔管1小時(shí)后觀察到患兒右上肢SpO20.95與雙下肢SpO20.83相差達(dá)0.12，提示存在動(dòng)脈導(dǎo)管水平分流，考慮為早產(chǎn)兒NRDS并發(fā)PPHN，動(dòng)脈導(dǎo)管開放。先給予酚妥拉明4ug/kg.min和多巴胺5ug/kg.min改善循環(huán)無效，遂氣管插管給予常頻機(jī)械通氣，SIMV模式(Ti0.5s，f60次/min，PIP 20cmH2O，PEEP6cmH2O，F(xiàn)IO21.0，F(xiàn)LOW 6L/min），但SPO2波動(dòng)在0.75～0.85，或球囊復(fù)蘇器加壓給氧均不能改善。此時(shí)結(jié)合患兒低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒，高氧試驗(yàn)無效，診斷為早產(chǎn)兒PPHN。給予硫酸鎂負(fù)荷量200mg/kg，靜脈輸注20min后SPO2上升至0.95，后維持量25mg/kg·h，3h后SPO2又降到0.75～0.8，HR155次/min，RR40～60次/min。鑒于硫酸鎂效果不佳，征求家長同意并簽字后加用西地那非，用量1.5mg(1mg/kg)管飼，患兒于30分鐘左右SpO2上升至0.97，之后一直穩(wěn)定維持于0.95以上，逐漸下調(diào)FiO2，6h后再次應(yīng)用0.75mg，此時(shí)FiO20.60，后逐漸下調(diào)0.30。機(jī)械通氣12天后改為NCPAP，后暖箱內(nèi)吸氧（1.5L/min，濃度23%)再停吸氧，期間白蛋白、光療退黃，丙種球蛋白、靜脈營養(yǎng)支持等，早產(chǎn)兒配方奶管飼漸改為經(jīng)口喂養(yǎng)，住院53天痊愈出院，出院時(shí)奶量達(dá)400～500ml。

2.討論

新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(PPHN)是出生后由于一種或多種原因引起的心房和(或)動(dòng)脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流，臨床表現(xiàn)為全身發(fā)紺等嚴(yán)重低氧血癥，是新生兒常見的危重癥之[1]。該癥于1969年被Gersony等首次報(bào)道，當(dāng)時(shí)因考慮其血流動(dòng)力學(xué)改變類似于胎兒循環(huán)，故稱為持續(xù)胎兒循環(huán)，現(xiàn)在多稱其為PPHN。

PPHN國外報(bào)道的活產(chǎn)兒發(fā)病率為0.2%，但病死率較高，80年代其病死率高達(dá)30%。近年來，由于治療技術(shù)的提升早發(fā)現(xiàn)，早治療，其病死率降至10%[2]。機(jī)械通氣是治療PPHN的基本方法之一，較理想的方法是高頻通氣、體外肺氧合及吸入一氧化氮(NO)，若能使預(yù)示值達(dá)80%，患兒病死率可下降為 20%[3]。

西地那非是近年發(fā)現(xiàn)的一種新型5型磷酸二酶(PDE-5)抑制藥，可迅速有效降低新生兒肺動(dòng)脈高壓，能擴(kuò)張肺血管平滑肌，降低肺血管阻力增加心排血量，也能預(yù)防停用NO后肺動(dòng)脈高壓的反彈[4]。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)PDE-5抑制藥能有效降低肺動(dòng)脈壓力，增加心排血量，而對(duì)體循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)無影響[5]。枸櫞酸西地那非所作用的PDE-5主要存在于肺血管，其高選擇性地提高肺血管平滑肌的環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)濃度，通過激活蛋白激酶G，增加K+通道的開放，使細(xì)胞膜超極化，從而抑制Ca2+內(nèi)流，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣濃度減低，致使平滑肌細(xì)胞松弛和血管舒張，并通過抑制cGMP的降解而增加內(nèi)源性NO的作用，導(dǎo)致肺血管擴(kuò)張和抑制平滑肌細(xì)胞增殖也使病變肺組織的血管擴(kuò)張[6-7]。國內(nèi)有研究就新生兒使用西地那非最適劑量進(jìn)行比較，0.3～1.0mg/kg·次，6h給藥1次可能是最安全最有效的給藥方式。

本例在常頻機(jī)械通氣治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用硫酸鎂維持量無效，采用枸櫞酸西地那非（萬艾可）降低新生兒肺動(dòng)脈壓力，第1次是1.0mg/kg，6h后第2次0.5mg/kg，且僅使用2次即取得良好效果，F(xiàn)iO2、pH、PaO2、PAP在短期內(nèi)均得到有效改善，無低血壓、肺動(dòng)脈高壓反彈發(fā)生，西地那非縮短了患兒呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間，療效顯著優(yōu)于硫酸鎂。

在本例治療過程中，作者深刻地認(rèn)識(shí)到早期診斷及早期治療至關(guān)重要，一經(jīng)確診為PPHN后應(yīng)立即進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在一線藥物NO無法獲得的情況下，西地那非能較硫酸鎂、酚妥拉明等藥物更有效地選擇性降低肺動(dòng)脈壓力，提高SpO2及PaO2，緩解臨床癥狀，效果明顯。

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