電子病案在現(xiàn)代病案管理中具體應(yīng)用措施研究

馬軍 劉錦生

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 天津 300052）

前言

所謂電子病案就是對(duì)傳統(tǒng)病案的信息化處理，將病例中的具體內(nèi)容和治療的相關(guān)信息錄入特殊的系統(tǒng)中進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化管理。與傳統(tǒng)的病案相比，電子病案具有豐富的數(shù)據(jù)信息、信息更新及時(shí)、檢索查詢方面等優(yōu)點(diǎn)，為同區(qū)域醫(yī)院的資源共享提供基礎(chǔ)，簡(jiǎn)化了醫(yī)院病案管理人員的工作量，提高了其工作效率。

1.現(xiàn)階段電子病案在現(xiàn)代病案管理應(yīng)用中存在的問題

1.1 電子病案的信息數(shù)據(jù)缺少真實(shí)性

醫(yī)院中各種醫(yī)療糾紛都需要電子病案作為主要證據(jù)，從一定意義上來講，它也是一種法律文書。計(jì)算機(jī)作為電子病案主要的記錄和保存場(chǎng)所，賦予了電子病案信息存儲(chǔ)的新特點(diǎn)——虛擬化，現(xiàn)有的法律法規(guī)并沒有這方面的文件，存在法律漏洞；另外，在現(xiàn)代化電子病案管理的過程中，對(duì)數(shù)據(jù)信息的處理比較容易，因此，想要電子病案維持初始的記錄狀態(tài)非常有難度，限制了電子病案在病案管理中的發(fā)展。

1.2 對(duì)電子病案的記錄缺少制度規(guī)范

現(xiàn)階段電子病案在實(shí)際應(yīng)用過程中，最主要的問題就是沒有科學(xué)化、明確的電子病案信息記錄的相關(guān)規(guī)范，阻礙了醫(yī)院現(xiàn)代化病案管理工作水平的提高。傳統(tǒng)的病案記錄都是以紙質(zhì)手寫為主，而電子病案的形成需要在不同電腦的相同系統(tǒng)中產(chǎn)生，經(jīng)過的環(huán)節(jié)較多，若中間的某一個(gè)信息出現(xiàn)錯(cuò)誤，就會(huì)導(dǎo)致整個(gè)電子病案的記錄失真。記錄不規(guī)范、疏忽、遺漏、填錯(cuò)等等都會(huì)造成電子病案的信息質(zhì)量低下[1]。

1.3 部分管理人員沒有電子病案管理的意識(shí)

電子病例檔案的管理工作涉及的人員較多，需要各個(gè)科室的醫(yī)護(hù)人員共同維護(hù)。由于一些醫(yī)護(hù)人員并沒有電子病案的管理意識(shí)，只是單純的了解其概念，沒有對(duì)其重視，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行管理時(shí)出現(xiàn)臨時(shí)現(xiàn)編的情況，醫(yī)院缺少電子檔案核查部門，使電子病案的質(zhì)量非常低，不能應(yīng)用于實(shí)際的工作中。

2.電子病案在現(xiàn)代病案管理中具體的應(yīng)用措施

2.1 提高醫(yī)護(hù)人員的電子病案管理意識(shí)

要從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做起，樹立電子病案管理的意識(shí)，將電子病案管理工作放到醫(yī)院建設(shè)的首要任務(wù)中，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的記錄進(jìn)行規(guī)范，保障電子病案信息的總體質(zhì)量。

2.2 完善電子病案的相關(guān)管理制度

第一，需要對(duì)管理人員進(jìn)行責(zé)任制劃分。對(duì)醫(yī)護(hù)人員和管理人員的錄入、修改、整理工作進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，保證每一份電子病歷的編寫都符合相關(guān)的制度規(guī)范，在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，為其提供事實(shí)依據(jù)。

第二，保證病案信息處理的準(zhǔn)確性。在電子病案的構(gòu)建過程中，需要各級(jí)醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)管理人對(duì)對(duì)其進(jìn)行復(fù)合事實(shí)的整理。由于病人在住院期間，電子病案是根據(jù)病人的治療情況隨時(shí)更新的，這就增加了住院醫(yī)師的管理難度，住院醫(yī)生需要以天為單位對(duì)當(dāng)天病人產(chǎn)生的新數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、記錄、儲(chǔ)存等等，有的時(shí)候還需要主治醫(yī)生對(duì)電子病案進(jìn)行補(bǔ)充或修改，才能夠保證電子病案的質(zhì)量。醫(yī)院可以組建一個(gè)督查小組，其工作職責(zé)就是每天檢查電子病案與實(shí)際紙質(zhì)的病案是否相同，從根本上提高電子病案的質(zhì)量。若要對(duì)已經(jīng)記錄的信息進(jìn)行修改，修改人需要向上級(jí)部門說明原因，取得相關(guān)的批準(zhǔn)手續(xù)并留下記錄，才能對(duì)電子病案進(jìn)行修改。這可以保證電子病案在醫(yī)療糾紛中的法律性和完整性。

第三，對(duì)歸檔制度、存檔制度、使用制度進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范。首先，嚴(yán)格的檔案歸類制度可以保證病例的完整性及真實(shí)性，由于病人檔案的最終版本就是電子病案，所以要保證紙質(zhì)病案與電子病案的內(nèi)容統(tǒng)一；其次，電子病案的存檔應(yīng)該有相對(duì)嚴(yán)格的措施，在管理過程中，醫(yī)院應(yīng)在系統(tǒng)中進(jìn)行備份，將兩份病案分別進(jìn)行保管，將其中一份病案設(shè)置成只讀模式，把只讀模式的電子病案放到統(tǒng)一的系統(tǒng)中由專人進(jìn)行管理，有條件的醫(yī)院還應(yīng)該設(shè)立電子病案保管柜，保證電子檔案在管理過程中周圍環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，管理人員定期對(duì)其進(jìn)行安全巡查，若發(fā)現(xiàn)信息被損壞或電子病案丟失的情況，要采取相應(yīng)的解決措施；最后，要重視電子病案的后期管理。只要電子病案封存后，任何人都不能借走原版的電子病案。若有特殊情況，必須要征求相關(guān)管理人員的同意進(jìn)行復(fù)制后方可使用，無關(guān)人員不可以私自查看病案，維護(hù)病人和醫(yī)院雙方的權(quán)益[2]。

2.3 對(duì)管理人員開展培訓(xùn)，推動(dòng)電子病案的應(yīng)用

一些管理人員的專業(yè)知識(shí)及能力不足，限制了電子病案的管理效率。因此，醫(yī)院要對(duì)管理人員展開相應(yīng)的培訓(xùn)，例如：病例記錄的要點(diǎn)；病例整理時(shí)的要點(diǎn)；電子病案管理的注意事項(xiàng)等等，增加醫(yī)護(hù)人員和工作人員對(duì)電子病案的管理能力，防止出現(xiàn)信息丟失、錄入錯(cuò)誤的情況發(fā)生。在現(xiàn)代病案管理工作中，電子病案管理極大程度的增加了醫(yī)院的管理效率，實(shí)現(xiàn)了無紙化辦公的理想化狀態(tài)，所以，管理人員要積極使用電子病案來替代傳統(tǒng)的檔案，及時(shí)反饋工作中遇到的問題，為電子病案的應(yīng)用提出可行性的簡(jiǎn)體，增加電子病案的法律效益。

3.結(jié)論

綜上所述，醫(yī)院在進(jìn)行現(xiàn)代病案管理工作中，需要各個(gè)部門的互相配合，為電子病案的建設(shè)提供可行性基礎(chǔ)。管理人員要有現(xiàn)代化醫(yī)院的管理意識(shí)，明確電子病案對(duì)醫(yī)院的信息化發(fā)展中占有的位置，結(jié)合醫(yī)改的相關(guān)制度，不斷完善醫(yī)院的病案管理制度，保證電子病案管理的相關(guān)工作能夠更加規(guī)范化、科學(xué)化。