早期護(hù)理干預(yù)對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并房顫患者抗栓治療出血并發(fā)癥發(fā)生率的影響

潘培培 林麗躍 吳福連

臨床上急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome,ACS）和心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）常常共存，國(guó)外報(bào)道有2%～21%的ACS患者合并AF[1-2]。在臨床治療時(shí)，ACS合并AF患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）后為了預(yù)防支架血栓形成和AF引起的血栓栓塞，在拜阿司匹林+波立維雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上，需進(jìn)行血栓栓塞危險(xiǎn)度（CHA2DS2-VASc）評(píng)分，評(píng)估是否需要同時(shí)口服抗凝藥華法林來預(yù)防AF相關(guān)卒中和體循環(huán)栓塞[3-4]。但在抗栓治療的同時(shí)，往往會(huì)發(fā)生出血，例如鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜出血，甚至致命性的顱內(nèi)出血等。因此，對(duì)ACS合并AF患者在行抗栓治療時(shí)如何預(yù)防出血并發(fā)癥十分重要。對(duì)此，我們采取早期護(hù)理干預(yù)以降低出血并發(fā)癥發(fā)生率，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 系我院2015年2月至2016年12月收治的58例ACS合并AF患者，均行PCI治療。采用歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）新版“房顫治療指南”中的CHA2DS2-VASc評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行血栓栓塞危險(xiǎn)度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，58例患者CHA2DS2-VASc評(píng)分均≥2分，為卒中高危人群，均無近期其他手術(shù)或外傷史、嚴(yán)重肝腎功能不全、消化系統(tǒng)或其他系統(tǒng)出血以及出血性腦卒中史。將2015年2至12月收治的29例采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者設(shè)為對(duì)照組，其中男17例，女12例，年齡55～79（66.12±1.12）歲，病程 2～8（4.21±1.11）年。將 2016 年 1至12月收治的29例患者設(shè)為觀察組，采用早期護(hù)理干預(yù)，其中男 18 例，女 11 例，年齡 58～76（67.11±1.13）歲，病程 3～7（5.21±1.14）年。兩組患者性別、年齡、病程比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。兩組患者均接受拜阿司匹林100mg+波立維75mg+華法林3mg（1次/d）三聯(lián)抗栓藥物治療。

1.2 方法 對(duì)照組患者采取常規(guī)方法進(jìn)行抗栓治療的護(hù)理，主要有正確給藥，觀察出血并發(fā)癥，若出現(xiàn)出血現(xiàn)象則予常規(guī)出血護(hù)理。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用CHA2DS2-VASc評(píng)分體系，正確科學(xué)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)抗栓用藥指導(dǎo)，合理發(fā)放藥物，加強(qiáng)預(yù)防出血護(hù)理，嚴(yán)密觀察出血并發(fā)癥以及積極對(duì)癥處理，做到早發(fā)現(xiàn)、早有效處理，具體如下。

1.2.1 科學(xué)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn) 采用ESC新版“房顫治療指南”中的HAS-BLED評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（H：高血壓，指收縮壓＞160mmHg，1分；A：肝﹑腎功能不全，各 1分；S：卒中，1分；B：出血，1分；L：異常國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），1分；E：年齡＞65歲，1分；D：藥物或飲酒，各1分）。護(hù)理人員對(duì)剛?cè)朐旱幕颊咴敿?xì)詢問病史，收集患者個(gè)人詳細(xì)信息，建立個(gè)人檔案，根據(jù)HAS-BLED評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確科學(xué)評(píng)分，并記錄在護(hù)理記錄單上。對(duì)于HAS-BLED評(píng)分≥3分的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，在病歷首頁(yè)和床頭明顯標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)，同時(shí)注意觀察患者的血壓、血小板、血紅蛋白、肝腎功能、凝血指標(biāo)等，若有異常，應(yīng)提高警惕[5]，隨時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整抗栓治療方案，達(dá)到抗栓最佳療效與預(yù)防出血的平衡。

1.2.2 加強(qiáng)抗栓用藥指導(dǎo)，合理發(fā)放藥物 （1）加強(qiáng)抗栓用藥指導(dǎo)護(hù)理，詳細(xì)向患者講解抗栓用藥方案、用藥目的、作用、不良反應(yīng)及表現(xiàn)，以便于患者在出現(xiàn)輕微出血如牙齦出血、皮膚黏膜出血等及時(shí)告知護(hù)士。督促患者按時(shí)服藥，根據(jù)INR調(diào)整華法林用量，及時(shí)掌握患者用藥情況，不能出現(xiàn)重復(fù)、漏服、延遲用藥情況[6]。（2）嚴(yán)格按照護(hù)理程序發(fā)藥，給藥前先根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分值、既往服藥情況、INR值以及血小板數(shù)等進(jìn)行全面評(píng)估，確定合理的用藥劑量、時(shí)間，華法林首次劑量為2.5mg/d，一般于晚8時(shí)服用；拜阿司匹林宜在早餐前空腹口服，并且指導(dǎo)患者口服后站立數(shù)分鐘，使藥物更快地進(jìn)入腸道，從而減少藥物對(duì)胃黏膜的損害。

1.2.3 加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防出血 （1）ACS合并AF的患者接受三聯(lián)抗栓治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR水平，一般首次給藥后每隔5～7d測(cè)定1次，根據(jù)測(cè)定結(jié)果適當(dāng)調(diào)整華法林劑量，一般使INR水平維持在1.8～2.5，比單用華法林時(shí)INR維持于2～3的水平低；待INR相對(duì)穩(wěn)定后，每1個(gè)月檢查1次INR，同時(shí)加強(qiáng)宣教，使患者知曉監(jiān)測(cè)及保持INR穩(wěn)定的重要性。為提高INR檢測(cè)的準(zhǔn)確性，護(hù)理人員在采集血標(biāo)本時(shí)，應(yīng)避免在輸液側(cè)肢體采集，并且采集足夠的血標(biāo)本后，輕輕搖晃試管，確保血液與抗凝劑充分均勻混合，并及時(shí)送檢。（2）拜阿司匹林易造成胃黏膜損害，甚至引起消化道出血，服藥期間做好飲食指導(dǎo)與護(hù)理，必要時(shí)加用胃黏膜保護(hù)劑[7]。由于華法林有效治療窗窄，且易受食物、藥物等多種因素影響，往往存在抗凝強(qiáng)度過大或不足，以及需頻繁監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo)，導(dǎo)致患者依從性差，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，故服藥期間應(yīng)加強(qiáng)飲食及藥物等健康宣教。（3）嚴(yán)密觀察PCI術(shù)后穿刺點(diǎn)敷料情況，對(duì)于經(jīng)橈動(dòng)脈入路者，一般于術(shù)后24h內(nèi)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，并要求術(shù)后1周內(nèi)避免在穿刺側(cè)測(cè)量血壓；經(jīng)股動(dòng)脈者，術(shù)后1周內(nèi)避免大幅度的下蹲活動(dòng)，以免引發(fā)穿刺點(diǎn)部位出血。（4）加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士臨床技能培訓(xùn)，提高操作水平，尤其對(duì)患者進(jìn)行各種動(dòng)靜脈穿刺時(shí)，避免反復(fù)穿刺而引起出血；拔除導(dǎo)管或者靜脈穿刺針后，對(duì)穿刺點(diǎn)壓迫5～10min，可有效預(yù)防出血[8]。

1.2.4 加強(qiáng)對(duì)出血并發(fā)癥的觀察 （1）護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者的神志、生命體征、心電圖等變化，出現(xiàn)血壓、心率異常變化時(shí)予高度重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔等內(nèi)臟出血；認(rèn)真觀察患者有無嘔血、血尿、血便、腰背部及下腹部疼痛，全身皮膚有無皮下出血點(diǎn)、瘀斑、血腫以及女性患者月經(jīng)量增多等現(xiàn)象。（2）重視患者主訴，詳細(xì)詢問是否有頭暈、頭痛等癥狀，如有立即向醫(yī)生匯報(bào)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦出血。（3）定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、出凝血時(shí)間及血、尿、便常規(guī)，注意紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板的變化。

1.2.5 積極處理出血并發(fā)癥 一旦出現(xiàn)出血現(xiàn)象，立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑行血、尿、便常規(guī)及其他相關(guān)檢查，及時(shí)調(diào)整抗栓治療方案，避免引發(fā)大出血，同時(shí)采取相應(yīng)的止血措施，并安撫患者，給于解釋，消除緊張情緒。（1）出現(xiàn)便血時(shí)，遵醫(yī)囑停用或減少抗栓藥、禁食、適當(dāng)補(bǔ)液、注射埃索美拉唑鈉等保胃治療，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，同時(shí)加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，若患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、心率快、血壓下降等出血性休克癥狀時(shí)，迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)液，同時(shí)立即向醫(yī)生匯報(bào)，配合搶救和止血處理；定期復(fù)查血常規(guī)、大便隱血以及觀察大便的顏色、性質(zhì)和量，必要時(shí)予胃腸鏡診斷及治療。（2）發(fā)生牙齦出血時(shí)，護(hù)理人員及時(shí)用0.9%氯化鈉溶液或1%過氧化氫溶液清除口腔內(nèi)陳舊血塊，并用腎上腺素棉片或明海膠棉貼敷止血，同時(shí)應(yīng)用棉球蘸口泰漱口液擦洗牙齒和口腔黏膜，2次/d，動(dòng)作輕柔；指導(dǎo)患者進(jìn)食后及時(shí)漱口，勿用牙刷刷牙，忌用牙簽剔牙，避免加重出血。（3）發(fā)生鼻黏膜出血時(shí)，囑患者將出血吐在彎盤內(nèi)，以便正確估計(jì)出血量，勿將血液咽下，以免刺激胃黏膜引起惡心、嘔吐，加重鼻腔出血；指導(dǎo)患者冷敷前額及后頸部，促使血管收縮，減少出血，同時(shí)用手指緊捏兩側(cè)鼻翼10～15min，或用浸以1%麻黃堿棉片塞入鼻腔暫時(shí)止血。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者發(fā)生的各種出血事件，包括輕微出血、中度出血和嚴(yán)重出血。輕微出血：皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血、痰中帶血、鼻或牙齦出血、尿潛血（+）、便潛血（+），血紅蛋白無變化或降低不超過30g/L。中度出血：穿刺部位明顯出血或皮下血腫、咯血、肉眼血尿、解黑便或鮮血便、腹膜后血腫，血紅蛋白降低不超過50g/L。嚴(yán)重出血：重要臟器的出血或出血導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異?；蜓t蛋白明顯降低超過50g/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者發(fā)生牙齦出血1例（為輕微出血），出血發(fā)生率3.4%。對(duì)照組患者發(fā)生消化道出血1例（為中度出血）、PCI術(shù)后穿刺部位少量出血2例（為輕微出血）、牙齦出血2例（為輕微出血）、鼻出血3例（為輕微出血），出血發(fā)生率27.6%。兩組患者出血事件發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.4，P＜0.05）。

3 討論

ACS合并AF的患者往往病情較危重，雖然PCI治療可以挽救患者的生命，但術(shù)后抗凝治療不容忽視[9-10]。國(guó)內(nèi)外大量研究表明，拜阿司匹林聯(lián)合波立維雙聯(lián)抗血小板藥物（拜阿司匹林100mg+波立維75mg）治療的抗栓策略并不能有效預(yù)防栓塞事件的發(fā)生，而雙聯(lián)抗血小板藥物聯(lián)合華法林的三聯(lián)抗栓方案則能有效預(yù)防栓塞事件的發(fā)生，但有關(guān)研究表明三聯(lián)抗栓藥物治療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。如何減少出血事件發(fā)生，對(duì)提高ACS合并AF患者抗栓治療效果有著重要的臨床意義。

本研究分析了早期護(hù)理干預(yù)對(duì)ACS合并AF患者抗栓治療出血并發(fā)癥發(fā)生率的影響，結(jié)果提示常規(guī)護(hù)理預(yù)防出血并發(fā)癥發(fā)生的效果較差，而開展早期護(hù)理干預(yù)能夠減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。早期護(hù)理干預(yù)措施中，重視對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施重點(diǎn)標(biāo)識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理措施，同時(shí)掌握患者的抗栓治療方案實(shí)施情況，制定嚴(yán)格的用藥制度與發(fā)藥流程，提供針對(duì)性的用藥指導(dǎo)，提高患者配合治療的依從性，加強(qiáng)預(yù)防出血護(hù)理，嚴(yán)密觀察出血并發(fā)癥以及積極對(duì)癥處理，做到早發(fā)現(xiàn)、早有效處理，使觀察組患者出血并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說明早期護(hù)理干預(yù)可有效降低ACS合并AF患者抗栓治療出血并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床借鑒采用。

[1]Kirchhof P,Marin F,Ten Berg J M,et al.Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/orundergoing percutaneous coronary or valve interventions：a joint consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis,European Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions(EAPCI)and European Association of Acute Cardiac Care(ACCA)endorsed by the Heart Rhythm Society(HRS)and Asia-Pacific Heart Rhythm Society(APHRS)[J].Eur Heart J,2014,35(45)：3155-3179.

[2]Cocco G,Amiet P,Jerie P,et al.Anti-thromboembolic strategies in atrialfibrillation[J].CardiolJ,2016,23(2)：211-223.

[3]Elewa H,Ahmed D,Barnes GD.Triple oral antithrombotic therapy in atrial fibrillation and coronary artery stenting：searching for the best combination[J].Semin Thromb Hemost,2016,42(6)：662-670.

[4]Dzeshka MS,Brown RA,Lip GY.Patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention：current concepts and concerns：part II[J].PolArch Med Wewn,2015,125(3)：172-180.

[5]周瑩,王琳.出血危險(xiǎn)度評(píng)分在房顫射頻消融患者中的應(yīng)用及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(5)：449-451.

[6]楊勁松.利伐沙班與華法林預(yù)防心房顫動(dòng)腦卒中安全性的對(duì)比[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(16)：3988-3989.

[7]王艷蕊,何愛玉.冠脈介入圍術(shù)期強(qiáng)化抗栓治療出血并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)刊,2013,48(8)：95-96.

[8]丁大瑞.華法林治療房顫的護(hù)理觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15(67)：203.

[9]Huber K,Bates ER,Valgimigli M,et al.Antiplatelet and anticoagulation agents in acute coronary syndromes：what is the current status and what does the future hold?[J].Am Heart J,2014,168(5)：611-621.

[10]陳紀(jì)林,郭遠(yuǎn)林.冠心病合并心房顫動(dòng)患者抗凝治療方案的選擇[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2011,26(2)：84-86.