創(chuàng)傷性浮膝損傷的圍手術(shù)期的護(hù)理

王愛華 嚴(yán)仁輝

（江蘇省興化市人民醫(yī)院 江蘇 興化 225700）

浮膝損傷是指高能量暴力所致的同側(cè)股骨和脛骨骨折的嚴(yán)重創(chuàng)傷，使膝關(guān)節(jié)呈相對漂浮狀態(tài)，常伴有肌肉、神經(jīng)、血管等的損傷，病情較為復(fù)雜[1]，近年來，隨著交通事故等高能量損傷的不斷出現(xiàn)，此類損傷有增多趨勢。具有多發(fā)性、住院時間長、治療難度大、致殘率高及并發(fā)癥發(fā)病率高的特點。我院自2011年8月至2016年10月共收治39 例創(chuàng)傷性浮膝患者，經(jīng)過精心護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下：

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共39例，男27例，女12例，年齡23～65歲，平均42.3歲。其中車禍傷25例、重物砸傷6例、高處墜落傷8例。開放性損傷16例、閉合性損傷23例。合并創(chuàng)傷性休克8例，顱腦損傷4例，脾破裂1例，骨筋膜室綜合癥1例，其它部位骨折15例，韌帶損傷2例。

1.2 治療方法

本組39例患者均采用手術(shù)治療，9例開放性損傷的患者予以急診行股骨及脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定或外固定支架處理，其余患者處理好其他損傷或并發(fā)癥，病情平穩(wěn)后予以手術(shù)治療。

1.3 結(jié)果

術(shù)后隨訪平均2年，根據(jù)Karlstro評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)13例，良14例，尚可8，差4例。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 急救護(hù)理 浮膝損傷是一種由高能量撞擊所導(dǎo)致的嚴(yán)重?fù)p傷，入院后予持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測神志、生命體征及血氧飽和度的變化，建立兩條靜脈通路，必要時予以吸氧、導(dǎo)尿，加強(qiáng)頭顱、心胸及腹部的觀察。骨折處應(yīng)盡早固定，盡量減少搬動，以免增加骨折端血腫的壓力，開放性傷口應(yīng)協(xié)助醫(yī)生清洗包扎。同時密切觀察患者的疼痛、腫脹程度、末梢血運，警惕失血性休克、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

2.1.2 疼痛護(hù)理 創(chuàng)傷后浮膝實質(zhì)是同側(cè)下肢多發(fā)性骨折的一種類型[2]對于疼痛評分≥8分的患者，密切觀察患者疼痛的部位、疼痛的時間和性質(zhì)，遵醫(yī)囑給予止痛藥，緩解疼痛，減少搬動和骨折斷端活動，以免骨折端再次損傷血管、神經(jīng)，加重或造成繼發(fā)損傷。保持周圍環(huán)境安靜、清潔，各項護(hù)理操作輕柔、集中，減少因外界因素刺激而產(chǎn)生焦慮導(dǎo)致疼痛加劇，用放松心情的方法，如：讓患者聽音樂、讀書、與患者談心等來分散其注意力。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 根據(jù)麻醉方式采取相應(yīng)的麻醉護(hù)理，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)密切觀察神志、生命體征的變化。麻醉清醒后患肢抬高并處于外展中立位，屈膝15，膝下墊軟枕，使膝關(guān)節(jié)及小腿高于心臟水平以利于小腿靜脈回流，減輕術(shù)后腫脹。密切觀察患肢末梢的血液循環(huán)、運動、感覺、皮溫、足背動脈搏動情況。

2.2.2 傷口的護(hù)理 因為該手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后滲血較多，嚴(yán)格無菌操作，密切觀察傷口敷料滲血的情況，及時更換敷料。對于早期采用外固定支架手術(shù)的患者，保持良好體位，每日用 0.5%碘伏消毒外固定針道2次[3]，消毒時以針道為中心，稍擠壓周圍軟組織，觀察有無分泌物排出，消毒后以無菌紗布覆蓋。定時檢查外固定支架及骨牽引的螺絲，避免松動。測量留置引流管外露的長度予以標(biāo)識，進(jìn)行導(dǎo)管意外脫管風(fēng)險評分，告知患者及家屬引流管留置的注意事項，始終保持引流管在切口的最低位置。密切觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。保持負(fù)壓引流通暢防止受壓、扭曲、滑脫，一般放置48～72h。

2.2.3 疼痛的護(hù)理 術(shù)后進(jìn)行動態(tài)的疼痛評分，遵醫(yī)囑使用止痛藥。對于疼痛評分≦3分時予非藥物治療。保持環(huán)境安靜、舒適，各項護(hù)理操作輕柔、集中，取舒適的體位；安撫病人的情緒，轉(zhuǎn)移患者的注意力，耐心聽患者的傾訴。向患者介紹以往成功的病例，樹立其恢復(fù)健康的信心。

2.2.4 深靜脈血栓的預(yù)防 骨科手術(shù)后由于手術(shù)對血管壁造成不同程度損傷，創(chuàng)傷又會導(dǎo)致血液成分發(fā)生變化而處于高凝狀態(tài)，失血和脫水導(dǎo)致血液濃縮，患者長期臥床使下肢血流緩慢，這些都是下肢深靜脈血栓形成的危險因素[4]。術(shù)后早期規(guī)律的鍛煉能有效預(yù)防深靜脈血栓形成，麻醉清醒后，鼓勵患者早期進(jìn)行被動和主動下肢肌肉收縮活動，促進(jìn)靜脈回流，防止血栓形成。遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，術(shù)后3天每班進(jìn)行Autar 評分，血管彩超排除血栓的情況下予雙下肢使用抗血栓壓力泵。使用時間為3 次/d，1h/次，間隔 6h[5]。同時密切觀察患肢皮膚的顏色、溫度、活動、感覺、腫脹、疼痛等情況并及時記錄，禁止在下肢進(jìn)行靜脈穿刺。病人進(jìn)食清淡、低脂、含豐富纖維素的食物，以保持大便通暢，每日飲水量2000ml以上。

2.2.5 功能鍛煉 創(chuàng)傷性浮膝康復(fù)治療的關(guān)鍵是堅強(qiáng)的內(nèi)固定手術(shù)和術(shù)后早期功能鍛練。在麻醉消失后就可啟動，以主動活動為主，被動活動為輔[6]。早期合理的功能鍛煉可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快肢體腫脹消退，促進(jìn)骨折愈合，防止關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮，減少膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。功能鍛煉宜遵循早期、主被動結(jié)合、循序漸進(jìn)的原則，①術(shù)后6小時內(nèi)進(jìn)行患肢被動活動。②術(shù)后6小時后開始指導(dǎo)患肢踝關(guān)節(jié)背伸及股四頭肌的等長收縮鍛煉，收縮10s，放松10s,患肢15～20次/組，健側(cè)20～30次/組，2～3次/天，利用骨科床的特點，指導(dǎo)患者做引體向上運動及深呼吸，預(yù)防肺部感染。③早期進(jìn)行 CPM機(jī)訓(xùn)練，可降低術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率，達(dá)到恢復(fù)肌力及活動關(guān)節(jié)的作用[7]?；颊咴谛g(shù)后第三天拔除傷口引流管后就開始CPM鍛煉。起始角度0°，終止角度30°，速度慢，每天兩次，每次10min，角度每天增加5～10°同時傾聽患者的主訴，觀察傷口的情況和局部皮溫。在被動運動7～10d后，要求患者間斷地進(jìn)行主動屈伸鍛煉，并且每日增加主動鍛煉的次數(shù)和時間，以便從被動過渡到主動。若合并交叉韌帶和側(cè)副交叉韌帶損傷或神經(jīng)血管損傷，早期必須制動，可在術(shù)后5周內(nèi)進(jìn)行股四頭肌的等長收縮與舒張功能鍛煉，5周后解除制動后，再進(jìn)行CPN機(jī)鍛煉及其他主動鍛煉，以免影響韌帶、神經(jīng)血管的修復(fù)。

2.3 出院指導(dǎo)

進(jìn)行出院指導(dǎo)，制定個性化功能鍛煉的護(hù)理計劃，術(shù)后2周拆線。定期復(fù)查，6～8周根據(jù)X線片顯示骨痂生長情況逐漸負(fù)重鍛煉。

3.討論

綜上所述創(chuàng)傷性浮膝為高能量創(chuàng)傷，病情較重，并發(fā)癥多，作為護(hù)理人員應(yīng)做好圍手術(shù)期的護(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)確評估患者病情，術(shù)后密切觀察患者生命體征，做好管道護(hù)理，正確指導(dǎo)功能鍛煉，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。心理護(hù)理、無痛管理貫穿于圍手術(shù)期的始終，為患者的康復(fù)打下了良好基礎(chǔ)，對患者以后重返社會具有重要意義。

[1]李長民,丁繼龍,馮計富.創(chuàng)傷性浮膝的手術(shù)治療[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2013,17（1）:41-42.

[2]聶麗芹.創(chuàng)傷性浮膝并發(fā)癥的觀察與護(hù)理干預(yù)[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,23（10）:3887.

[3]仲小霞,程蓓等.外固定支架治療中不同消毒劑預(yù)防釘?shù)栏腥镜淖o(hù)理研究[J].護(hù)理研究,2010,10（24）:2792-2798.

[4]王積明.骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的防治研究[J].中國實用醫(yī)藥，2012,7（13）:57-58.

[5]戴蓮,卞麗艷,夏冰.髖膝關(guān)節(jié)圍術(shù)期序貫加壓充氣泵不同使用時間預(yù)防下肢深靜脈血栓研究[J],護(hù)理學(xué)雜志,2009,24（20）:22-24.

[6]王雅 萍,施成瑤.手術(shù)治療漂浮膝的護(hù)理[J].中醫(yī)正骨，2011,23（5）:75.

[7]王曉蘭.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后CPM機(jī)的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,20(7):32-33．