冠心病診療中的一個(gè)重要關(guān)注點(diǎn)
——中醫(yī)中焦脾胃調(diào)理與西醫(yī)腸道菌群失調(diào)

易文慧，白瑞娜，白 洋，李立志

冠心病是危害人類健康的重大疾病之一，未來20年有可能成為我國居民死亡的首要原因[1]，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，我國冠心病發(fā)病率呈明顯上升趨勢[1-2]。近年來研究表明腸道微生物與冠心病等多種心血管疾病密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為百病皆由脾胃功能失調(diào)而生，中焦脾胃功能受損，引起氣血虧虛、痰濁瘀血等，是冠心病胸痹心痛病發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)。脾胃主腐熟運(yùn)化水谷，腸道菌群影響飲食的消化吸收，現(xiàn)代研究認(rèn)為腸道菌群功能與中醫(yī)之脾胃功能失調(diào)相關(guān)，腸道菌群研究為中醫(yī)從脾胃論治冠心病機(jī)制闡釋提供了新途徑。將中醫(yī)脾胃功能失調(diào)與西醫(yī)腸道菌群失調(diào)有機(jī)結(jié)合指導(dǎo)臨床實(shí)踐，或可更進(jìn)一步提高冠心病臨床療效。

1 中焦脾胃功能與冠心病心系疾病密切相關(guān)

1.1 中焦脾胃與心系疾病的生理聯(lián)系 經(jīng)絡(luò)相關(guān)：《靈樞·經(jīng)脈》篇中記載足太陰脾經(jīng)的經(jīng)脈循行注心中，脾與胃相表里，胃經(jīng)的循行經(jīng)過脾和心前區(qū)，其經(jīng)別也與心相通，胃之大絡(luò)與心也有直接聯(lián)系。經(jīng)脈所過，主治所及，故可從調(diào)理脾胃以通心。在《靈樞·厥病》中就有記載通過針刺脾胃經(jīng)腧穴可調(diào)理脾胃經(jīng)氣，達(dá)到治療胸痹心痛的目的。

氣血相通：《內(nèi)經(jīng)搏議》：“心為血脈之主”，而血的化生源于脾胃?！鹅`樞·決氣》中有“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。脾胃主受納、運(yùn)化、生血，為氣血生化之源，脾胃運(yùn)化失司必使氣血乏源，脈中營血虧虛，歸心之營血減少，心無所主，心失所養(yǎng)，不榮則痛。五行相關(guān)：從母子相生關(guān)系看，心屬火，脾屬土，心脾乃母子之臟，子病可及母，脾氣虛弱，子盜母氣則病及心。

1.2 脾胃功能失常是心系疾病重要病理機(jī)制 脾胃受損，運(yùn)化失健，通降、腐熟失司，中焦氣機(jī)升降失常，從而產(chǎn)生水濕、痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物，使血運(yùn)失暢，心脈痹阻，胸陽不展，出現(xiàn)各種心臟功能失常的病理表現(xiàn)。

氣血虧虛：脾胃為氣血生化之源，為水谷之海，若脾氣虛弱，運(yùn)化失職，氣血生化無源；心血不足，無法充盈脈道，氣虛不能自護(hù)導(dǎo)致心悸動(dòng)而不寧；另一方面，氣為血之帥，血為氣之母，氣虛無法推動(dòng)血液運(yùn)行，脈道遲滯不暢，日久則脈絡(luò)痹阻，血脈不通，產(chǎn)生胸痹心痛。

升降失常：脾胃處于中焦，為氣機(jī)升降的樞紐，若脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，清氣不升，濁氣不降，清濁相干，亂于胸中，使周身血?dú)饽嫘卸鴣y，則清陽之氣無法上輸頭目與心肺，濁氣糟粕無法下降，甚至濁氣在上，清氣在下，積氣上逆，積于胸中，陽氣被遏，脈道閉阻則發(fā)胸痹。

痰濁內(nèi)阻：痰飲是水液代謝失常形成的病理產(chǎn)物，脾為生痰之源，生痰之因當(dāng)責(zé)之脾胃，脾胃運(yùn)化失司，痰濁阻滯胸中，影響氣血的運(yùn)行，瘀血阻滯，胸中陽氣閉阻，胸陽不展，形成胸痹。

1.3 古代醫(yī)家治療心系疾病注重脾胃調(diào)理 漢代張仲景治療胸痹，在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中指出“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之。人參湯亦主之”；“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”；“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”。仲景治胸痹用薤白為主藥，其實(shí)薤白乃溫胃散滯氣之要藥之一，用來加減的枳實(shí)、厚樸、陳皮等也都是理氣和胃之品。枳實(shí)薤白桂枝湯通陽散結(jié)，降逆除滿；人參湯益氣溫中助陽，健脾祛濕；茯苓杏仁甘草湯健脾化飲，宣肺降逆；橘枳姜湯溫胃散痞行氣；薏苡附子散溫中陽以痛痹止痛?？梢娭倬霸谥委熜乇孕耐磿r(shí)予急則治其標(biāo)祛實(shí)邪時(shí)亦兼顧到中焦脾胃不足之本。唐代孫思邈《備急千金要方》曰：“心勞病者，補(bǔ)脾以益之，脾旺則感于心矣”，亦提出調(diào)脾以治心的法則。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腸道菌群與冠心病之相關(guān)性淺析

近年來發(fā)現(xiàn)腸道菌群與脂質(zhì)代謝紊亂相關(guān)疾病相關(guān)，由腸道菌群分解產(chǎn)生的血漿氧化三甲胺(TMAO)濃度與總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油濃度顯著相關(guān)[3]。腸道菌群可抑制禁食誘導(dǎo)的脂肪因子，促進(jìn)過氧化物酶體增殖活化受體輔助活化因子1α和磷酸腺苷活化的蛋白激酶活性，增加脂蛋白激酶活性，進(jìn)而增加脂肪酸的代謝和能量儲(chǔ)存[4]，這也可能是造成肥胖的原因之一。在無菌腸道細(xì)菌群的老鼠體內(nèi)補(bǔ)充含有TMAO或肉堿或膽堿將降低有機(jī)活體內(nèi)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)[5]。腸道菌群也可通過炎癥增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[3]，最近的一項(xiàng)數(shù)據(jù)表明，腸道菌群的改變?cè)谥净虮磉_(dá)方面與促炎癥反應(yīng)相關(guān)[6]，腸道菌群是很多具有促炎癥反應(yīng)細(xì)菌的細(xì)菌源，它能夠活化內(nèi)在的炎癥通路[7-8]。

冠心病是一種脂質(zhì)代謝紊亂所致的炎癥性疾病，腸道菌群可直接或間接影響脂質(zhì)代謝及炎癥反應(yīng)，從而影響冠心病的發(fā)展及預(yù)后。

2.1 腸道菌群與TMAO的相關(guān)性 目前有研究表明腸道微生物群體將導(dǎo)致腸道菌群參與生成的TMAO表達(dá)增高[9]。含有膽堿或三甲胺結(jié)構(gòu)的食物如磷脂酰膽堿 (phospha-tidyl choline，PC)、 左旋肉堿、某些海水魚類等經(jīng)過腸道的消化吸收后代謝為氣態(tài)的偏苯三酸酐 (trimellitic anhydride，TMA)，TMA進(jìn)一步被肝臟分泌的黃素單氧酶3(flavin mono-oxygenase，F(xiàn)MO3)或者其他黃素單氧酶(FMOx)迅速氧化形成TMAO。最近一項(xiàng)關(guān)于磷脂酰膽堿腸道菌群的代謝與心血管危險(xiǎn)因素關(guān)系的臨床研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)中服用廣譜抗生素1周的人群TMAO的檢出率明顯下降，該實(shí)驗(yàn)說明TMAO的形成過程依賴于腸道菌群[10]，Hartiala 等[11]對(duì)實(shí)驗(yàn)小鼠及人類基因的研究也證實(shí)了TMAO 的形成主要受腸道菌群及食物的影響。

2.3 TMAO與冠心病的相關(guān)性 目前研究表明，TMAO水平越高，心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)越大，TMAO水平比高血壓病、高脂血癥等其他一些因素能更好地預(yù)測心臟風(fēng)險(xiǎn)。上升的血漿TMAO濃度預(yù)示著主要心血管疾病事件(MACE)如死亡、心肌梗死、中風(fēng)的發(fā)生，TMAO血漿濃度最高的病人患MACE的風(fēng)險(xiǎn)比TMAO濃度最低的病人高2倍。

2011年中央1號(hào)文件和2012年國務(wù)院3號(hào)文件明確提出實(shí)行最嚴(yán)格水資源管理制度，2013年國務(wù)院3號(hào)文件再次公布了實(shí)行最嚴(yán)格水資源管理制度的考核辦法，從國家層面對(duì)實(shí)行最嚴(yán)格水資源管理制度作出系統(tǒng)安排。實(shí)行最嚴(yán)格水資源管理制度的核心任務(wù)是確立水資源開發(fā)利用控制、用水效率控制、水功能區(qū)限制納污“三條紅線”，完善水資源管理體制和機(jī)制，促進(jìn)水資源可持續(xù)利用。

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的心臟病，近期研究發(fā)現(xiàn)血漿TMAO水平升高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生及發(fā)展的新型危險(xiǎn)因子，其機(jī)制可能為：①TMAO可上調(diào)粥樣硬化相關(guān)的巨噬細(xì)胞受體，參與泡沫細(xì)胞形成。②TMAO可降低肝臟部分膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)基因的表達(dá)(Cyp7al和Cyp27al)，減少膽固醇清除，干擾粥樣斑塊內(nèi)的膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生及發(fā)展。Wang 等[12]通過給剛出生后不久的小鼠食用含有膽堿的食物或直接飼喂膽堿、TMAO，20周齡后觀察到鼠主動(dòng)脈根部出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，且其面積與血TMAO 水平呈正相關(guān)，證實(shí)動(dòng)脈粥硬化與血漿中TMAO 濃度的升高有關(guān)。

3 立足中焦脾胃，調(diào)節(jié)腸道菌群，改善機(jī)體代謝

中醫(yī)古籍未從微觀研究腸道菌群組成，但隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，借鑒西醫(yī)研究方法及成果闡釋中醫(yī)學(xué)理論機(jī)制已是目前的主要趨勢?，F(xiàn)代研究中，腸道菌群的功能與中醫(yī)脾胃功能有相同之處，腸道菌群的部位在腸，功能屬脾胃。

正常情況下，腸道菌群互相依存、制約，保持一定的數(shù)量和比例，在一定的范圍內(nèi)波動(dòng)并保持著相對(duì)平衡穩(wěn)定狀態(tài)，維持體內(nèi)與外部的“動(dòng)態(tài)平衡、陰平陽秘”，如果這平衡在某些情況下被打破，腸道微生態(tài)系統(tǒng)失去自穩(wěn)狀態(tài)，便導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，表現(xiàn)為腸道菌群在種類、數(shù)量、比例、定位和生物學(xué)特性上的改變。臨床上腸道菌群失調(diào)除了見消化道疾病外還與代謝綜合征相關(guān)性疾病如心血管疾病相關(guān)，因此從脾胃論治調(diào)節(jié)腸道菌群治療與腸道菌群失調(diào)相關(guān)性疾病是目前研究熱點(diǎn)之一。脾胃氣虛、熱毒熾盛、食滯胃脘是腸道菌群失調(diào)辨證的主要證型，分別施以補(bǔ)虛藥、清熱藥、消食導(dǎo)滯藥往往可以有效地調(diào)節(jié)腸道的菌群[13]。有研究發(fā)現(xiàn)脾虛模型鼠造模后腸道菌群出現(xiàn)紊亂，腸道菌群多樣性指數(shù)顯著降低，乳酸桿菌及雙歧桿菌等有益菌含量顯著減少，采用健脾益氣中藥四君子湯治療后，模型小鼠腸道菌群結(jié)構(gòu)、數(shù)量及多樣性基本恢復(fù)至造模前正常狀態(tài)[14]。另外腸道菌群失調(diào)往往伴隨脘腹脹滿、噯腐吞酸、不思飲食等消化不良癥狀，相關(guān)學(xué)者在消食藥的研究發(fā)現(xiàn)，多種消食藥對(duì)腸道菌群失調(diào)有較好的調(diào)理效果，如神曲及其復(fù)方制劑能扶植正常菌群，調(diào)整腸道微生態(tài)平衡以提高機(jī)體免疫功能，從而達(dá)到調(diào)整陰陽、扶正祛邪的目的[15]。

4 結(jié) 語

冠心病為臨床常見慢性病，已故著名老中醫(yī)岳美中言：“若醫(yī)者治慢性病懂得培土一法，思過半矣”。脾胃在冠心病的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用，是冠心病的重要病機(jī)之一，臨床治療冠心病，辨證時(shí)應(yīng)不忘調(diào)理脾胃。目前已知腸道菌群失調(diào)與中醫(yī)脾胃功能紊亂密切相關(guān)，對(duì)腸道菌群失調(diào)的研究方法也日益成熟，但隨著道菌群種類及群數(shù)的增多，尋找增加有益菌，減少有害菌的治療及方法，已成為亟待解決的問題。中醫(yī)從調(diào)理脾胃入手調(diào)節(jié)腸道菌群進(jìn)而阻止冠心病的發(fā)生發(fā)展可體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀，或可成為治療冠心病的重要方法之一。

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