胰腺外科發(fā)展的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

張?zhí)?趙玉沛

21世紀(jì)以來，隨著中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，作為普通外科領(lǐng)域最復(fù)雜和手術(shù)難度最大的亞學(xué)科之一，胰腺外科取得了長足的發(fā)展。從新理念的誕生、新技術(shù)的應(yīng)用到對胰腺疾病發(fā)生發(fā)展的深入研究，均對胰腺外科醫(yī)師提出了更高的要求。胰腺外科在快速發(fā)展的同時(shí)也將面臨巨大的挑戰(zhàn)，我們既要不斷學(xué)習(xí)和應(yīng)用新理念和新技術(shù)，也要學(xué)會思考這些技術(shù)革新所帶來的挑戰(zhàn)。

1 胰腺外科的新理念及新技術(shù)

21世紀(jì)以來，胰腺外科的快速發(fā)展主要體現(xiàn)在微創(chuàng)技術(shù)、加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念和多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）三個方面。

1.1 微創(chuàng)技術(shù) 近年來，隨著腹腔鏡器械和機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的問世，微創(chuàng)技術(shù)在胰腺外科領(lǐng)域取得了長足的進(jìn)步，微創(chuàng)化、精細(xì)化及個體化的理念已深入人心。胰腺微創(chuàng)手術(shù)具有病變部位多樣、手術(shù)方式個體化和手術(shù)難度不一等特點(diǎn)。

微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)（minimally invasive distal pancreatectomy，MIDP）及腫瘤剜除術(shù)相對容易，目前技術(shù)相對成熟。保脾手術(shù)和不保脾手術(shù)相比，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間等方面無明顯差異[1]，不同保脾術(shù)式及其遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于良性和低度惡性腫瘤，胰體尾切除術(shù)的微創(chuàng)時(shí)代已經(jīng)到來。但目前仍缺乏MIDP相關(guān)的指南，國內(nèi)一些中心在手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式的選擇上仍欠規(guī)范。因此，亟需制定一部具有中國特色的微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)操作共識以規(guī)范MIDP操作，提高我國胰體尾切除術(shù)的整體水平。

MIDP是最復(fù)雜、難度最大的胰腺微創(chuàng)手術(shù)，其學(xué)習(xí)曲線漫長。經(jīng)歷了20多年的發(fā)展，大量的研究結(jié)果表明，在大的胰腺外科中心MIDP是安全可行的。微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)可縮短患者住院時(shí)間，同時(shí)降低感染和胃排空延遲等并發(fā)癥的發(fā)生率[2]，加速患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程；縮短化療等待時(shí)間，延長患者無進(jìn)展生存時(shí)間[3]；且在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、R0切除率等方面與開放胰十二指腸切除術(shù)無明顯差異[4-5]。然而，不可否認(rèn)的是，目前接受MIDP治療的患者均為臨床高度選擇后的患者，研究結(jié)論存在明顯的選擇偏倚。同時(shí)MIDP還存在手術(shù)時(shí)間長、30d死亡率高、中轉(zhuǎn)開腹比例高、大型胰腺中心的數(shù)據(jù)不適用于小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)等問題。

作為胰腺外科醫(yī)師，應(yīng)充分認(rèn)識到MIDP的微創(chuàng)優(yōu)勢，同時(shí)要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證；由易及難，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，平穩(wěn)渡過學(xué)習(xí)曲線；同時(shí)規(guī)范發(fā)展，首先在大型胰腺外科中心開展，然后逐漸推廣經(jīng)驗(yàn)。針對目前存在的問題，荷蘭胰腺外科專家對于胰腺微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證給出了推薦意見[6]：患者既往無上腹部手術(shù)史、無慢性胰腺炎病史、無新輔助放療史、非重度肥胖、未侵犯重要血管、腫瘤較小或非胰腺癌且外科醫(yī)師處于學(xué)習(xí)曲線的后期。國內(nèi)4個學(xué)術(shù)組織2017年聯(lián)合發(fā)布了腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)專家共識[7]，以期進(jìn)一步規(guī)范我國MIDP的開展，同時(shí)提高M(jìn)IPD的安全性和腫瘤的根治效果。

1.2 ERAS ERAS是目前外科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一，我國已經(jīng)成立了多個ERAS專業(yè)委員會。尤其在胃腸外科領(lǐng)域，ERAS應(yīng)用起步早，進(jìn)展迅速，但其在胰腺外科的應(yīng)用仍充滿挑戰(zhàn)。胰腺外科圍術(shù)期應(yīng)用ERAS模式的安全性和可行性尚存爭議。部分研究結(jié)果表明，在大型胰腺外科中心開展ERAS并不增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且可縮短患者的住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。盡管如此，我們?nèi)孕枰宄J(rèn)識到，目前胰腺外科開展ERAS還存在一定的困難。胰腺外科手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高；ERAS在胰腺外科領(lǐng)域缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)，相關(guān)研究結(jié)論難以普遍推廣；而中國國情現(xiàn)狀也限制了ERAS的發(fā)展，如社區(qū)服務(wù)不完善、患者依從性差等。因此，目前在胰腺外科領(lǐng)域推廣ERAS仍需謹(jǐn)慎。同時(shí)，我們也應(yīng)該認(rèn)識到，ERAS是一個系統(tǒng)工程，貫穿于整個圍手術(shù)期，目前并不強(qiáng)調(diào)單個患者全程實(shí)施ERAS，可以分步驟、分階段，由易及難，由大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)至小型醫(yī)療模機(jī)構(gòu)，逐步啟動胰腺外科ERAS的全面應(yīng)用。

1.3 MDT 目前歐美發(fā)達(dá)國家均建立了較完善的MDT診療模式。在NCCN和美國臨床腫瘤學(xué)會年會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）的指南中，MDT模式均已成為胰腺癌臨床診療過程的重要組成部分。胰腺外科MDT在國內(nèi)也進(jìn)入了快速發(fā)展階段。由于胰腺疾病復(fù)雜多樣，早期診斷和鑒別診斷難度均較大，MDT模式可以有效整合各學(xué)科資源，使患者在最短的時(shí)間內(nèi)獲得最佳的診療方案，縮短患者的就診時(shí)間，節(jié)省診療費(fèi)用。目前國內(nèi)多數(shù)大型三甲醫(yī)院設(shè)有配套的MDT團(tuán)隊(duì)，可以為胰腺疑難疾病會診提供診療意見，提高良惡性腫瘤的鑒別率，最大程度地降低漏診率和誤診率。但在大力發(fā)展MDT的同時(shí)，我們應(yīng)該對需要進(jìn)行MDT的病例進(jìn)行合理篩選，診斷相對明確的患者應(yīng)避免納入MDT探討，以減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。同時(shí)，如何在我國將胰腺疾病MDT常態(tài)化，全面提高胰腺疾病的診治水平仍然充滿挑戰(zhàn)。

2 胰腺疾病的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

2.1 胰腺癌 胰腺癌是最難早期發(fā)現(xiàn)、惡性程度最高、預(yù)后最差的消化道惡性腫瘤之一。NCCN指南依據(jù)手術(shù)可切除性將胰腺癌分為可切除、可能切除和不可切除；2016年ASCO的腫瘤學(xué)家認(rèn)為，胰腺癌無論是可切除還是可能切除，其預(yù)后無顯著差異。因此，他們從遠(yuǎn)期治療效果的角度，將胰腺癌分為潛在可治愈、局部進(jìn)展不可切除和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移三類。這種治療策略的再認(rèn)識推動了胰腺癌綜合治療的發(fā)展，有助于改善患者的預(yù)后。

最新的NCCN指南和ASCO指南均就新輔助治療進(jìn)行了深入探討并給出了推薦意見。NCCN指南推薦所有可能切除的胰腺癌患者行新輔助治療，這反映了近期學(xué)術(shù)界對可能切除的胰腺癌認(rèn)識的重大轉(zhuǎn)變。但目前新輔助治療暫無標(biāo)準(zhǔn)方案，期盼我國學(xué)者在此方面開展多中心、多學(xué)科協(xié)作的高質(zhì)量研究，進(jìn)一步提高我國胰腺外科的國際學(xué)術(shù)影響力。

美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）在2017年出版的胰腺癌TNM分期（第8版）中，取消了“胰腺外侵犯”的描述，而直接按照腫瘤的大小進(jìn)行分期，使得不同中心的研究數(shù)據(jù)具有更佳的一致性和可比性。最新的TNM分期更加重視淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量在患者預(yù)后中占有的權(quán)重，僅依據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目多寡進(jìn)行N分期，這就對胰腺外科醫(yī)師清掃淋巴結(jié)的范圍及數(shù)量提出了更高的要求。

胰瘺是胰腺術(shù)后最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。目前關(guān)于胰瘺的定義和分級仍存在爭議。2016年國際胰腺外科研究小組對胰瘺分級進(jìn)行了更新，將原先的A級胰瘺變更為“生化漏”，同時(shí)對原先混淆不清的B級和C級胰瘺也作出了明確的區(qū)分[8]。當(dāng)持續(xù)引流＞3周、臨床相關(guān)的胰瘺治療措施改變、經(jīng)皮或內(nèi)鏡下穿刺引流、血管造影介入治療出血及尚無器官功能衰竭的感染征象時(shí)，定義為B級胰瘺；若在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)二次手術(shù)、器官功能衰竭或死亡，則定義為C級胰瘺。2017年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組和中國研究型醫(yī)院學(xué)會胰腺病專業(yè)委員會結(jié)合國際指南對胰瘺分級進(jìn)行了優(yōu)化與更新，提出了中國的專家共識[9]。將僅有胰液漏出的胰瘺定義為單純瘺，而混合有其他消化液的胰瘺定義為混合瘺；根據(jù)胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)將患者分為低危、中危和高危，并推薦高危患者進(jìn)行預(yù)防性的治療。胰瘺診斷與治療的規(guī)范化將進(jìn)一步提高手術(shù)安全性，推動胰腺外科向前發(fā)展。

2.2 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN） 近年來國內(nèi)外多個指南就pNEN的診斷、治療和隨訪等方面更新了推薦意見。關(guān)于偶發(fā)的最大徑≤2cm的無功能型pNEN是否手術(shù)及如何隨訪尚存爭議。大部分觀點(diǎn)認(rèn)為這類腫瘤惡性程度、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低，惡性比例較低。2017歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會指南指出，對于年輕、主胰管侵犯或伴其他局部侵犯表現(xiàn)（主胰管擴(kuò)張、血管及淋巴結(jié)侵犯）者，推薦手術(shù)治療；而對于高齡、有嚴(yán)重合并癥及MEN1者，推薦密切隨訪。該指南同時(shí)指出，若合并可切除或潛在可切除的肝轉(zhuǎn)移，根治性手術(shù)適用于G1級和G2級、無腹腔外轉(zhuǎn)移的患者。我們認(rèn)為，pNEN的診治應(yīng)充分進(jìn)行個體化評估，發(fā)揮MDT在良惡性腫瘤的鑒別和診斷罕見腫瘤中的作用。

AJCC將pNEN的TNM分期單獨(dú)列出；以腫瘤大小作為預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)；刪除胰周軟組織侵犯的標(biāo)準(zhǔn)和原位癌概念；根據(jù)是否有肝外轉(zhuǎn)移，將M1分期細(xì)分為M1a、M1b、M1c。新的TNM分期系統(tǒng)相對于第7版更客觀，可以更好地評估pNEN的預(yù)后，可能有利于pNEN規(guī)范化治療的開展和手術(shù)方式的選擇。

我國pNEN的研究一直有自己的特色，近年來取得了一些有國際影響力的研究成果。2016年北京協(xié)和醫(yī)院牽頭的多中心、多學(xué)科合作研究證實(shí)，血清鉻粒素A對胰島素瘤診斷無幫助，該研究結(jié)果為2016年歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤協(xié)會指南的修改提供了證據(jù)支持[10]。上海腫瘤醫(yī)院通過統(tǒng)計(jì)3 000余例中國胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的臨床數(shù)據(jù)提出了改良的ENETS分期系統(tǒng)。有研究結(jié)果表明，改良的ENETS分期系統(tǒng)能夠比ENETS或AJCC分期更有效地預(yù)測患者的生存時(shí)間[11]。

2.3 胰腺囊性疾病 隨著診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，胰腺囊性疾病的檢出率明顯升高。如何在術(shù)前鑒別胰腺囊性腫瘤的良惡性，成為胰腺囊性腫瘤的診治難點(diǎn)。近年來，消化內(nèi)科出現(xiàn)了膽道光纖子母鏡系統(tǒng)、激光共焦顯微內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡下造影等技術(shù)。這些技術(shù)的出現(xiàn)將有助于術(shù)前鑒別胰腺囊性腫瘤的良惡性。

關(guān)于胰腺囊性腫瘤的手術(shù)指征選擇一直是外科醫(yī)師關(guān)注的問題。2015版中國胰腺囊性疾病診治指南指出，對于漿液性囊腺瘤，若腫瘤最大徑＞6 cm或腫瘤最大徑＜6 cm但具備高危因素[腫瘤位于胰頭部、有癥狀（腹痛、黃疸等）、不能排除惡變或出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)]，則推薦手術(shù)治療。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，腫瘤大徑＞4cm時(shí)，絕大部分患者會出現(xiàn)癥狀且生長速度快于最大徑＜4cm者，提示惡變傾向，建議手術(shù)切除。在臨床工作中胰腺外科醫(yī)師應(yīng)正確把握手術(shù)適應(yīng)證，避免不必要的手術(shù)，根據(jù)病情特點(diǎn)為患者選擇個體化的診治方案，必要時(shí)提交MDT討論，在避免漏診誤診的同時(shí)，減少因一味追求手術(shù)而帶來的創(chuàng)傷。

2.4 重癥急性胰腺炎 重癥急性胰腺炎起病迅速、病情兇險(xiǎn)。目前認(rèn)為重癥急性胰腺炎的診治中早期識別特別重要，需盡快成立MDT團(tuán)隊(duì)，完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和胰腺CT檢查，建議于ICU接受治療。既往關(guān)于外科干預(yù)的時(shí)機(jī)和方式是重癥急性胰腺炎臨床診治的熱點(diǎn)，外科干預(yù)應(yīng)遵循step-up原則，首選經(jīng)皮或后腹膜穿刺置管引流或內(nèi)鏡下的透壁引流，如有必要再采取內(nèi)鏡或手術(shù)清除壞死組織。

3 展望

胰腺外科領(lǐng)域更新快、進(jìn)展多，已經(jīng)成為外科學(xué)界的主要研究熱點(diǎn)之一。既有新理念的誕生，包括ERAS和MDT等，也有新技術(shù)的應(yīng)用，包括三維腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)輔助系統(tǒng)等。從胰腺良性疾病到惡性腫瘤的診治，均對胰腺外科醫(yī)師提出了更高的要求。我們期盼廣大胰腺外科同仁一方面嚴(yán)格把握適應(yīng)證，規(guī)范開展胰腺手術(shù)的治療，另一方面繼續(xù)加強(qiáng)多中心、多學(xué)科聯(lián)合的前瞻性研究，進(jìn)一步提高我國胰腺外科在國際的影響力。

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2018年第56卷第1期）