重癥過敏性紫癜的治療進(jìn)展

高源雪 劉琦（通訊作者）

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 貴州 貴陽 550000）

過敏性紫癜屬于全身性疾病之一，在小兒中高發(fā)，主要病理改變?yōu)樾⊙苎装Y。有研究顯示，國外過敏性紫癜的發(fā)病率約為0.05‰，國內(nèi)過敏性紫癜在5～13歲兒童中比較多發(fā)，9月至次年3月發(fā)病率較高[1]。過敏性紫癜在臨床中主要表現(xiàn)為皮膚紫癜、胃腸出血、腹痛、腎臟損害及關(guān)節(jié)痛等，病情因患者個(gè)體差異而有所不同，部分患者能夠自行緩解。過敏性紫癜的并發(fā)癥中，腎損害最為嚴(yán)重，孫倩[2]在其研究中顯示，過敏性紫癜患兒中，20%～40%均存在腎損害癥狀，且這部分患兒中經(jīng)過腎活檢，明確有腎損害的患兒達(dá)到90%以上。過敏性紫癜成人患者中，據(jù)患者的臨床癥狀可將病情嚴(yán)重程度劃分為三級：輕度：皮膚瘀點(diǎn)或紫癜，且伴有嘔吐、腹痛、腎炎、關(guān)節(jié)痛等至少一種癥狀；中度：在輕度基礎(chǔ)上伴有尿蛋白1～2g/L、胃腸道出血、急性腎炎綜合征等至少一種癥狀；重度：在中度基礎(chǔ)上伴有急進(jìn)性腎小球腎炎、尿蛋白2.0g/L以上、腎活檢提示細(xì)胞新月體形成或腎病綜合征等至少一種癥狀[3]。兒童中目前尚未對該病進(jìn)行明確分級。在過敏性紫癜的治療方面，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病理類型等選擇合適的治療措施。本文主要針對重癥過敏性紫癜的治療方法進(jìn)行綜述。

1.過敏性紫癜強(qiáng)化治療

處于急性期的過敏性紫癜患者，并且存在嚴(yán)重腹痛癥狀時(shí)，糖皮質(zhì)激素類藥物治療是主要方法。伴有關(guān)節(jié)腫痛的患者，激素治療也有明顯效果，通常腫痛在用藥24h后即可消退。主要藥物為氫化可的松，按照5～7mg/（kg·d）劑量，加入葡萄糖注射液內(nèi)靜脈滴注，連續(xù)2～3周治療，病情即可有效控制[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，對過敏性紫癜腎炎早期采用激素治療，可降低疾病進(jìn)展為持續(xù)性腎功能不全的危險(xiǎn)性[5]。但同類研究中，也有學(xué)者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素在預(yù)防疾病進(jìn)展為慢性或終末腎及腎臟受累方面因樣本量小證據(jù)不足，所以還需加大樣本量進(jìn)行研究[6]。

對于重癥過敏性紫癜之一的紫癜性腎炎患兒，如果癥狀比較明顯，則有必要進(jìn)行腎活檢。在治療時(shí)，以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑與激素聯(lián)合治療，對提高腎小球?yàn)V過率、減少蛋白尿具有較好的效果；此外，采用雷公藤多苷片與甲強(qiáng)龍沖擊聯(lián)合治療效果也比較理想。對于急性器官血管炎病情嚴(yán)重者，可選用大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療，按照15～30mg/（kg·d）用藥劑量（最大劑量不超過1000mg/d），一個(gè)療程3d，根據(jù)患者病情改變情況，必要時(shí)1～2周后重復(fù)沖擊3d。在靜脈滴注用藥過程中，對滴注速度需合理控制，每次不低于2h。在進(jìn)行沖擊治療前，給予患者心電圖常規(guī)檢查，治療時(shí)持續(xù)給予血壓監(jiān)測。沖擊治療過程中，每天給予患者0.5mg/kg劑量潑尼松片口服治療，連續(xù)治療6個(gè)月，期間根據(jù)患者病情可適當(dāng)減少用藥劑量，如6個(gè)月治療后患者癥狀改善不明顯，可適當(dāng)延長療程。期間給予患者其它免疫抑制劑藥物使用，同時(shí)給予鈣制劑、維生素D等藥物預(yù)防骨質(zhì)疏松[7]。有學(xué)者認(rèn)為，如果患兒出現(xiàn)50%以上腎小球新月體形成、蛋白尿或腎功能下降，則需采用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行強(qiáng)化治療，如霉酚酸酯、環(huán)孢素、來氟米特、硫唑嘌呤、尿激酶等藥物對該病均有一定療效[8]。

2.過敏性紫癜特殊治療

臨床研究表明，過敏性紫癜患者血液中白介素1、白介素6及腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子含量較健康人群明顯偏高[9]。近些年來，在重癥過敏性紫癜治療中，血液凈化技術(shù)的應(yīng)用逐漸增多，特別是對重癥紫癜性腎炎患兒及藥物治療效果不佳病情反復(fù)發(fā)作的過敏性紫癜患者，血漿置換及血液灌流療法的治療效果已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可。朱穎[10]等人研究中顯示，1例紫癜性腎炎重癥患兒治療初期，給予類固醇藥物口服治療后，出現(xiàn)意識模糊、急性頭痛等癥狀，且患兒雙側(cè)視覺丟失，經(jīng)頭部MRI檢查，結(jié)果顯示雙側(cè)腦血管多處異常，最終選擇血漿置換療法，治療后患兒癥狀均明顯改善。林麗丹[11]在其研究中顯示，1例過敏性紫癜女性患兒，7歲，出現(xiàn)意識障礙、視覺丟失及癲癇等癥狀，經(jīng)頭部MRI檢查，顯示兩側(cè)枕葉高信號，左側(cè)頂葉高信號，同時(shí)進(jìn)行眼底檢查，顯示多分枝視網(wǎng)膜血管閉塞，通過給予患兒口服激素聯(lián)合靜脈甲強(qiáng)龍沖擊治療，用藥10d后，患兒仍然存在意識障礙，且有加重趨勢，隨即停止激素藥物使用，給予血漿置換治療，治療后患兒眼底檢查結(jié)果顯示視網(wǎng)膜血管閉塞明顯好轉(zhuǎn)、意識逐漸恢復(fù)。表明因免疫復(fù)合物聚集導(dǎo)致的顱內(nèi)出血、腦血管損壞等疾病，采用血漿置換治療效果非常理想，可作為一線治療方法，且該治療方法在逆轉(zhuǎn)神經(jīng)后遺癥方法有明顯效果。

Ana Vujic[12]等人研究中，采用血漿置換方法對32例血管炎患兒進(jìn)行治療，患兒中疾病分類主要有抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎、過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性多動脈炎及未分類的血管炎等，從治療結(jié)果來看，結(jié)節(jié)性多動脈炎患兒中，除1例存在胃腸道癥狀患兒治療效果不佳外，其它患兒均治療效果顯著；中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎患兒中，肌酐清除率明顯提高，治療后炎癥因子下降；過敏性紫癜患兒主要因新月體腎炎采用該治療方法，治療后患兒腎功能均恢復(fù)正常；其它患兒主要因一般血管改變或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀采用該治療方法，治療后患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均顯著改善。俞晨[13]等人在其研究中顯示，采用多種藥物聯(lián)合對急進(jìn)性紫癜性腎炎患兒進(jìn)行治療，同時(shí)配合血漿置換，治療后患兒尿液檢測結(jié)果及腎功能檢查結(jié)果均正常。Purevdorj Narangerel[14]等人對兒童重癥紫癜性腎炎采用單獨(dú)血漿置換方法治療，結(jié)果顯示治療后患兒平均腎小球?yàn)V過率均恢復(fù)正常，且不需要其它藥物控制，表明血漿置換療法單獨(dú)應(yīng)用于重癥過敏性紫癜治療中也有顯著效果。

目前，國內(nèi)有報(bào)道稱利用國產(chǎn)血流灌流器，對體內(nèi)免疫介質(zhì)、細(xì)胞因子進(jìn)行清除，經(jīng)3～5次血液灌流治療后，90例重癥過敏性紫癜患兒皮疹均明顯消退，其它癥狀也明顯改善，治療期間與藥物治療配合，所有患兒最終均痊愈[15]。另有對反復(fù)發(fā)作皮疹的過敏性紫癜患兒治療的報(bào)道，通過血液灌流多次治療后，患兒癥狀均明顯改善，且從治療效果來看，血液灌流療法優(yōu)于血漿置換，該療法有效的避免了血液疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

3.小結(jié)

通過分析，對重癥過敏性紫癜患者而言，由于病情不同，且病情變化不一，治療時(shí)，在明確病情嚴(yán)重程度后應(yīng)及時(shí)選擇最有效的治療方法，才能及時(shí)緩解患者的癥狀，獲得滿意的治療效果。