影像學(xué)資料在血管外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科 安徽 蚌埠 233000）

盧冉 高涌（通訊作者） 余朝文 聶中林 孫勇 王孝高

人口老齡化已成為我國社會(huì)的一個(gè)重要問題，同時(shí)隨著人們的生活節(jié)奏日益加快，這些誘因都導(dǎo)致發(fā)生血管疾病的患者越來越多，也得到了社會(huì)的廣泛關(guān)注[1]。血管外科發(fā)展時(shí)間較短，在外科學(xué)的發(fā)展歷史中，很多疾病的治療理念和方法在近期都取得了長足的進(jìn)步，但血管疾病具有很強(qiáng)的專業(yè)特點(diǎn)，所以在有限的時(shí)間內(nèi)讓實(shí)習(xí)學(xué)生能得到深刻的了解和掌握是一個(gè)非常困難的過程。傳統(tǒng)的教學(xué)模式例如單純的教學(xué)查房和手術(shù)演示，學(xué)生的理解遠(yuǎn)達(dá)不到臨床教學(xué)的要求。近年來，隨著我們數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography，CT）、核磁共振成像技術(shù)（Magnetic Resonance Imaging，MRI）和計(jì)算機(jī)后處理技術(shù)的不斷發(fā)展[2]，影像學(xué)技術(shù)得到了長足的進(jìn)步，也為我們臨床血管疾病的診斷和治療提供了極大的便利。把影像學(xué)資料帶入我們的臨床教學(xué)中，把臨床中復(fù)雜的病例通過直觀的圖像表現(xiàn)在學(xué)生面前，可以顯著的提高我們的教學(xué)質(zhì)量和效率。

1.影像資料在血管外科教學(xué)中的應(yīng)用

1.1 手術(shù)視頻

血管外科的手術(shù)主要包括兩個(gè)方面，一是傳統(tǒng)的外科手術(shù)，二是腔內(nèi)介入手術(shù)。我們醫(yī)院的手術(shù)室均安裝有專業(yè)的攝像材料，通過影像傳輸系統(tǒng)，可以把手術(shù)中發(fā)生的所有的細(xì)節(jié)和要點(diǎn)完完整整的記錄下來，并可以保存在專門的設(shè)備里面，供學(xué)生反復(fù)的理解和掌握，并加深對血管疾病的認(rèn)識。腔內(nèi)技術(shù)由于它的微創(chuàng)、手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，目前得到了飛速的發(fā)展[3]。腔內(nèi)治療使用的是數(shù)字減影技術(shù)，即血管圖像通過計(jì)算機(jī)的處理，把病變血管的影像從拍攝下來的模板中專門的提取出來，它可以提供三維和立體的角度幫助我們發(fā)現(xiàn)和處理血管疾病，影像圖片可以連接專門的存儲(chǔ)設(shè)備，手術(shù)完成以后還可以進(jìn)行有效的編輯處理，把重點(diǎn)和難點(diǎn)特別指出，以加深學(xué)生的理解。手術(shù)視頻可以同步直播在會(huì)議室的投影儀上，學(xué)生可以同步觀察到手術(shù)的細(xì)節(jié)和手術(shù)的成敗得失。術(shù)后還可以把資料轉(zhuǎn)化成光盤保存，以滿足不同層次學(xué)生的學(xué)習(xí)。

1.2 DSA血管造影

血管造影，是血管外科常用的一種檢測方法，被稱為血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。它利用X光無法穿透顯影劑的特點(diǎn)，將顯影劑注入血管里，通過顯影劑在X光下所顯示的影像來診斷血管的病變。血管造影分為靜脈造影和動(dòng)脈造影兩大類。靜脈造影是我們在臨床上診斷下肢深靜脈血栓的最準(zhǔn)確的一個(gè)檢測手段，它可以幫助我們有效的篩選出下肢深靜脈血栓形成，以幫助我們防止致死性肺栓塞的發(fā)生，在臨床的教學(xué)工作中具有重要意義，因?yàn)橹滤佬苑嗡ㄈ窃簝?nèi)死亡最重要的原因之一，臨床實(shí)習(xí)學(xué)生對該疾病的認(rèn)識可以有效提高其對該疾病的預(yù)防和提早干預(yù)[4]。動(dòng)脈造影可以幫助我們認(rèn)識動(dòng)脈血管的狹窄和閉塞，以及發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的存在，它被稱為人體內(nèi)的定時(shí)炸彈，一旦發(fā)生破裂病人搶救成功的幾率非常的低，而且隨著人口的老齡化，該疾病的發(fā)病率越來越高，通過動(dòng)脈造影學(xué)生可以加深對動(dòng)脈疾病的認(rèn)識，動(dòng)脈硬化是很多疾病的基礎(chǔ)，包括我們的心腦血管，對學(xué)生今后的學(xué)習(xí)也有重要意義。

1.3 CT血管造影（電子計(jì)算機(jī)斷層掃描）

CT（Computed Tomography），即電子計(jì)算機(jī)斷層掃描，它是利用精準(zhǔn)的射線和高靈敏度的探頭，在人體的某一部位作圍繞斷面掃描，具有掃描時(shí)間快和圖像清晰特點(diǎn)。DSA造影可以提供二維的圖像給我們，而現(xiàn)代化的CT技術(shù)可以提供三維重建的血管圖像給我們，能幫助我們立體的理解和發(fā)現(xiàn)病變的部位，對于復(fù)雜的病變包括一些嚴(yán)重的外傷，CT迅速和準(zhǔn)確的特點(diǎn)非常重要。在CT技術(shù)尚未成熟的時(shí)候，我們需要采用有創(chuàng)的DSA血管造影給患者進(jìn)行檢測，而隨著CT技術(shù)的不斷進(jìn)步，它已經(jīng)取代了DSA血管造影成為動(dòng)脈血管病變檢測的首選。通過教學(xué)中對DSA和CT影像學(xué)資料的對比分析，通過帶教老師的詳細(xì)講解，可以讓學(xué)生產(chǎn)生立體的認(rèn)識，因?yàn)檠芗膊〉膹?fù)雜性和多樣性，必須通過不同層面和角度去理解，才能加深對疾病的理解和認(rèn)識，最終提高我們的教學(xué)質(zhì)量[5]。

1.4 MRI（核磁共振成像技術(shù)）

MRI對血管疾病尤其是血管瘤的診斷和治療有重要的指導(dǎo)意義。MRI是一種沒有X線輻射的檢查方法，并能同時(shí)能給出水平位、冠狀位、矢狀位的各種圖像，是發(fā)現(xiàn)軟組織病變的首選檢查手段。在血管瘤的診斷和治療過程中，如果單純依靠彩色多普勒超聲，可能會(huì)嚴(yán)重的誤導(dǎo)你的判斷，因?yàn)閱渭円揽坎噬嗥绽粘暎銦o法判斷出血管瘤和周圍組織的明確關(guān)系，術(shù)中可能會(huì)損傷重要的組織和神經(jīng)，甚至可能會(huì)有血管瘤殘余組織沒有徹底清除干凈，術(shù)后很快造成疾病的復(fù)發(fā)，這些在臨床教學(xué)中需要向?qū)W生反復(fù)灌輸思想，這些有效的檢查對于治療效果和病人的安全都是至關(guān)重要的事情[6]。

2.影像圖片的收集和整理

一個(gè)患者的經(jīng)典圖像會(huì)讓學(xué)生們記憶深刻，例如血管疾病中的下腔靜脈閉塞的圖像，選擇一些有代表意義的影像資料會(huì)對你的教學(xué)產(chǎn)生事半功倍的效果，可能會(huì)讓你的學(xué)生終身難忘。但是在你的教學(xué)查房和實(shí)際帶教中，并不是每次都能遇到典型的病例，因此需要我們努力去提前收集和整理合適的資料，來加深學(xué)生對血管疾病的認(rèn)識，在你的講課和教學(xué)幻燈中，不斷加入最新的和最具有代表性的資料，不斷完善我們的血管疾病的影像資料庫。

我們血管外科對于收治的每一個(gè)病例的資料都進(jìn)行分類保存，定期進(jìn)行整理和后處理，不斷豐富我們的資料庫。對于每個(gè)患者的DSA影像資料、CT影像資料和MRI影像資料都存在科室的電腦系統(tǒng)內(nèi)部，對重要的手術(shù)均全程錄制下來并進(jìn)行后處理，并在視頻資料中加入配音解說，在講解病例的過程中可以反復(fù)放給學(xué)生觀摩。同時(shí)建立自己科室的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，既收集本科室的影像資料，同時(shí)也吸收國內(nèi)和國際上最新的影像知識，不斷完善自己的網(wǎng)站，讓學(xué)生通過互聯(lián)網(wǎng)學(xué)習(xí)到最新和最全面的血管外科知識。

我們在臨床的實(shí)際教學(xué)過程中也經(jīng)常把影像學(xué)資料進(jìn)行后處理，比如制作成動(dòng)畫的模式，諸如將腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生進(jìn)展和手術(shù)治療的影像學(xué)資料變成動(dòng)畫的模式展示給學(xué)生學(xué)習(xí)。讓學(xué)生充分理解了腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和處理原則。目前，為了防止腹主動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生，對于腹主動(dòng)脈瘤的治療我們首選腔內(nèi)介入治療，因此我們也將腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)介入的手術(shù)方法通過動(dòng)畫演示的方法展示給學(xué)生，使他們充分認(rèn)識到影像學(xué)資料的重要性，因?yàn)樵诟怪鲃?dòng)脈瘤腔內(nèi)介入治療的過程中，需要對很多的數(shù)據(jù)進(jìn)行精確的測量和計(jì)算，任何一個(gè)數(shù)據(jù)的錯(cuò)誤都會(huì)導(dǎo)致手術(shù)的失敗，甚至?xí)冻龌颊邌适拇鷥r(jià)，讓學(xué)生明白了認(rèn)真和準(zhǔn)確的判斷影像學(xué)資料對于臨床治療的重要性[7]。

3.影像圖片對于血管外科教學(xué)的重要性

影像圖片和血管疾病的診治有著千絲萬縷的聯(lián)系，任何一個(gè)血管疾病的診斷、術(shù)前方案的制定、術(shù)中情況的判斷和術(shù)后并發(fā)癥的處理，都離不開影像圖片。外科手術(shù)無菌原則的要求，手術(shù)的觀摩會(huì)受到極大的限制，即使學(xué)生在手術(shù)中充當(dāng)助手的角色，但受到手術(shù)部位的限制或手術(shù)中站位的問題，也無法清晰的看到手術(shù)視野。加上為了保護(hù)患者的隱私和手術(shù)的安全，很多學(xué)生參觀和參加手術(shù)均受到了諸多限制，而通過我們影像學(xué)資料的傳輸或觀看手術(shù)視頻，學(xué)生同樣可以得到很多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，進(jìn)一步幫助了我們的臨床教學(xué)[8]。

影像圖片在血管外科教學(xué)中起到了關(guān)鍵的作用，在臨床的教學(xué)查房中，我們不僅教會(huì)學(xué)生如何去詢問病史和進(jìn)行體格檢查，更要教會(huì)學(xué)生通過影像學(xué)的資料去充分的理解每種疾病，每個(gè)病人的具體情況也可以通過影像資料個(gè)性化的對待。通過影像資料，可以直觀和便于理解的方式去學(xué)習(xí)，得到更好的學(xué)習(xí)效果。例如主動(dòng)脈夾層這種血管急診，中國已經(jīng)成為世界上發(fā)病率最高的國家之一，它的猝死率也是一直居高不下[9]，但在臨床中必須與急性心肌梗塞和一些其他的疾病以最快的速度進(jìn)行鑒別，以利于給我們搶救和治療的時(shí)間，我們在臨床教學(xué)中可以通過影像學(xué)資料讓學(xué)生明白這些疾病的危害，在高度懷疑這種疾病而不能排除時(shí)，必要的影像學(xué)檢查是必須的，而且是至關(guān)重要的事情。

4.結(jié)語

總之，隨著科學(xué)的發(fā)展，影像材料和設(shè)備必然會(huì)不斷更新?lián)Q代，影像處理技術(shù)也會(huì)發(fā)生質(zhì)的改變，血管疾病的影像學(xué)資料對臨床工作的幫助越來越大，在血管外科臨床教學(xué)中的作用也會(huì)越來越重要。我們在臨床教學(xué)中既要把握住傳統(tǒng)教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，又要發(fā)揚(yáng)新的教學(xué)模式，充分利用影像學(xué)的發(fā)展對我們教學(xué)的改革和影響。讓學(xué)生掌握對基本的影像學(xué)資料的理解，并能應(yīng)用到實(shí)際工作中去，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，為我們的臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)出更多的醫(yī)學(xué)人才。

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