加速康復(fù)外科的麻醉管理進(jìn)展綜述

曾璐

（廣西桂東人民醫(yī)院 廣西 梧州 543000）

加速康復(fù)外科（enhenced recovery after surgery）簡稱ERAS，是目前外科領(lǐng)域的一個新概念，指的是通過對圍術(shù)期患者采取經(jīng)醫(yī)學(xué)證實有效的處理措施，來緩解患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到加速康復(fù)、縮短住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率等目的[1]。加速康復(fù)外科是需要一系列有效手段和措施協(xié)同產(chǎn)生結(jié)果，因此其發(fā)展也帶動了傳統(tǒng)臨床治療措施的更新?lián)Q代。加速康復(fù)外科的成功也需要多個科室的協(xié)作，比如外科醫(yī)生、護(hù)士、麻醉醫(yī)師、理療師、營養(yǎng)師等，其中麻醉醫(yī)師的工作至關(guān)重要，有許多措施都是需要借助良好的麻醉管理來實現(xiàn)[2]。

1.加速康復(fù)外科的核心內(nèi)容

加速康復(fù)外科的核心內(nèi)容其實是以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)為依據(jù)，結(jié)合多學(xué)科和科室的合作，優(yōu)化外科手術(shù)圍術(shù)期的措施，來減輕患者的痛苦、縮短住院時間并改善預(yù)后等。加速康復(fù)外科的措施主要有以下幾點：多手段止痛、術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期活動、減少使用引流管和鼻胃管等、避免過多液體的輸入[3]。加速康復(fù)外科的核心目的主要是：使術(shù)后患者達(dá)到最好的狀態(tài)、圍術(shù)期提供最優(yōu)質(zhì)的管理、術(shù)后提供最好的康復(fù)措施?；颊咴谥委熯^程中得到統(tǒng)一照顧，需要加速康復(fù)外科協(xié)同各個科室，將分而治之轉(zhuǎn)變成統(tǒng)而治之，各個科室要了解彼此的治療過程和目的，以及過程中出現(xiàn)的問題等，在一開始制定治療方案的時候就將優(yōu)化措施考慮在內(nèi)，互補(bǔ)解決會出現(xiàn)的問題，因此密切合作和統(tǒng)一化是加速康復(fù)外科成功的關(guān)鍵[4]。

2.加速康復(fù)外科與麻醉管理

麻醉是手術(shù)治療中必不可少的環(huán)節(jié)，其目的在于抑制手術(shù)的創(chuàng)傷對患者造成各類應(yīng)激反應(yīng)，然而麻醉中使用的藥物會給患者帶來一些不良反應(yīng)，一定程度上也會影響術(shù)后的康復(fù)[5]。加速康復(fù)外科對麻醉管理提出了更高的要求，麻醉工作應(yīng)當(dāng)以提供最優(yōu)的手術(shù)條件、保障患者生命安全以及將手術(shù)疼痛最小化為目的，在確?；颊呒膊〉玫阶顑?yōu)處理后促進(jìn)其術(shù)后的加速康復(fù)[6]。

在加速康復(fù)外科中的麻醉管理需要涵蓋整個治療和康復(fù)的過程，包括術(shù)前患者身體準(zhǔn)備、麻醉藥物準(zhǔn)備以及患者心理安慰等，術(shù)中根據(jù)實際情況優(yōu)化麻醉方法、進(jìn)行精準(zhǔn)監(jiān)測，術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛、防治不良反應(yīng)、促進(jìn)腸胃蠕動等，這一系列的麻醉管理方法都會直接影響到患者的手術(shù)效果以及康復(fù)速度和質(zhì)量，因此需要在臨床中注重每個環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)的規(guī)范化[7]。

2.1 術(shù)前麻醉管理

術(shù)前，麻醉前通常會要求患者禁食以避免誤吸的風(fēng)險，但是長時間的禁食會增加患者的焦慮感以及身體的不適，也會出現(xiàn)胰島素抵抗等情況，因此需要縮短患者術(shù)前的禁食時間，加速康復(fù)外科理念倡導(dǎo)麻醉前禁食固體食物六個小時、液體兩個小時[8]。在麻醉前兩小時，患者可以口服一定量碳水化合物來緩解口渴和饑餓的感覺，也能降低患者對胰島素的抵抗，術(shù)后體內(nèi)蛋白質(zhì)和氮的分解也會得到減輕，因此可以幫助患者保持體重以及肌力等，加速康復(fù)[9]。此外，對于一些術(shù)前焦慮較為嚴(yán)重的患者，臨床中通常會給予長效的抗焦慮藥物，以此來減輕術(shù)后疼痛、減少阿片藥物的使用量。加速康復(fù)外科理念不推薦患者服用長效的抗焦慮藥物，因為會增加術(shù)后鎮(zhèn)靜劑的使用量，但是短效的抗焦慮藥物可以在硬膜導(dǎo)管置入時使用，如此也可以達(dá)到緩解患者術(shù)前焦慮的情況。此外，麻醉醫(yī)師需在術(shù)前對患者術(shù)后疼痛、感染、貧血等情況出現(xiàn)的可能進(jìn)行評估，將治療方案實行優(yōu)化，比如手術(shù)會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列生理變化，術(shù)后炎癥反應(yīng)和并發(fā)癥等需要得到有效控制，因此術(shù)前需合理使用麻醉藥物[10]。

為緩解患者對手術(shù)的恐懼感，麻醉醫(yī)師的宣教也是必不可少的一部分。麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分的了解患者病情及變化情況，對檢查結(jié)果進(jìn)行判斷后對患者進(jìn)行綜合評估，將手術(shù)過程及原理、疼痛以及術(shù)后感染、不良反應(yīng)等情況使用簡單明了的語言傳遞給患者及其家屬，并讓其大致了解加速康復(fù)外科的理念，加強(qiáng)對手術(shù)和麻醉管理的信心，以緩解恐懼和焦慮。

2.2 術(shù)中麻醉管理

術(shù)中為保證麻醉能滿足手術(shù)的條件，麻醉醫(yī)師需嚴(yán)密的監(jiān)測患者呼吸、神經(jīng)和循環(huán)等生理指標(biāo)，從而控制合理的麻醉深度，預(yù)防出現(xiàn)術(shù)中知曉、促進(jìn)術(shù)后全麻的恢復(fù)等[11]。根據(jù)手術(shù)方案的調(diào)整選擇合適的麻醉藥物和麻醉方法，盡量減少患者攝入阿片類藥物，當(dāng)患者需要進(jìn)行全麻時應(yīng)當(dāng)給予起效快且作用時間較短的麻醉藥物，以促進(jìn)患者術(shù)后快速情緒及早期下床活動。由于手術(shù)創(chuàng)面和輸入的低溫液體都會使患者在術(shù)中出現(xiàn)較低體溫，所以在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)幫助患者保持正常體溫以抵抗應(yīng)激反應(yīng)和感染等問題。此外，術(shù)中應(yīng)當(dāng)避免液體的過多輸入，防止患者出現(xiàn)肺部液體過多和胃腸道水腫等情況，這樣有利于降低患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)和胃腸道并發(fā)癥的出現(xiàn)率。

2.3 術(shù)后麻醉管理

術(shù)后對患者康復(fù)造成影響的除了疾病本身和組織器官功能的變化，還有手術(shù)造成的創(chuàng)傷，例如創(chuàng)面疼痛、惡心嘔吐、應(yīng)激反應(yīng)、睡眠障礙、氣管功能障礙等。其中術(shù)后疼痛從生理到心理對患者產(chǎn)生不良影響，鎮(zhèn)痛不足在術(shù)后康復(fù)過程中較為常見，因此術(shù)后麻醉管理需要以優(yōu)化疼痛為主要切入口，加速康復(fù)外科理念要求將預(yù)防性鎮(zhèn)痛和其他多模式鎮(zhèn)痛相結(jié)合，在患者疼痛發(fā)生之前就給予藥物或技術(shù)手段進(jìn)行干預(yù)。在疼痛出現(xiàn)的時候采取聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛，并使用適當(dāng)?shù)募夹g(shù)將鎮(zhèn)痛效果最大化，目前鎮(zhèn)痛藥物主要有局部麻醉藥、阿片類藥物、非甾體類藥物等，選擇聯(lián)合藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛是為減少阿片類藥物的使用。除了藥物治療外，鎮(zhèn)痛技術(shù)還有持續(xù)術(shù)口旁置管阻滯、椎旁神經(jīng)節(jié)阻滯以及椎管內(nèi)阻滯等[12]。

除了術(shù)后疼痛外，其他術(shù)后并發(fā)癥也需要麻醉管理的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員重視，比較常見的并發(fā)癥是惡心嘔吐，也是影響患者術(shù)后日常生活的主要病癥，預(yù)防的主要辦法是在麻醉時減少使用會導(dǎo)致惡心嘔吐的麻醉藥物，盡量選擇可以替代的麻醉藥。而治療術(shù)后惡心嘔吐的方法是給予抗組胺類藥、糖皮質(zhì)激素類藥、丁酰苯類藥等，將這些藥物聯(lián)合使用不僅可以加強(qiáng)療效，也能減少單純使用一種藥物帶來的不良反應(yīng)。除了惡心嘔吐外，最常見的術(shù)后并發(fā)癥還有腸麻痹，直接影響著患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程。這類病癥主要是由于手術(shù)、麻醉藥物、輸入液體、機(jī)體內(nèi)環(huán)境異常等導(dǎo)致，預(yù)防措施是通過減少圍術(shù)期阿片類藥物的使用、術(shù)中采取微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)后盡量減少鼻飼管的使用，讓患者在術(shù)后早期就進(jìn)食及下床活動。

3.加速康復(fù)外科與麻醉管理的前景

加速康復(fù)外科的麻醉管理目前還存在著一些尚未解決的問題，需要在不斷的實踐中得到完善，有些因素還需要進(jìn)一步獲得循證醫(yī)學(xué)的支持。加速康復(fù)外科應(yīng)當(dāng)把焦點從患者早期康復(fù)拓展至患者出院之后，對于癌癥等嚴(yán)重疾病的患者我們還需將目光放遠(yuǎn)至患者的長期生存問題，對于一些術(shù)后出現(xiàn)譫妄和認(rèn)知功能障礙的患者我們需要從圍術(shù)期開始優(yōu)化麻醉管理[13]。將來對加速康復(fù)外科的麻醉管理將不僅僅是解決患者疼痛、縮短住院時間等問題，還將探討如何實現(xiàn)無痛無風(fēng)險的手術(shù)，麻醉管理如何進(jìn)一步配合加速康復(fù)外科等更具挑戰(zhàn)性的問題。

4.結(jié)語

加速康復(fù)外科致力于幫助患者術(shù)后恢復(fù)，是一種對圍術(shù)期管理進(jìn)行整合的新型理念，利用多模式的手段和措施并借助醫(yī)療管理模式，助力緩解患者手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)并減輕其術(shù)后并發(fā)癥等，從而能加速患者術(shù)后恢復(fù)[14]。加速康復(fù)外科最初是由丹麥的Kehlet教授等人在1997年提出并應(yīng)用在臨床中，由黎介壽院士在2007年的時候引入國內(nèi)[15]。隨著加速康復(fù)外科理念的發(fā)展及其臨床應(yīng)用的普及，外科手術(shù)中的麻醉管理也面臨著更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，本文對目前加速康復(fù)外科的麻醉管理進(jìn)展作出綜述，并展望其未來的發(fā)展。

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