菌群移植體系建設(shè)的理念

張發(fā)明，龍楚彥

糞菌移植(fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT)是指將健康人糞便中的功能菌群，移植到患者的腸道，通過重建腸道菌群實(shí)現(xiàn)疾病治療[1]。隨著全世界對(duì)于腸道菌群研究的深入，F(xiàn)MT作為重建腸道菌群的核心治療策略，已用于難辨梭狀芽孢桿菌感染(Clostridiumdifficileinfection，CDI)等多種疾病的治療和探索性研究，并被認(rèn)為是近幾年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的突破性進(jìn)展。但FMT因方法學(xué)的局限，限制了其在世界范圍內(nèi)的普及。因此，旨在模擬FMT的配方菌群移植(也被稱為mini-FMT)應(yīng)運(yùn)而生，成為國(guó)內(nèi)外研究和新技術(shù)開發(fā)的熱點(diǎn)。然而，對(duì)菌群移植研究與臨床實(shí)踐的認(rèn)識(shí)的局限甚至誤解還非常普遍，強(qiáng)調(diào)菌群移植體系建設(shè)的必備理念非常重要。

成長(zhǎng)是一個(gè)蛻變的過程，美國(guó)著名文藝評(píng)論家艾布拉姆斯對(duì)成長(zhǎng)小說下的定義是:“成長(zhǎng)小說的主題是主人公思想和性格的發(fā)展，敘述主人公從幼年開始所經(jīng)歷的各種遭逢，主人公通常要經(jīng)歷一場(chǎng)精神上的危機(jī)，然后長(zhǎng)大成人并認(rèn)識(shí)到自己在人世間的位置和作用?！?/p>

1 腸道菌群相關(guān)性疾病需再認(rèn)識(shí)

抗生素相關(guān)性腹瀉、炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)、腫瘤、自閉癥、糖尿病、脂肪肝等多種疾病被證實(shí)存在菌群異常，疾病的發(fā)生或者發(fā)展可能與菌群異常有關(guān)[2-3]，可以統(tǒng)稱腸道菌群相關(guān)性疾病。對(duì)這些疾病進(jìn)一步聚類，可以分為感染、免疫異常、代謝異常和腦-腸菌-群軸相關(guān)4大類。臨床上已經(jīng)有足夠證據(jù)顯示，通過抗生素、FMT、益生菌、飲食管理等干預(yù)，可以直接或者間接實(shí)現(xiàn)重建腸道菌群，并影響此類疾病治療轉(zhuǎn)歸。換言之，菌群重建可望有效治療這些疾病。對(duì)腸道菌群失調(diào)的認(rèn)識(shí)，不應(yīng)只是局限在二重感染、機(jī)會(huì)性感染或者獲得性感染，而是應(yīng)更為寬泛的將其與腸道菌群失調(diào)直接或者間接引起的疾病或者疾病中的特定狀態(tài)關(guān)聯(lián)。因此，醫(yī)學(xué)專業(yè)人士以及大眾的知識(shí)結(jié)構(gòu)重建，是有效預(yù)防和診療腸道菌群相關(guān)性疾病的重要前提。

2013年，F(xiàn)MT被納入治療復(fù)發(fā)性CDI指南[4]，并被認(rèn)為是突破性醫(yī)學(xué)進(jìn)展。FMT的特殊臨床療效，從根本上引發(fā)了全世界眾多科學(xué)家和醫(yī)生從腸道微生態(tài)角度尋求多種疾病的診療新方法。值得期待的是，本領(lǐng)域會(huì)在不久的將來誕生系列涉及腸道菌群的診治新技術(shù)。

2 建立菌群移植體系需要整體觀和整合觀

在科學(xué)技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天，人類終究未能逃脫利用人糞給人類自己治病的現(xiàn)實(shí)，發(fā)展趨勢(shì)表明，至少在后抗生素時(shí)代，這種需求越來越突出。既然無(wú)法擺脫這種現(xiàn)實(shí)，努力將其做到最好就成為需求?；仡橣MT的演進(jìn)，從至少1 700年以前人糞入藥開始[5]，其所涉及的美學(xué)、方法學(xué)、臨床應(yīng)用定位以及機(jī)制認(rèn)識(shí)都在不斷變化。要充分發(fā)揮FMT的價(jià)值，就不能孤立的把FMT理解為針對(duì)某一具體作用靶點(diǎn)的藥品或簡(jiǎn)單可實(shí)現(xiàn)的技術(shù)。對(duì)致病機(jī)制認(rèn)識(shí)，要重視整合微生態(tài)學(xué)[6]和菌群的群體感應(yīng)[7],涉及大量毒力因子和調(diào)控毒力因子的物質(zhì)。對(duì)技術(shù)體系，則至少包括從供體篩選、標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)驗(yàn)室建立、糞菌純化、制劑保存、治療途徑、適應(yīng)證以及治療策略、成本效果、倫理、中心庫(kù)的建立、國(guó)家法規(guī)等多個(gè)方面的系統(tǒng)性研究和設(shè)計(jì)[8-9]。類同于輸血技術(shù)的管理，必須將FMT技術(shù)與多方面的相關(guān)資源整合，用整合醫(yī)學(xué)的整體觀和整合觀[10-11]指導(dǎo)FMT體系[8]，從而實(shí)現(xiàn)將標(biāo)準(zhǔn)化糞菌移植推向醫(yī)學(xué)主流[12]。

FMT存在無(wú)法避免的缺陷，比如供體安全性管理存在風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法重復(fù)、不當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室處理過程會(huì)導(dǎo)致交叉感染等，這很大程度上限制了該技術(shù)的發(fā)展。因此，利用大量可培養(yǎng)的細(xì)菌來治療疾病就成為當(dāng)前的前沿領(lǐng)域。微生態(tài)研究強(qiáng)調(diào)的是從單一的微生物(當(dāng)前受限于利用單一細(xì)菌)轉(zhuǎn)向整體的微生物群(當(dāng)前受限于利用菌群)，這種理念的轉(zhuǎn)變，也是微生態(tài)治療領(lǐng)域近年來的重要認(rèn)識(shí)突破[13]。因此，mini-FMT[8]不再是用一種或者少數(shù)種類的益生菌治療疾病，而是通過多種安全的細(xì)菌按照滿足不同類型疾病或者不同個(gè)體而設(shè)計(jì)的菌群配方治療疾病，現(xiàn)已成為菌群治療領(lǐng)域的核心領(lǐng)地，國(guó)內(nèi)外均已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)或者應(yīng)用階段。FMT將與mini-FMT在未來共同存在，兩者在不同的治療適應(yīng)證范圍發(fā)揮各自的價(jià)值。

四川工商學(xué)院為了深入貫徹落實(shí)馬克思關(guān)于人的全面發(fā)展觀、中國(guó)特色社會(huì)主義思想、習(xí)總書記關(guān)于教育的系列重要講話和指示精神，結(jié)合應(yīng)用型民辦本科大學(xué)的定位，提出在應(yīng)用型本科大學(xué)的人才培養(yǎng)目標(biāo)為——德智體美勞全面發(fā)展。

依據(jù)會(huì)議報(bào)道的信息，關(guān)于mini-FMT的臨床研究在美國(guó)和中國(guó)進(jìn)行。美國(guó)Seres Therapeutics公司發(fā)起菌群移植治療CDI的臨床試驗(yàn)，但是統(tǒng)計(jì)結(jié)果為失敗，正在進(jìn)行調(diào)整之后的新一輪研究。在中國(guó)的研究則是南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院牽頭多項(xiàng)研究者發(fā)起實(shí)施的臨床研究。

3 菌群移植研究的當(dāng)前定位

截至2017年11月，美國(guó)官方臨床試驗(yàn)注冊(cè)機(jī)構(gòu)www.clinicaltrials.gov網(wǎng)站已注冊(cè)有超過180項(xiàng)關(guān)于FMT的臨床試驗(yàn)。這些臨床試驗(yàn)幾乎涉及人體各個(gè)器官和系統(tǒng)，包括CDI、IBD、功能性腸病、肝性腦病、營(yíng)養(yǎng)與代謝異常、尿路感染、器官移植、癲癇、自閉癥等超過20種疾病種類或疾病狀態(tài)，其中以FMT治療CDI和IBD為主。隨機(jī)對(duì)照的研究數(shù)量很少，最受關(guān)注的針對(duì)CDI和潰瘍性結(jié)腸炎的研究分別來自歐洲和澳大利亞[14-15]。FMT治療IBD的療效，不同的研究單位報(bào)道的結(jié)果差異較大，但這被認(rèn)為是FMT的方法學(xué)而非其原理所致[16]。南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腸病中心提出將FMT作為難治性IBD的挽救治療[17]，報(bào)道單次FMT治療難治性克羅恩病的研究，1個(gè)月的有效率和緩解率分別達(dá)到86.7%和76.7%[18]；我們調(diào)查顯示，接受FMT治療后的IBD患者愿意接受第2次FMT治療的原因是其療效[19]，而且序貫FMT治療[20]可以有效誘導(dǎo)并維持克羅恩病合并炎性包塊的臨床緩解；同時(shí)，F(xiàn)MT升階治療策略[21-22]治療激素依賴型IBD，57%的對(duì)象可以脫離激素依賴。我們分析接受FMT治療的IBD患者FMT治療前后的成本效果，顯示FMT治療社會(huì)成本和醫(yī)療成本均具有顯著的成本效果[23]。

目前，F(xiàn)MT的用途可分為2種：治療醫(yī)學(xué)指南和共識(shí)推薦的疾病(復(fù)發(fā)性CDI)，治療數(shù)量最多的2大非營(yíng)利性中心糞菌庫(kù)分別是位于美國(guó)波士頓的OpenBiome和位于南京的中華糞菌庫(kù)(FmtBank)，已經(jīng)有累計(jì)超過30 000例次針對(duì)CDI的治療；醫(yī)學(xué)指南或共識(shí)之外的疾病(即除外CDI的其他菌群相關(guān)性疾病)的探索性研究，廣泛分布在全世界多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。mini-FMT的治療目前處于國(guó)內(nèi)外關(guān)注的臨床研究階段，進(jìn)入普遍共識(shí)還需時(shí)日。

出苗前淺耕1遍，既可除草又可提高地溫；幼芽頂土?xí)r再進(jìn)行1次淺培土、深松，苗出齊后進(jìn)行鏟趟提高地溫，發(fā)棵期再進(jìn)行鏟趟高培土，可起到多層結(jié)薯、促進(jìn)塊莖膨大的作用。

本質(zhì)上，雖然FMT治療疾病的現(xiàn)狀是物質(zhì)成分不清，治病機(jī)制不明，實(shí)驗(yàn)室還無(wú)法復(fù)制，但是，F(xiàn)MT已經(jīng)獲得臨床認(rèn)可，關(guān)鍵是其救治疾病的重要療效和一定程度的不可替代性。因此，F(xiàn)MT的研究和推廣，將會(huì)為包括mini-FMT在內(nèi)的新型治療技術(shù)和藥物研究提供重要的思路。

就菌群移植的衛(wèi)生管理定位，美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局暫將其納入研究型新藥進(jìn)行管理，并不斷調(diào)整其管理方案，但是，國(guó)內(nèi)外目前尚未形成定論，多數(shù)傾向于將FMT視同輸血，是醫(yī)療技術(shù)，納入國(guó)家特殊藥品管理。應(yīng)用菌群移植治療疾病是微生態(tài)治療的核心，中國(guó)已經(jīng)有多家醫(yī)院建立專門的微生態(tài)治療科室，這將推動(dòng)新設(shè)“臨床微生態(tài)學(xué)”或者“醫(yī)學(xué)微生態(tài)學(xué)”的學(xué)科分類[8]的發(fā)展需求。

答：勇敢些！不要讓自己被國(guó)際趨勢(shì)和要求控制．明確自己的研究問題，并深入思考進(jìn)行研究．當(dāng)然，對(duì)于年輕研究者而言，了解和借鑒一些國(guó)際已有的數(shù)學(xué)教育研究是必要的．但是回顧我們領(lǐng)域內(nèi)目前發(fā)表的研究中高質(zhì)量的、影響深遠(yuǎn)的文章，無(wú)一不是得益于研究者“勇敢”的探究．

4 菌群移植的倫理考量

從古時(shí)候中醫(yī)方劑應(yīng)用到當(dāng)今糞菌智能分離系統(tǒng)代替人工從事實(shí)驗(yàn)室大部分程序,從新鮮制備與發(fā)酵保存到菌群凍存與凍干，從口服到內(nèi)鏡腸道植管術(shù)[9,22,24]，都依賴技術(shù)進(jìn)步與理論研究，伴隨而行的是倫理學(xué)考量。在保護(hù)受試者利益為前提的條件下，既要防止因?yàn)椤靶哂诩S便、恐于細(xì)菌、止于倫理”的倫理過度限制[6]，也要防止商業(yè)利益驅(qū)使下菌群移植濫用[25]。研究者和科技企業(yè)應(yīng)當(dāng)具有足夠的社會(huì)責(zé)任和自律意識(shí)，法規(guī)應(yīng)明確規(guī)定只允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展非營(yíng)利性FMT，并從散亂的開展FMT醫(yī)療機(jī)構(gòu)向大型糞菌庫(kù)平臺(tái)轉(zhuǎn)變，這將在根本上保障FMT領(lǐng)域的健康、有序發(fā)展[8]。

總之，菌群移植的發(fā)展需要體系化，運(yùn)用新的知識(shí)去認(rèn)識(shí)腸道菌群相關(guān)性疾病的發(fā)生和治療策略，依靠整體觀和整合觀去建立菌群移植體系非常重要。隨著人類對(duì)腸道菌群相關(guān)性疾病的認(rèn)知加深，重塑新的醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)，菌群移植的臨床價(jià)值才能得到更好的體現(xiàn)，更多的患者才能從中獲益。

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