1例急性暴發(fā)性心肌炎合并心源性休克患者的綜合護(hù)理

葉 燕 蔣建

暴發(fā)性心肌炎起病急驟、病程兇險(xiǎn)，常見于柯薩奇病毒等感染后導(dǎo)致局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)炎性滲出，心肌纖維水腫、變性、壞死。病情在發(fā)病1～2 d 內(nèi)急劇進(jìn)展惡化，出現(xiàn)急性充血性心力衰竭、心源性休克、肺水腫、嚴(yán)重心律失?；虬⑺咕C合征[1]，病死率高達(dá)50% ～75%[2-3]。隨著生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)的進(jìn)步，多器官功能的聯(lián)合支持必然是未來(lái)發(fā)展的方向。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是迄今為止最前沿的輔助治療手段之一。其工作原理主要是將血液從靜脈引出，通過(guò)膜肺進(jìn)行氧氣和二氧化碳交換后回到靜脈(V-V模式)或動(dòng)脈(V-A模式)，從而替代心肺功能，起到有效的呼吸循環(huán)支持[4-5]，在現(xiàn)代心臟危重癥患者救治中作用舉足輕重[6]。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aorticballoon pump， IABP) 是通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)球囊與心動(dòng)周期同步地充放氣，提高心肌氧供，減少心肌氧耗，并在一定程度上改善腎血流。另外，IABP 在搶救心源性休克或心功能衰竭患者中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也很豐富[7-8]。目前臨床上有報(bào)道將ECMO或IABP應(yīng)用于暴發(fā)性心肌炎的搶救性治療[9-11]，但聯(lián)合應(yīng)用這兩種輔助措施的報(bào)道比較少見。連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy, CRRT)的原理是促進(jìn)腎功能恢復(fù)及清除各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，改善終末器官的灌注，最終降低死亡率，改善預(yù)后[12]。2016年11月我科收治1例急性暴發(fā)性心肌炎合并心源性休克患者，聯(lián)合應(yīng)用ECMO、IABP、CRRT和有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療救治成功。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，57歲，男性，因“胸悶、胸痛4 d，加重1 d”收入我科，入院后患者病情急劇惡化，出現(xiàn)心源性休克，立即給予氣管插管，抗心衰及抗休克治療，急診行IABP植入及冠脈造影檢查提示：冠狀動(dòng)脈未見明顯狹窄?？紤]患者為暴發(fā)性心肌炎。立即給予藥物及血液濾過(guò)等對(duì)癥支持治療?；颊哂诖稳眨谑褂么髣┝可龎核幒?，血壓仍不能維持，床邊心臟彩超提示患者心臟未見明顯擴(kuò)大，心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)值為15%。經(jīng)我科專家組討論后決定給予ECMO生命支持。給予ECMO生命支持第3天，患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，肌鈣蛋白及心衰定量標(biāo)志物持續(xù)下降，谷草谷丙轉(zhuǎn)氨酶均降至正常范圍內(nèi)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本穩(wěn)定；床邊胸片及心臟彩超提示患者肺部感染控制良好，心功能逐步恢復(fù)。遂于當(dāng)天下午逐步停用呼吸機(jī)并拔除氣管插管。ECMO運(yùn)行4 d后予拔除，繼續(xù)給予IABP生命支持及藥物支持治療，患者病情逐步平穩(wěn)，于11月30日撤除IABP，并于12月5日順利出院。

2 護(hù)理

2.1 啟動(dòng)科室重癥小組

立即啟動(dòng)重癥小組，對(duì)該患者實(shí)行專人特級(jí)監(jiān)護(hù)。即主治以上級(jí)別的醫(yī)生輪流值班；N3、N4級(jí)別護(hù)理人員進(jìn)行連續(xù)性整體護(hù)理。將治療及護(hù)理整體化和精準(zhǔn)化。

2.2 管路管理

患者病情危重，管路較多，病情最嚴(yán)重時(shí)同時(shí)使用了有創(chuàng)呼吸機(jī)、ECMO、IABP、CRRT 4種機(jī)械輔助和外周動(dòng)脈持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管等侵入性管路。

2.2.1 ECMO管路的護(hù)理

ECMO 置管后，患者保持平臥位，床頭抬高30°以下，雙下肢保持伸直位。雙側(cè)腳踝上使用約束帶進(jìn)行雙下肢約束，防止患肢屈曲活動(dòng)。管路運(yùn)用血管鉗在床單上固定，防止?fàn)坷团ふ郏〞r(shí)檢查管路，避免發(fā)生管路脫開、松動(dòng)等意外事件。每小時(shí)檢查管道連接是否良好，環(huán)路中所有的連接口是否完整、緊密，預(yù)防血栓形成及氣泡進(jìn)入。嚴(yán)禁在管路上加藥、輸液、輸血及抽取血標(biāo)本等。

2.2.2 IABP管路的護(hù)理

IABP 輔助時(shí)，患者體位與ECMO 的體位要求一致，術(shù)肢伸直，避免屈曲。IABP 的管路通暢度對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)影響巨大，各連接導(dǎo)管不得卷曲和打折，連接壓力傳感器監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，以確保反搏壓監(jiān)測(cè)值的精確性。同時(shí)注意保持壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的通暢，每小時(shí)應(yīng)用肝素氯化鈉溶液沖洗壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管。

2.2.3 有創(chuàng)呼吸機(jī)管路的護(hù)理

呼吸機(jī)設(shè)置在正常范圍的最小參數(shù)，使患者肺臟得到充分休息[9]。密切觀察患者的呼吸頻率和呼吸形態(tài)、血氧飽和度、血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)[13]。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈血氧飽和度，保持動(dòng)脈血氧飽和度大于97%，靜脈血氧飽和度大于55%，混合靜脈血氧飽和度維持在65% ～ 75%[14-15]。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，采用氣道濕化、密閉式吸痰管吸痰及翻身拍背體療，以利于痰液排出；保證無(wú)菌吸痰和吸痰過(guò)程中防止呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)丟失。本例患者呼吸機(jī)輔助56 h后，恢復(fù)自主呼吸，隧給予氣道內(nèi)給氧，試脫機(jī)成功后拔除氣管插管。

2.2.4 CRRT管路的護(hù)理

ECMO期間，可采用連續(xù)腎代替治療、血液濾過(guò)、腹膜透析等改善腎功能[16]。因病情需要，該患者分別于入院第2天及第3天行床邊CRRT治療，予右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，分別歷時(shí)14 h和16.5 h。治療期間，協(xié)助透析室?？迫藛T妥善固定導(dǎo)管，密切觀察插管處有無(wú)滲血及堵塞，保證管道的通暢并密切觀察患者病情變化。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

主要監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)。①血氧飽和度。經(jīng)股動(dòng)脈建立ECMO時(shí)右手的血氧飽和度反映患者的心肺功能，左手的血氧飽和度反映ECMO的血氧飽和度[13]。需定時(shí)觀察比較左手和右手血氧飽和度的動(dòng)態(tài)變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)對(duì)比動(dòng)脈血?dú)夥治?。②中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)。CVP維持在5～12 cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)[17]。根據(jù)CVP及血壓數(shù)值調(diào)整補(bǔ)液量。③平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)。要求MAP維持在60～80 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，動(dòng)脈壓力換能器要及時(shí)調(diào)整零點(diǎn)，保證所測(cè)數(shù)值的準(zhǔn)確。④乳酸水平。乳酸水平反應(yīng)全身組織灌注情況。⑤心律監(jiān)測(cè)。重癥心肌炎患者常會(huì)發(fā)生惡性心律失常，如發(fā)生心律失常，及時(shí)做床旁12導(dǎo)聯(lián)心電圖，分析誘因，及時(shí)糾正心律失常，改善預(yù)后。本例患者在使用ECMO過(guò)程中前2 d以房顫心律為主，持續(xù)靜脈泵入可達(dá)龍，在第3天后逐步恢復(fù)為竇性心律。⑥血液溫度和體表溫度。過(guò)低的溫度會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)及凝血機(jī)制等紊亂，而溫度過(guò)高會(huì)增加機(jī)體的氧消耗，不利于心肺功能的恢復(fù)[18]，設(shè)置ECMO水箱溫度在36～ 37℃，以維持機(jī)體的生理溫度，做好肢體的保暖。⑦心功能。每日指定1名超聲科醫(yī)生行床旁心臟B超，以判斷患者心功能改善情況。使用微量泵靜脈輸入血管活性藥物，為防止更換泵時(shí)引起循環(huán)波動(dòng)，更換血管活性藥物時(shí)采取泵對(duì)泵更換。⑧動(dòng)脈血?dú)?。密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庾兓?，關(guān)注內(nèi)環(huán)境、酸堿平衡、氧分壓及二氧化碳分壓。維持動(dòng)脈氧分壓90 mmHg以上，混合靜脈血氧飽和度應(yīng)達(dá)到75%[19]。根據(jù)酸堿平衡，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、ECMO 流量及通氣量。⑨腎功能。腎功能衰竭是暴發(fā)性心肌炎患者常見的合并癥，也是聯(lián)合應(yīng)用ECMO和IABP常見的并發(fā)癥[20]，尤其當(dāng)IABP 導(dǎo)管留置不當(dāng)壓迫腎動(dòng)脈開口時(shí)，會(huì)導(dǎo)致急性腎衰。因此，應(yīng)用IABP時(shí)留置尿管，密切監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，結(jié)合ECMO 的相關(guān)指標(biāo)，一旦出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，及時(shí)鑒別是否循環(huán)容量不足或發(fā)生急性腎衰，并給予相應(yīng)治療。⑩每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、B型氨基端利鈉肽原。

2.4 監(jiān)測(cè)的護(hù)理

定期記錄與ECMO有關(guān)的重要指標(biāo)與參數(shù)，如流轉(zhuǎn)時(shí)間、轉(zhuǎn)速、流量、血管活性藥物的用量、患者體溫、ECMO水箱溫度、血氧飽和度、尿液的量及顏色、股動(dòng)靜脈置管側(cè)的下肢血流情況和肢體末梢皮膚顏色及溫度。激活全血凝固時(shí)間(activated clotting time of whole blood,ACT) 每2 h測(cè)1次，活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)每4～6 h測(cè)1次，并做好相關(guān)記錄。根據(jù)患者的促凝血狀態(tài)及時(shí)調(diào)節(jié)肝素的用量。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。同時(shí)要詳細(xì)記錄ECMO的應(yīng)用時(shí)間及拔除時(shí)間。每日對(duì)B型鈉尿肽、心肌肌鈣蛋白、肌酸磷化酶-同功酶MB復(fù)查。行床邊彩超檢查，對(duì)心臟結(jié)構(gòu)、心臟收縮及舒張功能等評(píng)價(jià)，指導(dǎo)撤機(jī)操作。每2～3天安排復(fù)查1次胸片，了解心臟影像學(xué)變化及雙肺滲出情況。

2.5 ECMO使用中出血與栓塞的護(hù)理

2.5.1 出血的護(hù)理

出血是使用ECMO最常見的并發(fā)癥，出血的原因：①手術(shù)技術(shù)缺陷，管道固定不穩(wěn)固，患者活動(dòng)均會(huì)造成穿刺處出血；②體外膜肺氧合轉(zhuǎn)流的患者血液在體外與大量非生理的異物表面接觸，管路需要全身肝素化以避免血液凝固和血栓形成；③血小板的嚴(yán)重消耗；④血細(xì)胞的破壞造成血小板功能下降，凝血機(jī)制受損[21]。密切監(jiān)測(cè)ACT和血小板計(jì)數(shù)。ACT每2 h測(cè)1次，維持ACT在160～200 s[22]。ACT<300 s，血小板>10×109/L，不易發(fā)生出血。血小板<5×109/L，及時(shí)補(bǔ)充新鮮血漿或血小板；ACT>300 s，停用肝素，直到ACT恢復(fù)至正常范圍[15]。該患者在使用ECMO進(jìn)行循環(huán)輔助期間，遵醫(yī)囑給予250 U/mL肝素(0.9%氯化鈉溶液50 mL+肝素鈉12 500 U)以3 mL/h持續(xù)泵入，每2 h監(jiān)測(cè)1次ACT，根據(jù)ACT結(jié)果調(diào)節(jié)肝素泵泵速，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的出凝血功能。每4～6 h測(cè)1次PT和APTT，通常維持APTT 40～60 s。觀察ECMO循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有無(wú)血栓形成，方法是用手電筒照射整個(gè)體外循環(huán)管路，目視下血栓表現(xiàn)為管路表面顏色深暗且不隨血液移動(dòng)的區(qū)域[23]。

2.5.2 栓塞的護(hù)理

栓塞主要與插管有關(guān)，ECMO離心泵、氧合器對(duì)血細(xì)胞的破壞是不可避免的；此外與心輸出量、內(nèi)膜損傷、抗凝不足血栓形成及栓子脫落有關(guān)。包括腦血管栓塞、肢體血管栓塞、左心大量血栓。在治療期間密切觀察患者下肢遠(yuǎn)端血供情況，每隔1 h評(píng)估患肢的感覺反應(yīng)、皮膚顏色、溫度，對(duì)比雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并在搏動(dòng)明顯處做好標(biāo)記。如果患者出現(xiàn)穿刺肢體麻木、疼痛，皮膚顏色蒼白、變涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失等癥狀，立即通知醫(yī)生。觀察患者意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)狀況，防止腦栓塞的發(fā)生。值得重視的是，在ECMO 聯(lián)合IABP 使用時(shí)，因肝素抗凝劑量較大，發(fā)生栓塞的可能性相對(duì)降低，但在停用了ECMO，同時(shí)拔除IABP，使用彈力繃帶加壓包扎傷口時(shí)，因肝素用量降低，下肢靜脈血流淤滯，反而是發(fā)生下肢血栓的高危時(shí)期，此時(shí)密切注意患者下肢靜脈血流情況，出現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生。另外，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)管道的銜接是否緊密，避免管道脫開，造成空氣栓塞。

2.6 預(yù)防感染

感染是ECMO支持期間另一種發(fā)生率較高的并發(fā)癥，其原因主要與手術(shù)創(chuàng)傷及插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。感染可降低患者的存活率，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[24]。為預(yù)防感染，對(duì)患者采取保護(hù)性隔離措施，將患者置于CCU病房，加強(qiáng)空氣消毒和感染監(jiān)測(cè)。嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎組合式措施，由專門的ECMO 護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行護(hù)理，注意無(wú)菌操作，加強(qiáng)隔離，避免病房?jī)?nèi)家屬探視。在插管、更換敷料、侵入性操作、拔除管道等操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)更換被污染的敷料，保持切口干燥清潔，加強(qiáng)手衛(wèi)生，進(jìn)行任何操作前強(qiáng)調(diào)必須洗手；患者所有傷口每日碘劑消毒覆蓋；血液制品輸血器使用超過(guò)4 h須更換；靜脈輸液、動(dòng)脈血?dú)獠杉?、ECMO 及IABP 管路更換及加藥抽取標(biāo)本等操作需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)[25]；盡可能減少抽血次數(shù)，要求每日更換輸液管道及三通。持續(xù)體溫監(jiān)測(cè)并及時(shí)記錄，每日檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，及時(shí)進(jìn)行血、尿、糞、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及培養(yǎng)結(jié)果，調(diào)整抗生素用法；加強(qiáng)氣道管理及基礎(chǔ)護(hù)理，留置胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)予以免疫增強(qiáng)劑增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2.7 基礎(chǔ)護(hù)理

壓瘡是臥床患者較常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一。采取的措施是避免局部長(zhǎng)期受壓，每2 h協(xié)助患者翻身，在易受壓部位墊軟枕、氣墊等。保持患者床單位的清潔、干燥、柔軟、平整。大小便后及時(shí)沖洗干凈。增加營(yíng)養(yǎng)，提高抗病能力。本例患者因雙側(cè)肢體均置入了管道，限制了翻身，在置管期間為了預(yù)防壓瘡，將其置于氣墊床，同時(shí)在患者肩部、背部、臀部及膝下置軟枕，每2 h翻身1次。通過(guò)以上護(hù)理措施，患者未發(fā)生壓瘡，效果顯著。監(jiān)測(cè)血氧飽和度的夾子每小時(shí)更換部位，防止手部發(fā)生壓瘡。因患者使用冰帽物理降溫，應(yīng)關(guān)注其頭枕部有無(wú)血腫，經(jīng)常更換頭部睡姿，并防止耳部?jī)鰝Ｗ⒁獗３种w處于功能體位，定期給予肢體按摩；為預(yù)防墜積性肺炎，床頭可抬高30°?；謴?fù)期，患者病情好轉(zhuǎn)后可根據(jù)心功能恢復(fù)情況指導(dǎo)患者適當(dāng)增加活動(dòng)量[26]。

2.8 心理護(hù)理

患者起病急，病情危重，而且疾病本身以及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)給患者及家屬帶來(lái)嚴(yán)重的心理壓力，入院時(shí)家屬焦慮、恐懼。護(hù)理人員及時(shí)與家屬溝通治療方案、患者病情，講述成功案例增加家屬的信心。患者清醒后，及時(shí)告訴其現(xiàn)在的時(shí)間、地點(diǎn)、家屬心情、病情好轉(zhuǎn)的信息，增強(qiáng)患者的求生欲望。簡(jiǎn)要介紹各種治療的重要性，滿足患者的心理需要，使患者緊張的心情放松，解除其恐懼心理。與此同時(shí)，告知患者家屬ECMO支持的原理，讓患者家屬明白在ECMO支持狀態(tài)下，盡管患者表面上看來(lái)病情改善，但患者自身的心肺可能仍然完全不工作，讓家屬正確地面對(duì)可能出現(xiàn)的各種危急狀況。

3 體會(huì)

該患者起病急劇，以胸悶、胸痛為首發(fā)癥狀，并且伴有明顯心肌梗死動(dòng)態(tài)心電圖改變，心肌損傷標(biāo)志物升高明顯，容易誤診，因此對(duì)這類患者盡早行冠脈造影明確診斷是極其重要的。本例患者入院后立即啟動(dòng)科室重癥小組，積極搶救。大家協(xié)同合作，明確分工，保證患者呼吸道和靜脈通路的通暢、IABP和ECMO的及時(shí)安裝及有效的運(yùn)行，做好血流動(dòng)力學(xué)及生命體征的監(jiān)測(cè)，保證搶救和治療的順利進(jìn)行。治療期間，嚴(yán)格執(zhí)行專人特級(jí)護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、保證各儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。患者聯(lián)合應(yīng)用多種輔助裝置，護(hù)理人員應(yīng)掌握輔助裝置的工作原理、觀察要點(diǎn)和各并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，避免潛在并發(fā)癥的發(fā)生。做好交班，每15 min巡視1次患者。密切監(jiān)測(cè)患者陽(yáng)性指標(biāo)的變化，隨時(shí)上報(bào)，積極處理。本例患者治療成功，可能與治療時(shí)間早、時(shí)機(jī)把握較好有關(guān)。該患者好轉(zhuǎn)出院后，隨訪6個(gè)月，無(wú)嚴(yán)重心律失常、慢性心力衰竭等遺留，患者正常工作、生活恢復(fù)，表明ECMO 治療除可使早期病死率降低外，還可促長(zhǎng)期預(yù)后改善。

本例患者采用動(dòng)脈ECMO模式，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有強(qiáng)大輔助作用，可迅速減少血管活性藥物，有效改善組織微循環(huán)血液供應(yīng)，減輕心臟負(fù)擔(dān)[27]。IABP能進(jìn)行有效的冠脈循環(huán)補(bǔ)充，將ECMO 的非搏動(dòng)性灌注轉(zhuǎn)換成搏動(dòng)性灌注，改善臟器的灌注效果，有利于組織的代謝和抑制水腫形成[28]；同時(shí)，IABP還可以減少ECMO運(yùn)行的時(shí)間，避免在ECMO撤離后出現(xiàn)循環(huán)和心功能的波動(dòng)[29]，使患者存活率達(dá)到30%～50%[30-31]。CRRT可以有效地改善腎功能障礙和降低過(guò)多的容量負(fù)荷，糾正電解質(zhì)紊亂，并有助于通過(guò)消除對(duì)液體的限制和減少利尿劑的使用，提高能量的輸送[32]。本例患者病情進(jìn)展迅速，心肺功能受損嚴(yán)重，應(yīng)用大量血管活性藥物、IABP及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助，仍不能維持有效循環(huán)，聯(lián)合應(yīng)用體外膜肺氧合和CRRT治療后效果顯著。

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