老年高血壓腎病的護理進展

李丹

（上海市同濟醫(yī)院腎內(nèi)科 上海 200065）

1.前言

高血壓腎?。╤ypertensive renal disease，HRD）是由原發(fā)性高血壓引起的腎臟損傷，主要病理表現(xiàn)為腎小動脈硬化，并伴有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[1]。臨床上常將高血壓腎病分為良性小動脈性腎硬化和惡性小動脈性腎硬化兩種類型[2]。老年人高血壓、糖尿病、血脂異常等代謝性疾病常并存，若長期不控制，易導(dǎo)致代謝性腎病及腎功能不全，最終進展至慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）。因此，臨床上要高度重視對老年高血壓腎病患者的早期治療及護理干預(yù)，延緩老年高血壓腎病的惡化程度，提高生活質(zhì)量。

2.老年高血壓腎病的發(fā)病率及其發(fā)病機制

在我國慢性腎臟病的患者比較常見，其發(fā)病率可高達9.4%左右[3]。老年高血壓患者的腎病發(fā)病率則更高，據(jù)統(tǒng)計70歲以上的高血壓患者合并腎病的發(fā)病率可高達30%以上[4]。針對高血壓腎病的發(fā)病機制，首先影響腎小球前的動脈血管，主要是入球小動脈和小葉間動脈。高血壓狀態(tài)下的腎小球內(nèi)高壓是導(dǎo)致高血壓性腎損害的主要病理生理機制。

3.老年高血壓腎病的影響因素

3.1 代謝因素

由于老年患者的生理改變，腎血流量減少，使腎小球濾過率下降。長期高血壓狀態(tài)下腎小球前動脈阻力持續(xù)增高使腎小球毛細血管處于高灌注、高濾過和高跨膜壓的狀態(tài)導(dǎo)致水鈉潴留和高血壓發(fā)生。

3.2 遺傳因素

高血壓具有明顯的家族聚集性，60%高血壓患者可詢問到有高血壓家族史。血壓升高發(fā)生率體現(xiàn)遺傳性。遺傳是高血壓不可逆的危險因素。

3.3 其他因素

高血壓腎損害的發(fā)生率與高血壓的嚴重程度和持續(xù)的時間呈正相關(guān)，隨著年齡的增長，腎小球硬化亦加重，最終發(fā)展成尿毒癥。高齡、癱瘓、糖尿病、長期臥床等導(dǎo)致老年患者病情惡化和出現(xiàn)多臟器衰竭的重要因素。

4.高血壓腎病的發(fā)展分期及預(yù)后

一、二期是微量白蛋白尿期、臨床蛋白尿期：腎功能正常，蛋白流失較輕微，可根據(jù)老年患者情況給予藥物治療，使血壓有效地控制。三、四期是腎功能不全期：老年患者多種疾病共存、病情發(fā)展迅速，但恰當(dāng)?shù)挠行е委?，可控制病情。五期是尿毒癥期：此期因為腎臟損害嚴重，老年患者并發(fā)癥多，病死率高，血液透析是治療尿毒癥患者的最主要的臨床方式。

5.老年高血壓腎病的護理措施

綜合護理干預(yù)可以讓患者不再認為自己單獨對抗疾病，而是有一個集體來共同應(yīng)對疾病。

5.1 合理控制血壓

高血壓性腎損害病人的腎功能無論損害程度如何，都應(yīng)該嚴格控制血壓以防腎功能進一步損害。老年高血壓患者存在全身動脈硬化，血管壓力感受器敏感性減退，應(yīng)避免血壓大幅度波動，以免血壓太低導(dǎo)致心、腦、腎供血不足。合理安排監(jiān)測時間，科學(xué)選擇檢測部位，同時引導(dǎo)患者選擇正確的體位，確保患者血壓監(jiān)測工作的順利開展。

5.2 飲食干預(yù)

老年高血壓腎病患者的飲食要注意控制熱能的攝入，飲食清淡，控鹽控水，低脂，低膽固醇，優(yōu)質(zhì)低蛋白，補充膳食纖維營養(yǎng)素等。

5.2.1 嚴格控制鹽及水分攝入量 讓老年患者了解控鹽的重要性和技巧，避免攝入含鹽量高的食物和調(diào)料，在飲食上要清淡、軟、精、細易于老年患者消化。發(fā)生水腫癥狀時，應(yīng)該限制鈉鹽與水的攝入量，明顯水腫和高血壓的患者鹽的控制每天1g左右。水的攝入量為前一天的尿量加500ml，并要準確的記錄出入量。

5.2.2 控制攝入高脂肪、高膽固醇食物 老年患者長期攝入高脂肪、高膽固醇食物致使血脂代謝異常，引起心血管疾病的發(fā)生。生活中要限制家畜肉類、動物油脂、蛋黃、動物內(nèi)臟等高膽固醇食物的攝入。

5.2.3 控制蛋白質(zhì)攝入量 高血壓腎病患者長期高蛋白飲食會增加腎臟的負擔(dān)，以優(yōu)質(zhì)低蛋白為主，老年患者要根據(jù)自身腎功能的水平來決定蛋白質(zhì)的攝入。將含有豐富的氨基酸與高生物價值的動物蛋白作為主要的蛋白質(zhì)攝入。比如牛奶、雞蛋、蝦、魚、瘦肉等，蛋白質(zhì)攝入保持在0.8～1.0g/(kg·d)。

5.2.4 補充膳食纖維營養(yǎng)素 老年患者由于食量和體力明顯減少，腸管的張力和蠕動減弱可能引起便秘。所以，在確定總熱量后，對三大營養(yǎng)成分(碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪)及纖維素進行合理的搭配，如玉米、小米、豆類、青菜、番薯等，增加對老年患者腸管的刺激，利于大便運行。

5.2.5 關(guān)注體重變化 超重和肥胖是老年高血壓發(fā)病的危險因素，我國人群BMI水平與心血管病發(fā)病密切相關(guān)。所以老年患者一日三餐定時定量，不暴飲暴食，每周測量1至2次體重，如有水腫需每日監(jiān)測，結(jié)合身高測BMI指數(shù)，記錄在冊，為后期的飲食、治療、康復(fù)提供安全可靠的參考。

5.3 用藥護理

老年病理具有的特殊性，注意藥物之間將會產(chǎn)生的反應(yīng)，隨時視療程的實際情況對治療計劃得以更正。高血壓腎病患者首選降壓藥ACEI、ARB類藥物：這兩類藥都是對腎臟有保護作用的降壓藥，還有抗炎、抗纖維化的作用。使用時密切觀察肌酐和血鉀。聯(lián)合用藥：治療高血壓腎病比較頑固的病人，使患者的癥狀得到改善，延緩病情發(fā)展。24小時長效平穩(wěn)降壓：在治療上根據(jù)生活規(guī)律來調(diào)整用藥的時間。研究表明，老年高血壓患者在用藥的同時采取有效的護理干預(yù)可以取得滿意的療效[5]。因人而異，做到個體化，治療方案一旦確認，說服病人堅持長期服用，定期復(fù)查。

5.4 運動干預(yù)

按老年人體質(zhì)分輕度至中度的運動強度。鼓勵患者進行慢跑、散步、太極拳等有氧運動，如果選擇早晨運動時，應(yīng)該服用降壓藥后運動比較安全，找尋適合自己的運動時間、方式與強度。

5.5 并發(fā)癥護理

對于出現(xiàn)尿蛋白的患者，在飲食中應(yīng)該以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，定期對24小時尿蛋白進行檢查；對于出現(xiàn)水腫患者，給予利尿劑，記錄尿量；對于高血壓腦病患者應(yīng)減少顱內(nèi)壓及腦水腫；對于情緒比較激動、抽搐現(xiàn)象的患者，給以鎮(zhèn)靜劑。

5.6 心理干預(yù)

老年高血壓腎病患者的病程時間長，難以治愈，很容易出現(xiàn)悲觀情緒，護士應(yīng)建立互信護患關(guān)系，指導(dǎo)老年患者以科學(xué)的態(tài)度對待生活、對待疾病，使患者能夠積極配合治療。家庭的愛護、陪伴、支持和督促對患者也是非常重要的因素。

5.7 健康教育與自我管理

由于老年人聽力和視力下降，對高血壓腎病知識的欠缺，加強患者對高血壓腎病的認識，通過高血壓腎病知識講座，規(guī)范日常生活行為，反復(fù)講解按時、按量服藥的重要性。發(fā)放高血壓腎病的健康宣教手冊、建立腎內(nèi)科微信公眾號等來提升患者自我管理能力。

6.小結(jié)

不可逆轉(zhuǎn)的老齡化社會正向人口高齡化發(fā)展，老年高血壓腎病患者在臨床特點、治療措施、疾病轉(zhuǎn)歸等方面存在特殊性，應(yīng)將生理、心理、社會等多方面因素全部納入高血壓腎病綜合管理的范疇，促進醫(yī)患雙方的交流合作。

[1]孫蘋.實施護理干預(yù)對高血壓腎病患者的臨床效果分析研究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7(2):103-104.

[2]李振華，王怡.中西醫(yī)治療高血壓腎病的研究進展[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2015，35(1):157-161.

[3]費玉明，徐文姬.中西藥聯(lián)用對老年高血壓合并2型糖尿病伴白蛋白尿患者相關(guān)指標的影響[J].中國中醫(yī)藥科技，2011，18(2):154-155.

[4]程玉霞，劉君，劉建琴，等.糖尿病腎病合并高血壓的護理指導(dǎo)[J].國際護理學(xué)雜志，2012，26（7）：673-675.

[5]王瑞娟.個體化護理對高血壓患者服藥依從性及血壓控制情況影響研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2015，31（28）:159-161.