以皮膚泛發(fā)性濕疹為首發(fā)癥狀而誤診的小細胞肺癌1例的臨床分析

高環(huán)

（常州工學(xué)院衛(wèi)生所 江蘇 常州 213002）

泛發(fā)性濕疹是一種臨床常見的皮膚病，皮疹泛發(fā)全身，瘙癢劇烈，易反復(fù)發(fā)作，不僅影響外觀，而且可引發(fā)患者的焦慮、抑郁等情感障礙。嚴重的影響患者的生活質(zhì)量[1]?，F(xiàn)對病例進行分析，并報道如下。

1.病例報道

患者，女，80歲。因全身皮膚劇烈瘙癢、伴大量的漿液滲出3月余就診，于2015年2月—2015年5月。在當(dāng)?shù)囟鄠€醫(yī)院的皮膚科就醫(yī)治療，均診斷為“泛發(fā)性濕疹”。診斷參考2011年濕疹診斷指南[2]。實驗室檢查：血清總IgE和嗜酸粒細胞(EOS)有所增高，尿常規(guī)及肝腎功能檢查正常。未做其它特殊的檢查。口服中藥（具體藥名不詳）、復(fù)方甘草酸苷等、抗組胺藥物，外用糖皮質(zhì)激素制劑治療，濕敷黃柏洗液等。因瘙癢劇烈、滲出嚴重皮損面積大，有紅腫、膿性皰疹時還用地塞米松加青霉素靜脈點滴治療，病情時輕時重。嚴重時影響睡眠和日常生活。經(jīng)過半年的多方治療，病情有所緩解。至2015年6月晨起偶有痰中帶血，未引起患者和家屬的重視。直至7月有咳嗽并伴頻繁的血絲痰。由此而就診，查體：一般情況尚可，系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。皮膚科情況：以胸腹和雙下肢及雙腳面的皮膚為著，布滿粟粒大小的丘疹、邊界不清、有結(jié)痂色暗紅可見抓痕及鱗屑。皮膚肥厚，表面粗糙。建議作皮膚組織病理檢查?；颊呔芙^。X片報告：右肺占位性病變。CT報告：（1）右肺下外帶類圓形陰影，呈分葉狀、有毛刺。（2）縱膈內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）雙側(cè)胸腔積液。（4）左側(cè)胸膜粘連。收入住院，入院后在CT引導(dǎo)下進行肺部腫瘤活檢穿刺術(shù)，后行細胞學(xué)檢查。檢查報告：小細胞肺癌廣泛期。給予依托泊苷（VP-16）100mg/m2，靜點，每周3次。順鉑（DDP）80mg/m2 ，靜點每周1次。每3周為一周期。化療至第四周期時。患者出現(xiàn)不可耐受毒性，生活質(zhì)量明顯下降。間歇發(fā)熱、頭痛、語言運動障礙，經(jīng)顱腦MRI示左額葉占位2.9cm×2.2cm考慮腦轉(zhuǎn)移?；颊邩O度衰竭，雙肺布滿濕啰音和高調(diào)的痰鳴音。皮膚科檢查：較前有所好轉(zhuǎn)但脫屑較前明顯。于2016年3月10日死于呼吸衰竭。

2.討論

一些內(nèi)臟腫瘤可以伴有皮膚的病變甚至有時皮膚病變是最早的臨床表現(xiàn)，因此正確識別內(nèi)臟腫瘤的皮膚表現(xiàn)，有助于早期確診腫瘤，特別是一些隱匿腫瘤。內(nèi)臟腫瘤的皮膚表現(xiàn)可分特異性和非特異性兩種，前者是指在皮膚病變中存在腫瘤細胞，它是腫瘤直接侵犯或通過血液及淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的結(jié)果。非特異性表現(xiàn)是指皮膚病變中不存在腫瘤細胞，其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，可表現(xiàn)為單純瘙癢也可表現(xiàn)為濕疹樣、苔蘚樣或銀屑病樣皮膚病，也可呈紅皮病樣或皮膚血管的病變，皮膚色素改變等[3]。這些內(nèi)臟腫瘤情況下皮膚病變的發(fā)生機制還不清楚，可能與下列因素有關(guān)（1）腫瘤釋放一些物質(zhì)對全身發(fā)生影響，如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分泌的5-羥色胺，組織胺及其他一些活性物質(zhì)，可引起類癌綜合征一樣的紅斑及其他一些皮膚病變；（2）腫瘤蛋白質(zhì)可引起內(nèi)源發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)；（3）免疫反應(yīng)、腫瘤產(chǎn)物、機體基因及代謝異常在腫瘤患者的皮膚病變 發(fā)生中也起作用[4]。羅慰慈的研究提示：肺癌細胞可分泌20余種生物活性物質(zhì)和內(nèi)分泌激素，導(dǎo)致肺癌臨床表現(xiàn)的復(fù)雜化[5]。對于泛發(fā)性濕疹伴有嗜酸粒細胞計數(shù)（EOS）的持續(xù)增高超過半年以上的患者，要警惕惡性腫瘤的發(fā)生[1]。皮膚病作為內(nèi)臟疾病的表現(xiàn)，臨床上時有所見，濕疹作為內(nèi)臟惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)有關(guān)文獻已有記載，其原因可能與腫瘤的代謝產(chǎn)物和導(dǎo)致腫瘤的致瘤因子有關(guān)[6-7]。本例患者從2015年2月發(fā)病至2016年3月死亡。起病的確隱匿，首發(fā)癥狀中并沒未出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血、咯血、胸痛、胸悶等呼吸系統(tǒng)癥狀。直到3個多月后才出現(xiàn)上述癥狀。和程曉健、郝皖蓉等臨床分析的結(jié)果相似[8]。本病例以泛發(fā)濕疹為小細胞肺癌的首發(fā)癥狀，在當(dāng)?shù)囟鄠€醫(yī)院的皮膚科進行治療，忽略其肺部原發(fā)病灶。加之患者年齡比較大，有許多的檢查不予配合。貽誤了早期的診治。至出現(xiàn)原發(fā)腫瘤癥狀到確診，病情已進入晚期，失去最好的治療時機。目前，肺癌的臨床誤診率或漏診率仍然較高，特別是以胸外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌患者，有學(xué)者報道，采用多種腫瘤標志物聯(lián)合檢測能進一步提高肺癌診斷的敏感性和準確性。國外文獻報道肺癌出現(xiàn)肺外表現(xiàn)的發(fā)生率為10%～20%。國內(nèi)報道發(fā)生率為9.9%。肺癌在明確診斷時，超過1/3的病例已發(fā)生了轉(zhuǎn)移。廣大的醫(yī)務(wù)工作者，尤其是基層的工作人員在臨床診治的工作中，加強自身的業(yè)務(wù)，不斷提高診療水平，開闊診斷思路，對廣泛、難愈的瘙癢性皮膚病，應(yīng)作詳細全面系統(tǒng)的檢查。高度重視警惕惡性腫瘤的肺外表現(xiàn)。提高早診早治率提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的生命。

[1]黃連風(fēng)，黨寧寧.178例泛發(fā)性濕疹臨床分析[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志，201329（11）:693.

[2]中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會免疫學(xué)組濕疹診療指南[J].中華皮膚科雜志，2011，44（1）:5-6.

[3]董玉娥覃樣肉芽腫（附10例臨床分析）[J].實用腫瘤雜志，1996，11（5）233-234.

[4]徐世正主審，徐文嚴主譯.安德魯斯臨床皮膚病學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2004.903-905.

[5]羅慰慈.肺癌引起的非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)[J].實用內(nèi)科雜志，1990，10（4）:199.

[6]楊國亮.皮膚病學(xué)上海[M].上海，醫(yī)科大學(xué)出版社，1992，933.

[7]趙廣，朱鐵君.系統(tǒng)疾病與皮膚病[M].北京，北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1998229-231.

[8]程曉健，郝皖蓉，劉軍清.以胸外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的肺癌110例臨床分析[J].徐州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，37（10）：681.