腰椎間盤突出

（廣西骨傷醫(yī)院 廣西 南寧 530000）

謝富榮 玉超杰（通訊作者）

腰椎間盤突出是脊柱多發(fā)疾病之一，通常是由于突出的椎間盤組織壓迫神經(jīng)根或脊髓導(dǎo)致的。臨床表現(xiàn)主要是腰痛伴有下肢放射痛或皮膚感覺異常，體格檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根節(jié)段支配肌肉的下降，嚴(yán)重則有與脊髓受壓相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。腰椎間盤突出好發(fā)人群為25～50歲青壯年，對(duì)人們的工作生活常常造成嚴(yán)重影響。目前就綜述腰椎間盤突出的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、分型方法進(jìn)行綜述。

1.發(fā)病機(jī)制

常見引起椎間盤突出的原因有椎間盤退變、積累性損傷、妊娠、遺傳、發(fā)育異常等原因。這些原因可能引起椎間盤的變形，導(dǎo)致椎間盤突出。但椎間盤突出的發(fā)病機(jī)制還未能明確，目前主要的觀點(diǎn)有機(jī)械力學(xué)學(xué)說、基質(zhì)金屬蛋白學(xué)說、免疫炎癥學(xué)說等。

1.1 機(jī)械力學(xué)學(xué)說是目前最為廣泛認(rèn)可的原理。正常的椎間盤組織富有彈性，能緩沖脊柱各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的應(yīng)力。其通常與周圍組織協(xié)同運(yùn)動(dòng)，共同維持脊柱的日常運(yùn)動(dòng)。長期彎腰等不良姿勢(shì)，可能會(huì)導(dǎo)致椎間盤受到的壓力不平衡，椎間組織損傷，纖維環(huán)破裂，髓核被擠出。Lotz JC等[1]指出椎間盤受到的壓力超出自身調(diào)節(jié)范圍，長期會(huì)加速椎間盤的退變和突出。

1.2 基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）是一類蛋白水解酶，其家族包括MMP-1、MMP-2等。通常以無活性酶原的形式存在于椎間盤組織中。MMPs上有金屬離子結(jié)合位點(diǎn)，結(jié)合后能發(fā)生一連串級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)，變成有活性的酶，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的降解，這可能是影響細(xì)胞外基質(zhì)的重要因素之一[2]。金屬蛋白酶組織抑制劑（tissue inhibitors of Metalloproteinase，TIMPs）是一類基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑，受到細(xì)多種內(nèi)因子的作用。TIMP可以調(diào)節(jié)MMPs在椎間盤組織中的含量，因此間接參加了椎間盤組織的退變、突出的過程。二者互相調(diào)節(jié)，共同導(dǎo)致椎間盤的退變[3]。

1.3 免疫炎癥學(xué)說Naylor等[4]在1975年提出椎間盤的退變、突出的椎間盤與免疫炎性反應(yīng)有非常密切的關(guān)系。免疫炎癥反應(yīng)包括免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，二者幾乎存在于人體各個(gè)細(xì)胞的代謝活動(dòng)中。常見的有免疫細(xì)胞、抗體、炎性介質(zhì)等，正常情況下都這些在人體細(xì)胞中保持動(dòng)態(tài)平衡。一旦平衡被打破，可能會(huì)導(dǎo)致各種炎癥介質(zhì)的增多，引起腰痛等各種疾病。Burke JG等[5]認(rèn)為椎間盤突出、退變成為炎性病變的肉芽組織，組織中的炎癥反應(yīng)又會(huì)導(dǎo)致椎間盤發(fā)生質(zhì)的變化，出現(xiàn)炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的疼痛。

2.臨床表現(xiàn)及查體

腰椎間盤突出壓迫對(duì)應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根，通常會(huì)有腰及以下不同部位感覺異常，如疼腰痛、臀痛、骶尾痛、下肢痛或放射痛、足部痛等，還有固定區(qū)域皮膚感覺異常如麻木、感覺過敏、感覺減退，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)所支配的肌肉的肌力下降等，查體可發(fā)現(xiàn)腰椎棘突獲或者棘突旁壓痛、叩擊痛、骶棘肌痙攣、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性等。嚴(yán)重的急性椎間盤突出可能壓迫脊髓，導(dǎo)致馬尾綜合征，鞍區(qū)感覺異常，大小便障礙、下肢不能活動(dòng)等嚴(yán)重癥狀。

不同節(jié)段腰椎間盤突出，壓迫的神經(jīng)根不一樣。L1/L2節(jié)段突出，主要壓迫L2神經(jīng)根；L2/L3節(jié)段突出，主要壓迫L3神經(jīng)根；L3/L4節(jié)段突出，主要壓迫L4神經(jīng)根；L4/L5節(jié)段突出，主要壓迫L5神經(jīng)根；L5/S1節(jié)段突出，主要壓迫骶1神經(jīng)根。不排除某個(gè)節(jié)段突出的游離性髓核會(huì)上下移位于更遠(yuǎn)的節(jié)段，壓迫遠(yuǎn)節(jié)段的神經(jīng)根。如L4/L5的椎間盤脫出，可游離壓迫L4神經(jīng)根。

當(dāng)腰椎間盤突出壓迫的神經(jīng)根不一樣時(shí)，臨床表現(xiàn)會(huì)有差異。如，L2神經(jīng)根受壓，L2神經(jīng)根受壓，大腿前總部皮膚感覺異常，髂腰肌受累，屈髖關(guān)節(jié)無力；L3神經(jīng)根受壓，股骨內(nèi)髁皮膚感覺異常，股四頭肌受累，伸膝關(guān)節(jié)無力，膝放射減弱；L4神經(jīng)根受壓，內(nèi)踝皮膚感覺異常，脛前肌受累，足背伸無力；L5神經(jīng)根受壓，第三跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚感覺異常，足踇長伸肌受累，趾背伸無力；S1神經(jīng)根受壓，足跟外側(cè)皮膚感覺異常，足跖屈肌受累，足跖屈無力，踝放射減弱。

3.分型

目前關(guān)于腰椎間盤突出的分型種類多樣。椎間盤突出的分型可根據(jù)不同的解剖、病理、治療方式、手術(shù)方式等分型。分型能讓我們更好地解患者腰椎間盤突出的異同，從而更好地選擇治療方式。第8版《外科學(xué)》根據(jù)突出程度及影像學(xué)特征、綜合治療分型為，膨出型、突出型、脫出型、游離型、Schmorl結(jié)節(jié)經(jīng)骨突出型[6]。馬信龍[7]根據(jù)椎間盤突出的病理生理改變進(jìn)行分型為，損傷疝出型，退變突出型，椎體后緣骨軟骨病伴椎間盤突出型，椎間盤囊腫型。王正清[8]根據(jù)椎間盤突出壓迫的組織類型的不同分型為，硬膜囊型，脊髓型，神經(jīng)根型，混合型。何天成等[9]根據(jù)髓核突出在影像學(xué)水平面的位置，分型為中央型，旁中央型，極外側(cè)型。劉偉等[10]為了更好治療極外側(cè)型椎間盤突出，將其細(xì)化分為椎間盤內(nèi)型、椎間孔內(nèi)和椎間孔外型、椎間孔外型、同節(jié)段混合型、復(fù)雜型。楊林等[11]在椎間孔鏡下根據(jù)椎間盤突出與神經(jīng)根的關(guān)系，將椎間盤突出分型為壓迫型、瘢痕型、鈣化型、側(cè)隱窩狹窄型。

4.常用影像學(xué)檢查

目前對(duì)于椎間盤突出的診治常用的影像學(xué)檢查有，腰椎正側(cè)位X線、腰椎CT、腰椎MRI、肌電圖等。這些輔助檢查幫助診斷患者是有否椎間盤的突出及突出的相應(yīng)部位，用于鑒別診斷，能作為微創(chuàng)手術(shù)中導(dǎo)航定位的輔助工具。更重要的是對(duì)腰椎間盤突出分型通常需借助這些影像學(xué)檢查。

現(xiàn)代關(guān)于腰椎間盤突出發(fā)病的研究主要在于發(fā)病機(jī)制的分子生物力學(xué)研究、手術(shù)方式的改良、手術(shù)后并發(fā)癥。關(guān)于椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)與相應(yīng)影像學(xué)改變的深入研究幾乎沒有。治療方式的選擇通常需要根據(jù)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及其腰椎的影像學(xué)改變來判斷。臨床中偶有影像學(xué)上腰椎間盤突出的節(jié)段，與臨床表現(xiàn)不符合的情況[12]。尤其是同一節(jié)段，髓核突出的大小和位置稍有異同，可能患者臨床表現(xiàn)就有很大異同。因此本研究根據(jù)CT、MRI、X線等影像學(xué)對(duì)椎間盤突出細(xì)化解剖分型，并找出與之相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，為準(zhǔn)確診治患者的疾病提供完善的理論基礎(chǔ)。

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