游離皮瓣血管危象經(jīng)手術(shù)探查后血液循環(huán)的觀察與護(hù)理

祝崇雪 戴顯風(fēng) 金平湖 李夢夢 陳思思 鄭東月

大面積肢體皮膚軟組織缺損伴深部組織外露在臨床上常見，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,游離皮瓣移植已成為臨床創(chuàng)面修復(fù)的常用手段。其中股前外側(cè)皮瓣、肩胛皮瓣、胸臍皮瓣是目前修復(fù)中、大面積肢體皮膚缺損的常用皮瓣,皮瓣術(shù)后的血管危象時(shí)有發(fā)生[1]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及手術(shù)探查是挽救皮瓣成活的最有效方法。探查手術(shù)后的皮瓣血液循環(huán)觀察及護(hù)理原則與首次手術(shù)基本相同，但觀察及護(hù)理難度卻大為增加，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)將導(dǎo)致皮瓣移植手術(shù)的失敗。筆者總結(jié)了2012年8月至2016年8月10例游離皮瓣發(fā)生血管危象經(jīng)手術(shù)探查后血液循環(huán)的觀察和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組10例患者，男7例，女3例；年齡19～45歲；前臂4例，腕背部4例，小腿下段1例，內(nèi)外踝1例。皮膚缺損面積10cm×6cm～14cm×20cm,受傷原因主要為車禍傷和機(jī)器碾壓傷。股前外側(cè)皮瓣修復(fù)前臂、腕部及內(nèi)外踝創(chuàng)面8例，肩胛皮瓣修復(fù)前臂創(chuàng)面皮瓣1例，胸臍皮瓣修復(fù)小腿創(chuàng)面1例。術(shù)后發(fā)生血管危象（動脈危象3例，靜脈危象7例），及時(shí)行手術(shù)探查，其中1例靜脈危象探查手術(shù)后再次發(fā)生靜脈危象，經(jīng)再次探查發(fā)現(xiàn)靜脈長段栓塞，行靜脈移植手術(shù)后，皮瓣血液循環(huán)恢復(fù)正常，所有皮瓣均成活。隨訪3～12個月，皮瓣外觀總體滿意，質(zhì)地柔軟，無瘢痕攣縮，7例靜脈危象患者皮瓣有不同程度的色素沉著。

2 血管危象術(shù)后皮瓣的常規(guī)護(hù)理

室溫保持在20～25℃，絕對臥床1周，病房禁煙，患肢制動。經(jīng)手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)后用記號筆標(biāo)記血管蒂準(zhǔn)確位置，及時(shí)糾正患者體位，避免血管蒂卡壓。調(diào)整和變換體位時(shí)要注意不可牽拉皮瓣尤其是血管蒂部。皮瓣避免壓迫，以免影響供血。保持皮膚清潔、干燥，皮瓣皮下注意及時(shí)引流。手術(shù)后鎮(zhèn)痛仍是皮瓣術(shù)后的常規(guī)處理。疼痛是術(shù)后出現(xiàn)最早的臨床表現(xiàn)，也是導(dǎo)致移植皮瓣血管痙攣造成手術(shù)失敗的重要原因，疼痛使肌體釋放5-羥色胺[2]，它具有強(qiáng)烈收縮血管作用，如不及時(shí)處理可導(dǎo)致皮瓣壞死。

2.1 觀察的基本原則 皮瓣血管危象探查術(shù)后觀察的基本原則與首次手術(shù)基本相同，但觀察難度卻大大增加。護(hù)理人員需掌握以下基本信息和知識：（1）患者在經(jīng)歷數(shù)次手術(shù)后，全身的基本情況如何，對皮瓣影響較大的如患者血壓下降、血容量不足等。血壓降低將會導(dǎo)致動脈供血不足，直接影響皮瓣的灌注[2]，造成皮瓣遠(yuǎn)端缺血壞死。皮瓣術(shù)后的患者在心功能允許的情況下均需要高容量補(bǔ)液。如患者患有糖尿病，血糖控制不良將會增加皮瓣術(shù)后的感染概率。（2）再次明確皮瓣血管蒂的具體部位。部分皮瓣在行血管探查修復(fù)術(shù)后會更改血管蒂的接入部位，尤其是進(jìn)行血管移植后血管蒂位置變化較大，需及時(shí)詢問手術(shù)醫(yī)師，確認(rèn)血管蒂位置，用記號筆標(biāo)記，并標(biāo)記出彩色多普勒超聲測量出的動脈最強(qiáng)搏動點(diǎn)。（3）避免皮瓣卡壓。外界的卡壓也是影響皮瓣血液循環(huán)的常見因素；皮瓣周圍紗布敷料吸入滲血后干燥變硬，容易對周圍皮瓣造成卡壓，需及時(shí)檢查更換敷料。肢體制動石膏過緊會對皮瓣及周圍皮膚造成卡壓，從而引起血液回流障礙。皮瓣周圍創(chuàng)面如有真空封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）負(fù)壓吸引，需注意調(diào)整吸引壓力，VSD的封膜容易引起皮瓣及周圍皮膚張力增高，從而導(dǎo)致血管卡壓。（4）創(chuàng)面有無感染。由于肢體皮膚軟組織缺損創(chuàng)面往往伴有長期的骨外露和肌肉外露，容易形成感染創(chuàng)面。皮瓣覆蓋后注意觀察創(chuàng)面皮緣有無紅腫，皮下有無積血、積液、積膿，及時(shí)引流，并對創(chuàng)面分泌物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以便及時(shí)調(diào)整抗感染治療方案。創(chuàng)面感染會直接刺激血管引起再次栓塞。

2.2 探查術(shù)后皮瓣血液循環(huán)指標(biāo)的觀察 皮瓣經(jīng)歷1次血液循環(huán)障礙后，再次手術(shù)后臨床常用的4項(xiàng)血液循環(huán)觀察指標(biāo)（皮膚溫度、顏色、張力、毛細(xì)血管回流反應(yīng)）仍然是觀察的主要指標(biāo)。術(shù)后24h內(nèi)每15～30min觀察記錄1次，24～72h每1h觀察記錄1次，72h后根據(jù)個體情況確定[2]。通過對4項(xiàng)血液循環(huán)觀察指標(biāo)的綜合分析，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象異常，是保障皮瓣成活的關(guān)鍵。

2.2.1 皮膚溫度 皮瓣經(jīng)歷缺血再灌注后，缺血再灌注引起的炎性損傷、皮瓣本身的皮膚溫度調(diào)節(jié)功能喪失和再次手術(shù)暴露時(shí)間延長等因素都會導(dǎo)致皮瓣溫度較健側(cè)低。但也有其他因素對皮瓣溫度造成干擾：（1）皮瓣術(shù)后，為了給患肢保暖，將患肢覆蓋多層紗布后置于棉被中，可能導(dǎo)致皮瓣溫度高于健側(cè)皮膚溫度；（2）靜脈危象探查術(shù)后會造成皮瓣腫脹，所以在皮瓣與創(chuàng)緣的縫合一般行減張縫合或者遠(yuǎn)端皮瓣不予縫合，待腫脹消退后再進(jìn)行縫合。這種情況下，皮瓣皮緣及創(chuàng)面的滲血都會降低皮瓣的溫度。綜上，很多因素影響皮瓣溫度，所以無論是首次手術(shù)或者探查術(shù)后，皮膚溫度都不能準(zhǔn)確地反映皮瓣的血液循環(huán)狀態(tài)，探查術(shù)后尤為不準(zhǔn)確。

2.2.2 皮膚顏色 皮瓣經(jīng)歷血管危象后皮膚的顏色將出現(xiàn)不同程度的異常，即使再次恢復(fù)正常血液循環(huán)，有些顏色變化也是不可逆的，在皮瓣成活后遠(yuǎn)期也會出現(xiàn)因血管危象而留下的色素沉著，短期內(nèi)難以恢復(fù)正常。（1）動脈危象探查術(shù)后，可能會使部分皮膚有暗紫色花斑皮瓣殘留，但皮瓣的大部分區(qū)域仍能觀察到正常的動脈供血顏色，不影響對顏色的判斷。（2）發(fā)生靜脈危象后皮膚會殘留大量紫斑或者整個皮瓣的顏色都呈現(xiàn)為暗紫色，而且皮膚腫脹程度高，這種情況下的觀察比較困難，不能作為可靠指標(biāo)。但有些發(fā)生靜脈危象的皮瓣術(shù)后在少部分區(qū)域仍殘留正常色澤的皮膚，可以將此區(qū)域皮膚作為觀察窗口，從局部來判斷皮瓣的整體狀態(tài)，窗口皮膚的選取在皮瓣遠(yuǎn)端更為準(zhǔn)確。

2.2.3 皮膚張力 在皮膚溫度可靠程度下降，膚色難以觀察的情況下，皮瓣組織的腫脹程度是相對可靠的觀察指標(biāo)。仔細(xì)觀察皮膚張力可對皮瓣的血液循環(huán)作出良好判斷。一般的移植組織都會有輕微腫脹，皮瓣如果出現(xiàn)灌注不足，皮瓣的組織張力必定下降，表現(xiàn)為皮膚紋路不明顯，皮瓣組織整體不充盈，組織干癟。皮膚張力大，如出現(xiàn)皮膚紋路消失、張力性水泡時(shí)則說明靜脈回流仍存在不足，需提高警惕。當(dāng)動靜脈都栓塞時(shí)，腫脹程度不發(fā)生變化。本組1例患者因皮瓣靜脈危象行血管探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴行靜脈吻合口栓塞，吻合口進(jìn)行重新吻合。手術(shù)后4h再次出現(xiàn)皮膚張力增加，皮瓣膚色因發(fā)生過一次靜脈危象而呈現(xiàn)為“豬肝樣”暗紫色，無法通過膚色來判斷皮瓣血液循環(huán)狀態(tài)，但皮瓣的皮紋完全消失，皮膚呈現(xiàn)為高亮狀態(tài)。

2.2.4 毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間 動脈危象術(shù)后皮瓣的毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間容易觀察，而且能準(zhǔn)確反應(yīng)皮瓣血液循環(huán)狀態(tài)。靜脈危象術(shù)后皮瓣毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間因皮膚顏色改變較大，不容易測定，但仍可以將皮瓣殘存的正常皮膚顏色區(qū)域作為觀察窗口。

3 探查術(shù)后皮瓣血液循環(huán)的輔助監(jiān)測

3.1 應(yīng)用超聲多普勒血流儀 與手術(shù)醫(yī)師共同確定皮瓣的皮支穿出點(diǎn)，標(biāo)記后定時(shí)監(jiān)測。超聲多普勒血流儀具有簡單、快速、準(zhǔn)確、不受皮瓣探查術(shù)后4項(xiàng)常用觀察指標(biāo)干擾等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 皮瓣遠(yuǎn)端小切口觀察血流 可采用皮瓣遠(yuǎn)端作一長約3mm的小切口，深度為切開皮膚全層，能看到皮下脂肪，觀察血流速度及色澤來判斷。若切開后即刻有鮮紅血液流出，即說明血液循環(huán)正常；若切開后不出血，按壓皮瓣后有少許血液流出，說明動脈供血障礙，吻合口可能已部分栓塞；若切開后流出暗紅色血液，說明靜脈栓塞；若切開后由暗紅色血液變成鮮紅色血液說明靜脈回流不足，也提示了靜脈吻合有不全栓塞可能。

皮瓣發(fā)生血管危象后，6h是挽救皮瓣的黃金時(shí)間[1]。6h內(nèi)如藥物治療及局部措施無法緩解血管危象時(shí)，應(yīng)積極地再次行手術(shù)探查。探查術(shù)后的皮瓣觀察較首次手術(shù)困難，且更容易發(fā)生再次血管危象，需綜合4項(xiàng)血液循環(huán)觀察指標(biāo)輔以多普勒監(jiān)測和皮瓣小切口血流來判斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象，確保皮瓣成活。