小兒常見(jiàn)社區(qū)獲得性肺炎的診治進(jìn)展

呂春娥

（新疆富蘊(yùn)縣人民醫(yī)院 新疆 阿勒泰 836199）

社區(qū)獲得性肺炎（cummunity acquired pneumonia，CAP）指在醫(yī)院外由多種病原微生物感染后罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。常伴有近期出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸不暢等[1]。小兒因免疫系統(tǒng)尚不完全成熟、免疫力低下，容易發(fā)生呼吸道反復(fù)感染[2]，控制不佳而發(fā)生社區(qū)獲得性肺炎，甚至危及生命。因而早起診斷并有針對(duì)性的基于抗感染治療及其重要。本文針對(duì)常見(jiàn)的小兒社區(qū)獲得性肺炎的診治進(jìn)行闡述。

1.常見(jiàn)攝取獲得性肺炎-肺炎鏈球菌肺炎

肺炎作為小兒常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，也是兒童重要的死亡原因[3]。受小兒年齡、居住環(huán)境與氣候及經(jīng)濟(jì)條件影響，不同地區(qū)患兒感染的細(xì)菌種類各有不同。小兒按社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)的致病菌為有肺炎鏈球菌、結(jié)核分支桿菌、支原體、克雷伯桿菌、軍團(tuán)菌等。其中肺炎鏈球菌（Streptococcus Pneumoniae,SP）是發(fā)展中國(guó)家與發(fā)達(dá)國(guó)家各年齡段小兒CAP重要的致病菌之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球每年死于肺炎鏈球菌感染性疾病的患兒高達(dá)300萬(wàn)。由此可見(jiàn)SP仍是威脅兒童健康的重要社區(qū)感染性病原菌。

肺炎鏈球菌是一種寄居于口腔、鼻咽和咽喉部正常存在的機(jī)會(huì)致病菌。兒童鼻咽部攜帶率高于成年人，且主要攜帶宿主是嬰幼兒，在發(fā)展中國(guó)家SP的攜帶率可高達(dá)85%。SP不產(chǎn)生毒素，不引起組織壞死或形成空洞，其主要的毒力因素是其細(xì)胞外壁莢膜含有的高分子多糖體莢膜，具有抗吞噬作用。小兒受寒冷刺激、睡眠欠佳或淋雨等致使機(jī)體免疫力低下時(shí)，正常寄居于口腔鼻咽部的SP穿過(guò)呼吸道粘膜侵入機(jī)體，通過(guò)細(xì)胞壁復(fù)合物表面多糖抗原等引起宿主免疫應(yīng)答，破壞組織器官。小兒免疫系統(tǒng)尚未完全成熟，機(jī)體免疫力較低，肺炎鏈球菌穿過(guò)呼吸道自然防御系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肺部或進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，引起細(xì)菌性肺炎、膿毒血癥等。機(jī)體免疫差、感染細(xì)菌較多、致病力強(qiáng)的時(shí)可危及患兒性命。

2.肺炎鏈球菌肺炎的診斷

小兒肺炎鏈球菌感染后常有多急性起病，伴有上呼吸道感染前趨癥狀，突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛，體溫高達(dá)39～40℃的稽留熱，脈搏增快、呼吸急促。呈現(xiàn)急病面容，面頰緋紅、鼻翼煽動(dòng)、皮膚灼熱干燥。肺部叩診濁音，觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)，聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音、濕羅音等。因近年來(lái)抗生素的廣泛應(yīng)用，肺炎鏈球菌肺炎的癥狀、起病方式不再典型。加之患兒年齡較小，病情進(jìn)展較急并伴有高熱而不能正確表達(dá)疾病相關(guān)信息，對(duì)改疾病的診斷除外搜集癥狀、體征外，仍需要一定的輔助檢驗(yàn)、檢查以佐證。細(xì)菌感染后血常規(guī)中白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞百分比多高于0.8，并出現(xiàn)核左移。痰培養(yǎng)陽(yáng)性可確定病原體。疾病多急劇發(fā)作，進(jìn)展快，胸部CT檢查對(duì)及時(shí)診斷肺炎鏈球菌感染具有一定的診斷意義。

鏈球菌感染肺炎為局限于肺泡腔的炎性病變，為單核淋巴細(xì)胞在局部組織聚集，胸部CT檢查早期進(jìn)件肺紋理增粗或病變肺段、肺葉磨玻璃影、網(wǎng)狀影和支氣管壁增厚。隨著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，影像學(xué)檢查呈現(xiàn)大片炎癥浸潤(rùn)影或?qū)嵶冇?，并可?jiàn)支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液。治療后消散期復(fù)查時(shí)，因浸潤(rùn)逐漸吸收，可見(jiàn)“假空洞征”；且肺炎鏈球菌肺炎出現(xiàn)胸腔積液可能較大。

3.肺炎鏈球菌的治療

肺炎鏈球菌屬于革蘭式陽(yáng)性球菌，侵入肺部主要通過(guò)細(xì)胞壁復(fù)合物表面多糖抗原與溶血素、水解酶等引起宿主免疫應(yīng)答，該病一般不累及支氣管，僅表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥。抗生素抗感染治療是社區(qū)獲得性肺炎主要治療手段，可有效殺滅病原菌，減輕肺部癥狀，加速臨床癥狀緩解。既往抗肺炎鏈球菌肺炎治療方案首選青霉素C抗菌，結(jié)合支持治療、預(yù)防并發(fā)癥。但近年來(lái)抗生素廣泛使用和濫用，耐藥性肺炎鏈球菌肺炎發(fā)病率逐年增高，SP通過(guò)青霉素結(jié)合蛋白的改變產(chǎn)生青霉素耐藥菌，不敏感率高達(dá)61%，對(duì)臨床對(duì)癥治療帶來(lái)極大地威脅。

耐藥菌引起廣泛關(guān)注后，臨床工作中抗生素應(yīng)用應(yīng)根據(jù)病情合理選擇抗生素，盡量在細(xì)菌及藥敏實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上針對(duì)性的選用抗生素；對(duì)于廣譜及窄譜抗生素，盡量使用窄譜抗生素；盡量使用單一抗生素；采用序貫治療原則，在患兒病情控制后及時(shí)合理的降階梯治療，盡量避免細(xì)菌感染可能。根據(jù)抗生素應(yīng)用原則，在小兒肺炎鏈球菌肺炎治療過(guò)程中，可在化學(xué)檢驗(yàn)、影響檢查等確定病情后，根據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果逐步選用青霉素、頭孢菌素、莫西沙星、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺抗菌對(duì)癥治療。但值得注意的是萬(wàn)古霉素在應(yīng)用過(guò)程中可能出現(xiàn)腎臟不良反應(yīng)，氟喹諾酮類藥物又會(huì)影響患兒骨骼生長(zhǎng)、發(fā)育，故而不建議臨床肺炎鏈球菌感染患兒直接應(yīng)用，建議嚴(yán)格根據(jù) 抗菌藥物臨床應(yīng)用指南原則逐級(jí)應(yīng)用。如果臨床工作中不可避免應(yīng)用副作用較強(qiáng)的抗菌藥物時(shí)，可在與患兒家屬溝通后應(yīng)用，病情得以控制后按照序貫治療原則降階梯用藥。

綜上所述，小兒常見(jiàn)社區(qū)獲得性肺炎類型為肺炎鏈球菌肺炎，發(fā)病后可根據(jù)患兒癥狀、體征特點(diǎn)及影像學(xué)檢查結(jié)果確定診斷。在治療中，患兒休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，建議根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果選用敏感抗生素，嚴(yán)格遵循抗生素應(yīng)用原則合理用藥，盡可能避免抗生素不合理應(yīng)用誘導(dǎo)耐藥菌的出現(xiàn)。