心房顫動患者冷凍球囊消融術(shù)后的護(hù)理體會

宋沖，鄭延琳，蘭晶，花宇，于波

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽 110001）

心房顫動 （簡稱房顫） 是臨床上常見的心律失常，患病率逐年增加，射頻消融術(shù)已成為房顫非藥物治療的基石，傳統(tǒng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)需要點(diǎn)對點(diǎn)消融方式，隔離肺靜脈，操作復(fù)雜且耗時長。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，冷凍球囊消融術(shù) （cryoballoon ablation，CBA） 逐漸得到廣泛應(yīng)用［1］，2013年冷凍球囊在我國獲得批準(zhǔn)，于同年12月正式應(yīng)用于臨床，作為替代傳統(tǒng)射頻消融術(shù)的新方法，CBA通過使球囊接觸部位溫度驟降，破壞與其接觸的肺靜脈組織結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到肺靜脈隔離目的［2］，與射頻消融比較，冷凍球囊用于肺靜脈消融具有導(dǎo)管穩(wěn)定性更好，產(chǎn)生的疤痕邊界連續(xù)均勻，疤痕表面心內(nèi)膜損傷小，相鄰組織完整性好，患者不適感少等優(yōu)點(diǎn)［3-4］，2015年我國最新房顫指南［5］建議經(jīng)肺靜脈CBA可用于陣發(fā)性房顫肺靜脈消融 （Ⅰ類建議） 。與射頻消融術(shù)不同，CBA容易出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹、迷走神經(jīng)反射、食道損傷、股靜脈穿刺鞘管粗導(dǎo)致股靜脈血管并發(fā)癥，本研究對我科室110例CBA患者術(shù)后的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年10月因陣發(fā)性房顫收入我科室并行CBA患者110例，房顫診斷及分類依據(jù)《2014AHA/ACC/HRS美國房顫患者管理指南》，入選患者均符合房顫行CBA指征，排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心功能不全，慢性結(jié)締組織疾病，急慢性感染性疾病，肝腎功能不全及精神系統(tǒng)疾病。患者均完善術(shù)前相關(guān)檢查，并通過食管超聲心動圖排除心房血栓。男 62 例，女 48 例，年齡 30～ 83 歲，平均年齡（60±9.16） 歲，合并糖尿病 17 例，糖耐量異常1例，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病28例，合并高血壓52例，術(shù)前超聲檢查左心房內(nèi)徑 （39±4.637） mm，左心室舒張末內(nèi)徑 （49±4.492） mm，左心室收縮末內(nèi)徑 （31±4.966） mm，射血分?jǐn)?shù) （62±5.705） %。

1.2 CBA 過程

患者平臥，消毒雙側(cè)前胸部及雙側(cè)腹股溝區(qū)，鋪無菌巾，1%利多卡因局麻后以Seldiger技術(shù)穿刺左右股靜脈建立通路，送十極電極至冠狀竇、四極電極至右心室心尖備用起搏，用房間隔穿刺針進(jìn)行穿刺房間隔，多功能造影管經(jīng)長鞘行左右肺靜脈選擇性造影，根據(jù)造影結(jié)果測量肺靜脈開口直徑，常規(guī)選擇28 mm直徑球囊，Achieve指導(dǎo)下冷凍球囊充分封堵肺靜脈后分別行左右肺靜脈選擇性冷凍消融，至肺靜脈消失，必要時繼續(xù)冷凍消融左心耳，至電位規(guī)律，術(shù)畢拔除鞘管，紗布包扎，術(shù)后將患者平車推回病房，嚴(yán)密觀察心律、血壓及穿刺傷口有無滲血并給予藥物飲食指導(dǎo)。

1.3 手術(shù)結(jié)果

110 例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，順利出院。

2 護(hù)理

2.1 生命體征觀察

110例患者手術(shù)順利，術(shù)后均返回普通病房，心電監(jiān)護(hù)24 h，密切觀察患者血流動力學(xué)、神志變化及穿刺處有無滲血、血腫、觸痛及足背動脈波動情況，如有異常及時報告醫(yī)生。術(shù)后每天復(fù)查心電圖，連續(xù)3～5 d，必要時術(shù)后4 h復(fù)查超聲心動圖，觀察心包、心腔內(nèi)有無異常。

2.2 傷口護(hù)理

患者穿刺傷口為左右股靜脈，為防止穿刺處出血，術(shù)后需取平臥位，患肢伸直，指導(dǎo)患者術(shù)后平臥8～12 h，保持傷口敷料清潔干燥，必要時沙袋壓迫2 h，每24 h無菌換藥1次。囑咐患者咳嗽或打噴嚏時用手按住穿刺部位，指導(dǎo)患者平臥8～12 h后床上坐起，無不適后可下床活動防止發(fā)生血栓，患者臥床期間護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動，同時給予生活護(hù)理。本組有 1 例患者術(shù)區(qū)出現(xiàn)少量滲血，考慮與應(yīng)用抗凝藥有關(guān)，更換敷料后彈力繃帶加壓包扎8 h，沙袋壓迫2 h后術(shù)區(qū)再無滲血。

2.3 飲食指導(dǎo)

術(shù)后指導(dǎo)患者少量多次飲水 （不少于2 000 mL）來促進(jìn)術(shù)中使用的造影劑代謝，因手術(shù)靠近食管，術(shù)后需溫涼流食，如無不適24 h后開始溫涼飲食6周，避免硬、燙、辛辣刺激性食物，避免魚刺、雞骨頭等食物，多食高蛋白、易消化、富含維生素飲食，避免腹脹。在此期間糖尿病患者要警惕低血糖發(fā)生。

2.4 用藥指導(dǎo)

2.4.1 抗凝藥物：常規(guī)術(shù)后4 h遵醫(yī)囑患者口服泰畢全 （110 mg） 或拜瑞妥 （15 mg） ，次日開始餐中口服抗凝藥物［泰畢全 （110 mg） 或拜瑞妥 （15 mg）］，用藥期間監(jiān)測出血傾向 （牙齦、鼻黏膜、皮下、消化道、泌尿系統(tǒng)等） ，同時遵醫(yī)囑監(jiān)測患者凝血指標(biāo)，根據(jù)患者病情調(diào)整抗凝劑量，因考慮到冷凍消融心內(nèi)膜損傷較少，1個月內(nèi)組織可恢復(fù)，目前建議術(shù)后抗凝1個月［6］，積極預(yù)防處理后本組無明顯出血患者。

2.4.2 抑酸治療：研究［7］提示術(shù)后經(jīng)過2～4周抑酸治療后CBA造成的食管損傷可逐漸消散，所以本組患者術(shù)后遵醫(yī)囑口服耐信或泮托拉唑鈉 （40 mg） 或雷貝拉唑腸溶片 （10 mg） 4周，無心房食道瘺發(fā)生。

2.4.3 預(yù)防心律失常：給予心律平 （150 mg） 或胺碘酮 （0.2 g） ，3次/d口服維持手術(shù)效果，并根據(jù)患者心率情況逐漸減量。

2.5 相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理

2.5.1 局部血腫：CBA皮下血腫常發(fā)生在術(shù)后24～48 h，護(hù)理人員密切觀察患者穿刺部位有無滲血，疼痛，及時詢問患者，如有異常通知醫(yī)生，必要時給予患者彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫2～4 h，彈力繃帶包扎期間需要密切觀察下肢血運(yùn)、皮溫皮色及腫脹情況。本組有2例穿刺部位出現(xiàn)局部血腫，1例考慮與情緒緊張、血壓高、張力大、穿刺切口愈合不良有關(guān)；另1例考慮與消瘦、血管細(xì)、術(shù)中穿刺時刺入周圍血管以及自身凝血機(jī)制不良有關(guān)。護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)生在局部血腫部位做好標(biāo)記，以便觀察血腫有無進(jìn)展；同時抬高下肢促進(jìn)回心血流，協(xié)助進(jìn)行左下肢動靜脈超聲檢查，血腫1周后自行吸收。

2.5.2 心包積液：研究［8］顯示，心包積液是CBA嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后4 h是危險期，嚴(yán)密觀察和醫(yī)護(hù)密切配合能提升救治成功率。若出現(xiàn)胸悶、出冷汗、血壓低、心率快、奇脈等異常情況時警惕心包積液發(fā)生［9］，一旦發(fā)生心包積液征象立即通知醫(yī)生，并采取積極手段處理，配合醫(yī)生行急診床邊心臟超聲檢查確診，必要時行X線透視觀察心影變化。心包填塞發(fā)病時病情危急，患者極易出現(xiàn)緊張情緒，護(hù)理人員應(yīng)沉著冷靜，協(xié)助醫(yī)生行床邊心臟超聲檢查，同時適當(dāng)語言交流鼓勵患者消除緊張恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。對于確診患者有效的治療方法是高流量吸氧，保持呼吸道通暢，密切觀察心電、血壓血氧等血流的力學(xué)變化，開通靜脈通路，快速靜脈擴(kuò)容和升壓藥物維持重要臟器的血液供應(yīng)，停用肝素，如患者血壓仍不能維持，需配合醫(yī)生進(jìn)行心包穿刺及引流，除顫儀推至床旁以備緊急情況下?lián)尵?。本組2例術(shù)后發(fā)生少量心包積液，自訴心慌，心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心動過速，血壓下降，查體心音低弱，抗炎利尿補(bǔ)液后血壓恢復(fù)，癥狀改善，痊愈出院。

2.5.3 膈神經(jīng)麻痹 （phrenic nerve paralysis，PNP）：JONATHAN等［3］發(fā)現(xiàn)PNP是CBA術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為6.38%，但絕大多數(shù)患者能自行恢復(fù)，PNP主要表現(xiàn)為胸悶、氣短、咳嗽、呼吸困難、活動耐量下降等。護(hù)理人員在患者術(shù)后返回病房時對其進(jìn)行膈肌運(yùn)動評估，密切觀察患者呼吸頻率、深度，如有異常，應(yīng)遵醫(yī)囑立即進(jìn)行動脈血?dú)夥治?，聽診呼吸音減弱時行X線檢查確認(rèn)，必要時遵醫(yī)囑給予激素及營養(yǎng)神經(jīng)藥物來改善癥狀。本組有2例發(fā)生圍手術(shù)期PNP，術(shù)后返回病房呼吸困難，患側(cè)膈肌明顯抬高并行X線檢查確認(rèn)，護(hù)理人員密切觀察患者呼吸頻率、深度，遵醫(yī)囑給予激素及營養(yǎng)神經(jīng)藥物后癥狀逐漸改善，3 d后癥狀消失。

2.5.4 迷走神經(jīng)反射：迷走神經(jīng)反射與導(dǎo)管刺激心臟、血管受壓及血容量不足等因素有關(guān)［10］，術(shù)后應(yīng)做好心率、血壓等生命體征監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，密切觀察患者有無面色蒼白、大汗、心率減慢、血壓下降等迷走神經(jīng)反射癥狀，如出現(xiàn)應(yīng)立即對癥處理，可通過輸液和 （或） 阿托品治療。本組有1例患者術(shù)后1 h心率降至48次/min，血壓降至73/45 mmHg，伴惡心、出汗、嘔吐等迷走神經(jīng)反射癥狀，考慮與患者手術(shù)緊張有關(guān)，遵醫(yī)囑生理鹽水補(bǔ)液、多巴胺升壓治療后0.5 h癥狀緩解。

2.5.5 血栓栓塞：血栓栓塞 （腦、冠狀動脈、肺血管及周圍血管栓塞） 是CBA嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多見于術(shù)后2周內(nèi)，特別是術(shù)后24 h［11］，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察穿刺處肢體皮溫、皮色，足背動脈波動情況，局部皮膚張力，多次與患者溝通，并指導(dǎo)患者術(shù)肢腳屈趾并給予被動按摩，及早發(fā)現(xiàn)栓塞征象。如出現(xiàn)下肢麻木、疼痛或運(yùn)動障礙考慮栓塞；如出現(xiàn)意識障礙、口齒不清或肢體活動障礙等情況應(yīng)警惕腦栓塞；如出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、胸痛要警惕肺栓塞。一旦發(fā)現(xiàn)，及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑完善生化血液指標(biāo)檢查，準(zhǔn)備急診CT檢查，積極配合搶救，必要時請相關(guān)科室會診。本組患者未出現(xiàn)血栓栓塞，考慮與抗凝藥物合理應(yīng)用有關(guān)。

2.6 心理護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)重視患者主訴，根據(jù)患者及家屬文化層次采取不同的溝通方式，充分安撫好患者，做好健康宣教，普及CBA相關(guān)知識，并向患者及家屬說明手術(shù)效果，消除患者思想顧慮及恐懼心理，使患者增強(qiáng)康復(fù)信心。

2.7 出院指導(dǎo)

出院時告知患者患肢1周內(nèi)不能隨意牽拉，2周內(nèi)避免下肢劇烈活動，教會患者及家屬在家自測脈搏的方法，指導(dǎo)患者出院后服藥，出院服用抗凝藥期間還需繼續(xù)監(jiān)測凝血四項，術(shù)后服用胺碘酮患者還應(yīng)定期復(fù)查甲狀腺功能，如出現(xiàn)心慌、胸悶、運(yùn)動耐量下降等房顫癥狀時提示復(fù)發(fā)，應(yīng)及時就診，術(shù)后1、3、6、12個月門診隨訪。

綜上所述，CBA手術(shù)成功率高，手術(shù)后護(hù)理質(zhì)量直接影響到患者的術(shù)后恢復(fù)，因此護(hù)理人員應(yīng)該充分了解并發(fā)癥發(fā)生時機(jī)及臨床表現(xiàn)；同時密切關(guān)注患者病情，科學(xué)指導(dǎo)用藥，加之飲食宣教和心理護(hù)理，進(jìn)而減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］ RUSSO V，NIGRO G，RAGO A，et al. Atrial fibrillation burden in myotonic dystrophy type 1 patients implanted with dual chamber pacemaker：the efficacy of the overdrive atrial algorithm at 2 year follow -up ［J］. Acta Myol，2013，32 （3）：142-147.

［2］ AVITALL B，KALINSKI A. Cryotheraphy of cardiac arrhythmia：from basic science to the bedside ［J］. Heart Rhythm，2015，12 （10）：2195-2203. DOI：10.1016/j.hrthm.2015.05.034.

［3］ JONATHAN PP，JAMES PD. Cryoablation of artrial fibrillation ［J］.J Interv Card Electrophysiol，2011，32 （3）：233-242. DOI：10.1007/s10840-011-9603-z.

［4］ 凌天佑，吳立群. 采用冷凍球囊消融治療心房顫動的研究狀況［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2014，28 （3）：270-272. DOI：10.13333/j.cnki.cjcpe.2014.03.023.

［5］ 中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委. 心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議-2015［J］. 中華心律失常學(xué)雜志，2015，19 （5）：377-434. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2015.05.001.

［6］ SU W，KOWAL R，KOWALSKI M，et al. Best practice guide for cryoballoon ablation in atrial fibrillation：the compilation experience of more than 3000 procedures ［J］. Heart Rhythm，2015，12 （7）：1658-1666. DOI：10.1016/j.hrthm.2015.03.021.

［7］ MARTINEK M，BENCSIK G，AICHINGER J，et al. Esophageal damage during radiofrequency ablaton of atrial fibrillation：impact of energy settings，lesion sets，and esophageal visualization ［J］. J Cardiovase Electrophysiol，2009，20 （7）：726-733.

［8］ SCHMIDT M，DORWARTH U，ANDRESEN D，et al. Cryoballoon versus RF ablation in paroxysmal atrial fibrillation：results from the German ablation registry ［J］. J Cardiovasc Electrophysiol，2014，25（1）：1-7. DOI：10.1111/jce.12267.

［9］ 唐萌，劉巖華，陶莉. 房顫射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)患者電復(fù)律的護(hù)理［J］. 護(hù)理學(xué)雜志，2011，26 （21）：48-49. DOI：10.3870/hlxzz.2011.21.048. DOI：10.3870/hlxzz.2011.21.048.

［10］ 蓋啟明，光雪峰，張小勇，等. 減少射頻消融術(shù)中迷走神經(jīng)反射的體會［J］. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，35 （2）：18-20.

［11］ 陳翠蓮，王曉玲，楊小芳. 三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下行房顫射頻消融術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理［J］. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31 （16）：2634-2635. DOI：10.3969/j.issn.1002-1256.2010.16.083.