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    程錦國(guó)從“少陰寒化”論治慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)

    2018-01-16 14:34:49項(xiàng)方家程錦國(guó)
    關(guān)鍵詞:陰寒真武湯少陰

    項(xiàng)方家 張 良 程錦國(guó)

    程錦國(guó)教授博覽群書(shū),學(xué)驗(yàn)具豐,從事教學(xué)、臨床、科研三十余載,累積了豐碩的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師受益良多,現(xiàn)將程老師治療慢性腎衰竭辨證屬傷寒論少陰寒化證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 慢性腎衰竭的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

    中醫(yī)無(wú)“慢性腎衰竭”一詞,但《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“癃閉”、“關(guān)格”、“水腫”等近似病癥的描述。若結(jié)合慢性腎衰竭晚期的癥狀,如典型的乏力、精神不振及惡心、少尿等癥狀,可倒推其源至《傷寒論》[1]。其總干“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐也”體現(xiàn)了少陰病的特點(diǎn)有虛損,表現(xiàn)為精神不振。條文“少陰病,四逆惡寒而身踡……”中包含少陰化證中的寒化及死證,體現(xiàn)了人體陽(yáng)氣從有到弱,從弱到無(wú),甚至陰陽(yáng)離絕的過(guò)程。程老師認(rèn)為少陰寒化基本病機(jī)也同屬各種原因所致的陽(yáng)氣虛而陰寒盛到陰陽(yáng)兩虛的過(guò)程,這與慢性腎衰竭中、晚期患者的疾病進(jìn)展相似。而尿毒癥期的患者出現(xiàn)腦病、消化道癥狀、嚴(yán)重貧血與少陰病死證[2]中的目昏冒、吐利、惡寒四逆等癥狀相仿?!啊瓊s病,治無(wú)二理,咸歸六經(jīng)節(jié)制?!逼浞阶C對(duì)應(yīng),言簡(jiǎn)意賅。溯其源,可從《傷寒論》少陰寒化證所包含的方劑出發(fā),尋“慢性腎衰竭”進(jìn)展階段中所出現(xiàn)的證。

    2 以方測(cè)證,方證互推

    2.1 四逆湯證 腎功能衰竭晚期患者多有乏力、怕冷、脈沉微的表現(xiàn),《傷寒論》原文指出治療宜“急溫之”,若按方證對(duì)應(yīng),可理解為腎衰竭“脈沉微,但欲寐”可運(yùn)用溫法。程老師認(rèn)為此證選用附子、干姜、甘草三味作為溫補(bǔ)之基,其中附子為大熱大辛之物,上可助心陽(yáng)以推動(dòng)陽(yáng)氣通達(dá)周身,下可補(bǔ)腎陽(yáng)以扶命門(mén)之火破陰寒。干姜辛辣助附子之火,有溫中散寒之用,甘草味甘,可緩它二味之辛散防止陽(yáng)氣暴散而留其溫。此大辛大溫之劑對(duì)應(yīng)了一個(gè)以陽(yáng)氣虛衰,陰寒內(nèi)盛為主的疾病模型。又有“少陰病,飲食入口則吐……當(dāng)溫之,宜四逆湯”,論述四逆湯可應(yīng)對(duì)的癥候群,同時(shí)細(xì)化藥證。故該方提供了此病出現(xiàn)上述癥狀時(shí)可選用溫陽(yáng)益火的方法,為臨床辨病辨證提供了以“溫”為主的治療思路。

    2.2 真武湯證 真武湯相關(guān)條文中以“少陰病不已,小便不利”為要點(diǎn),呈現(xiàn)一個(gè)陽(yáng)虛日久,寒水滯留的狀態(tài)。方中生姜宣上焦,白術(shù)運(yùn)中焦,茯苓利下焦。白芍酸寒?dāng)筷幾哐?,既能防熱利傷陰,又能通瀉肌肉筋脈之水氣,有利血脈而行水液之功用。四藥合附子,共達(dá)宣寒散水,溫表里之陽(yáng)的功效,為本方之首,若畏其毒性而棄之,恐難收良效。程老師認(rèn)為當(dāng)慢性腎衰竭患者出現(xiàn)乏力持續(xù)不減,伴四肢沉重腫脹,小便不利,或可伴有其他并發(fā)癥,可參考使用真武湯。附子與滲利類(lèi)藥物相配伍有良好的“溫陽(yáng)利水”功用,對(duì)腎病水腫屬陽(yáng)虛水泛證的患者效果尤佳,已被古今醫(yī)家“用其法不拘其方”證實(shí),此正是真武湯的意旨所在。

    2.3 附子湯證 在慢性腎衰竭患者中不乏有畏寒怕冷及關(guān)節(jié)疼痛者。背部怕冷畏寒甚者,可予附子湯。寒性凝滯,阻滯四肢周身經(jīng)絡(luò),而此類(lèi)患者以陽(yáng)虛陰盛為主,伴氣血虧虛。附子湯中附子為補(bǔ)火助陽(yáng),驅(qū)濕寒止痛之品,人參為大補(bǔ)元?dú)庵ニ?。氣?yáng)雙補(bǔ),雙管齊下,配以和中健脾之白術(shù)、茯苓,再佐芍藥斂其陽(yáng)。全方合用使陽(yáng)氣得升,則陰寒自祛。氣旺則血生,經(jīng)絡(luò)之氣血得以充盛,最終使得陽(yáng)氣虧虛,陰寒凝滯的狀態(tài)得以緩解,畏寒肢痛的癥狀也得到緩解。此條文提供慢性腎衰竭患者畏寒甚并發(fā)疼痛可能的病因病機(jī)及解決辦法。其與真武湯有人參和生姜之差,而附子加倍用之。人參甘溫而益氣,生姜辛溫而善行,兩方在程度上以“溫補(bǔ)”和“溫行”之差,程老師指出腎功能衰竭晚期患者臨床表現(xiàn)常以畏寒、體虛、水腫等錯(cuò)雜,在程度上應(yīng)區(qū)別寒甚還是水腫、小便不利較重。比較二方,僅一味藥之差,而其氣機(jī)走勢(shì)截然不同,針對(duì)主證的關(guān)鍵點(diǎn)也不同。尋其證法,擴(kuò)展用藥,在臨床上運(yùn)用藥物繁多的方子時(shí)當(dāng)熟悉藥物性味歸經(jīng)及藥勢(shì),以免藥方過(guò)大而亂了藥勢(shì)。

    2.4 吳茱萸湯證 吐則耗氣陽(yáng),瀉則耗氣陰,何況陰陽(yáng)俱虧之人?慢性腎衰竭患者常常出現(xiàn)惡心欲嘔,胃納差之類(lèi)的消化道癥狀,可選用吳茱萸湯溫中益氣,降逆止嘔。選方用性辛熱之吳茱萸暖肝溫胃,“嘔家圣藥”生姜溫胃止嘔,配以味甘補(bǔ)益之佳品人參,再加大棗護(hù)中,全方性溫而益氣,調(diào)和肝胃,針對(duì)寒嘔。此外,吳茱萸湯還是治療頭痛、頭暈的常用方,主旨在于祛陰寒,降逆氣。臨證多用于表現(xiàn)為舌淡、手足厥逆、嘔逆之人,符合慢性腎衰竭患者的長(zhǎng)期乏力易疲勞、四肢怕冷、有惡心或嘔吐或伴有頭部不適及暈痛的癥狀。程老師認(rèn)為腎功能衰竭晚期患者主要以“真陽(yáng)耗損”與“水濕濁阻”為病理基礎(chǔ),溫中化濕降濁之法尤適于其證,此為吳茱萸湯證的延伸思考運(yùn)用。

    3 遣方特色

    3.1 統(tǒng)籌全局,階段治療 《傷寒論》重視一方數(shù)用,異病同治;又有一病多方,同病異治。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎功能衰竭的認(rèn)識(shí)和現(xiàn)代中醫(yī)藥對(duì)腎病的研究,程老師臨證時(shí)不拘一方,權(quán)衡主次,強(qiáng)調(diào)抓主證、詳辨別。慢性腎衰竭患者的基礎(chǔ)病因不同,進(jìn)展程度不同,故臨床上分清疾病原因及進(jìn)展尤為重要。程老師強(qiáng)調(diào)臨證需識(shí)“標(biāo)”在病程進(jìn)展中的重要性,又強(qiáng)調(diào)“治病求本”必不可缺。權(quán)衡標(biāo)本輕重,分清標(biāo)本主次及治療側(cè)重點(diǎn)尤為重要。故必須對(duì)慢性腎衰竭的發(fā)展過(guò)程和預(yù)后有一個(gè)概括性的了解,同時(shí)統(tǒng)籌疾病整體進(jìn)展和現(xiàn)階段的主要矛盾,機(jī)動(dòng)靈活地在診療過(guò)程中把握主動(dòng)權(quán),以達(dá)治隨證轉(zhuǎn)。臨床上可通過(guò)觀察血肌酐、肌酐清除率、尿素氮等指標(biāo)來(lái)判斷患者腎病進(jìn)展,再結(jié)合患者現(xiàn)有癥狀表現(xiàn)辨證施治。而其所屬“少陰寒化”內(nèi)的癥狀較多表現(xiàn)于慢性腎衰竭晚期,此時(shí)患者多陰陽(yáng)損極,以“痰濁、水濕、瘀血”為標(biāo)之品膠結(jié)混雜,阻礙三焦氣機(jī)水濕疏泄。常表現(xiàn)為水谷不入、惡心欲嘔等寒濕困脾的癥狀,觀其舌象多舌淡苔白厚膩,治宜健脾溫腎,疏利三焦,化濕降濁。部分晚期患者腎臟纖維化嚴(yán)重,結(jié)構(gòu)單位已失去功能,再?gòu)?qiáng)加活血之品不能延緩腎病的進(jìn)展,故不宜采用化瘀破瘀之法,以免有耗血?jiǎng)友^(guò)。故程老師臨床上反復(fù)強(qiáng)調(diào)辨證施治的同時(shí)還需結(jié)合疾病進(jìn)展階段,加以分期治療[3]。

    3.2 扶正求本 如少陰病所述,少陰寒化證在治療上不離溫陽(yáng)之大法。程老師認(rèn)為腎衰病之本不離臟腑陰陽(yáng)虛損,故在治療過(guò)程中應(yīng)不離補(bǔ)益之品。先天之本難填,后天之本易補(bǔ),臨床常選用黃芪、黨參補(bǔ)虛助氣,加以性味甘溫之當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血活血,二藥合用益氣生血,補(bǔ)而不滯,可減輕腎纖維化。腰為腎之腑,慢性衰竭的患者常發(fā)腰部沉重而濕冷,下肢萎軟乏力,故在選用補(bǔ)腎之品時(shí)程老師常選用補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、祛風(fēng)濕之品。溫腎祛寒濕常選用鹿銜草、仙靈脾、巴戟天同用共奏補(bǔ)虛祛寒之功效,杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,菟絲子補(bǔ)腎固精。溫陽(yáng)不忘附子,程老師常取附子辛、甘、大熱之性,助陽(yáng)益火。若四肢寒甚者加予桂枝溫通四肢,同助它藥運(yùn)行。對(duì)于氣血虧虛患者選用熟地黃、當(dāng)歸、山茱萸等益精補(bǔ)血。對(duì)于命門(mén)之火衰,或陰陽(yáng)俱耗之人,則選用血肉有情之品,如鹿角片、龜板等補(bǔ)其真陰真陽(yáng)。

    3.3 疏其雍滯 腎衰竭晚期患者常常為本虛標(biāo)實(shí)之證,其標(biāo)由原來(lái)的“風(fēng)、熱、濕、水、瘀、郁”夾雜進(jìn)展為“水、濕”為主。程老師認(rèn)為此期患者主要矛盾不在于減緩腎小球纖維化速度,而在于減輕腎病進(jìn)展所帶來(lái)的并發(fā)癥如水腫、納差、惡心等,臨床上在辨證施治的同時(shí)可強(qiáng)化對(duì)兼癥的處理。仿真武湯溫陽(yáng)治三焦之法,在針對(duì)水腫時(shí)又加強(qiáng)利下焦水濕,使得組織之水液有所出處。水腫輕時(shí)常用白茅根、玉米須輕利水液,另可配車(chē)前子、石韋、澤瀉利水。中度凹陷性水腫運(yùn)用防己利水消腫,取自黃芪防己湯之意。當(dāng)水腫難祛,更予使用甘遂逐水消腫。對(duì)于胃脘飽脹甚者,可選用溫運(yùn)化濕開(kāi)郁之法,改善患者體內(nèi)水濕阻滯和氣機(jī)不暢的狀態(tài),可選用石菖蒲、郁金開(kāi)竅化郁,茯苓、炒白術(shù)健脾化濕,木香、砂仁辛溫行氣,草果仁、檳榔溫理胃中水濕,針對(duì)患者惡心、胃納差的癥狀,程老師臨證時(shí)常配用蘇葉黃連湯,其中黃連清穢濁,降胃之上逆之氣,蘇葉順通滯氣,另配干姜或蒼術(shù)以制黃連之苦寒。若畏寒、惡心較重可予吳茱萸、蓽撥溫中降氣,米仁、蠶砂化濕降濁。程老師告誡,選藥宜知其藥性及歸經(jīng),在明確治療方向后,予增添后續(xù)用藥,可加強(qiáng)原方效力,又不偏離主方走勢(shì)。

    4 典型案例

    王某,男,58 歲,個(gè)體戶(hù),門(mén)診病例號(hào):655137,住址:溫州市廣匯商廈。為程老師門(mén)診多年隨訪患者,發(fā)現(xiàn)血肌酐升高17年余,近1年復(fù)查提示血肌酐長(zhǎng)期穩(wěn)定于400~500μmol/L左右,平素一般情況尚可,多因乏力至門(mén)診就診。既往病史:7年前因“左腎盂輸尿管移行處腫瘤”行“左腎輸尿管切除術(shù)”。高血壓病史17年,長(zhǎng)期服用降壓藥物,血壓控制可。長(zhǎng)期服用復(fù)方α-酮酸片、苯磺酸氨氯地平片,貧血時(shí)注射“重組人促紅素注射液”。2017年1月14日再次至門(mén)診就診,主訴:反復(fù)乏力、胸悶1周?,F(xiàn)病史:患者1周前因胸悶、時(shí)發(fā)心悸至醫(yī)院查心電圖示“心房顫動(dòng)”,予鹽酸胺碘酮片、華法林口服治療后胸悶未見(jiàn)明顯緩解?,F(xiàn)患者乏力明顯,畏寒怕冷,伴胸悶,伴腰酸腰痛,口干,納呆,腹脹,無(wú)伴頭暈頭疼,輕度雙下肢浮腫,小便不利,大便稀薄,寐安。復(fù)查提示血肌酐(Scr):641μmol/L,BUN:28.91mmol/L。查其面色萎黃,唇色淡暗,甲無(wú)血色,手足冰涼。脈細(xì)弦而弱,舌色淡、苔白厚膩。西醫(yī)診斷:慢性腎功能衰竭;腎性貧血;腎及輸尿管惡性腫瘤術(shù)后;房顫;中醫(yī)診斷:腎痿?。ㄆ⒛I陽(yáng)虛,濕濁內(nèi)停證),方劑予自擬“溫腎解毒湯”:茯苓、炒白術(shù)各30g,干姜、附子各6g,紫蘇葉18g,黃連 5g,巴戟天 15g,鹿角片 10g,續(xù)斷、杜仲各15g,黨參、黃芪各 30g,制大黃 6g,草果仁 12g,檳榔15g,忍冬藤、澤瀉、薏米仁各 30g,蠶砂 20g,甘草 6g;14劑,水煎服,1天1劑。囑其停用鹽酸胺碘酮片、華法林,予琥珀酸美托洛爾緩釋片口服,余西藥繼續(xù)同前服用。2周后門(mén)診復(fù)查患者乏力、胸悶及畏寒明顯改善,小便不利、腰痛及腹部不適緩解,復(fù)查Scr:618μmol/L,BUN:26.48mmol/L,予原方加減繼續(xù)治療。1月余后患者以上癥狀基本消失,一般情況可,復(fù)查腎功能:Scr:535μmol/L,BUN:24.73mmol/L。

    按:患者為慢性腎功能衰竭晚期患者,為一派虛寒癥狀,又有胸悶、腹脹、舌苔厚膩等濁氣阻滯,氣機(jī)不暢的表現(xiàn)??倸w不離疾病后期陽(yáng)氣耗損,傷及真精,氣虛推動(dòng)無(wú)力,痰飲水濕之濁陰沉積又阻制陽(yáng)氣生成運(yùn)化。因虛至實(shí),因?qū)嵵撂摚_(dá)虛實(shí)夾雜的狀態(tài)。選方擬真武湯之意,考慮胸悶為痰濁寒濕阻塞所致而祛除原方斂陰之白芍,以鹿角片血肉有情補(bǔ)精益陽(yáng),另加溫腎祛寒濕及補(bǔ)脾益氣之品以治其本。選用利水化濕、理氣降濁之品以治其標(biāo),達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的。

    [1]韓志毅,董正華.杜雨茂對(duì)傷寒六經(jīng)的認(rèn)識(shí)[J].遼寧中醫(yī)雜志,2011,38(11):2147-2148.

    [2]張琦,馬濟(jì)佩.淺談少陰病死證與慢性腎衰竭尿毒癥期[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2015,24(9):1578-1579+1582.

    [3]聶莉芳.慢性腎衰竭的分期辨治經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2009,10(11):941-944.

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