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    黃雅慧治療脾胃濕熱型胃腸病經(jīng)驗(yàn)

    2018-01-16 14:34:49喬會俠韓翠寧黃雅慧指導(dǎo)
    關(guān)鍵詞:胃腸病黃連螺桿菌

    喬會俠韓翠寧黃雅慧(指導(dǎo))

    脾胃濕熱證最常見于消化系統(tǒng)疾病,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),其比例達(dá)到86.41%,涉及西醫(yī)多個(gè)病種,如慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、消化道腫瘤等[1]。臨床多表現(xiàn)為脘腹痞滿,體倦身重,大便溏泄,身熱口苦,渴不多飲,尿少黃,舌苔黃膩,脈濡數(shù)等,具有慢性、復(fù)發(fā)性、纏綿難愈的特點(diǎn)。黃雅慧主任是陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師,陜西省第五批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)脾胃病30余年,在脾胃系統(tǒng)常見病及疑難病診療方面有著較高的造詣。現(xiàn)總結(jié)老師辨治脾胃濕熱型胃腸病的經(jīng)驗(yàn),總結(jié)如下。

    1 病因病機(jī)的認(rèn)識

    黃雅慧教授宗法薛雪、吳瑭、李杲之言,上溯《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》,旁參劉完素、朱丹溪、何夢瑤等各家,并結(jié)合自己30多年的臨床實(shí)踐,認(rèn)為脾胃濕熱型胃腸病病因乃內(nèi)外因相合而致。薛生白在《濕熱條辨》云:“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱?!薄杜R證指南醫(yī)案》云:“其人色蒼赤而瘦,肌肉堅(jiān)結(jié)者,其體屬陽,如外感濕邪,必易化熱?!比~天士云:“外邪入里,里濕為合?!眱?nèi)因主要有飲食不節(jié)、內(nèi)傷勞倦及情志失調(diào)。金元·李杲云:“濕熱皆由飲食、勞倦,損其脾胃,乘天暑而病作也。”《素問》曰:“飲食自倍,腸胃乃傷?!惫识?,飲食不節(jié)、內(nèi)傷勞倦皆可導(dǎo)致脾運(yùn)失健,水濕不化,濕邪化熱,濕熱釀生?,F(xiàn)代人精神壓力大,常起居無常,睡眠不足,情志失和等導(dǎo)致情志不暢,肝郁日久化火,火熱灼津?yàn)樘禎?,正如《素問·疏五過論》篇指出:“暴樂暴苦,始樂后苦,皆傷精氣,精氣竭絕,形體毀沮?!被驓鈾C(jī)不暢,木郁乘土,脾失健運(yùn),濕熱內(nèi)生。外因主要為外感濕熱之邪,如“中暑、中濕,梅雨長夏季節(jié),氣候炎熱,空氣潮濕,易感濕熱之邪”。黃老師結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,幽門螺旋菌(HP)感染也是脾胃濕熱證的重要病因之一,它具有“濕熱”邪氣的致病特點(diǎn),如慢性、復(fù)發(fā)性、纏綿難愈。HP感染患者臨床癥狀可見口黏、口苦、口臭,胃脘痞滿脹痛,納呆,大便黏滯不爽,舌苔黃膩等,這與脾胃濕熱證十分相似,因此黃老師將其歸屬到“六淫濕熱之邪”范疇。這一觀點(diǎn)已被諸多的研究證實(shí)。如王潔等[2]通過對幽門螺桿菌與消化系統(tǒng)疾病中醫(yī)證型相關(guān)性研究,發(fā)現(xiàn)在HP相關(guān)性慢性胃炎及消化性潰瘍中,脾胃濕熱證占絕對優(yōu)勢。劉長明等[3]招募156例慢性萎縮性胃炎(CAG)患者,發(fā)現(xiàn)HP感染率為49.37%,其中脾胃濕熱占69.2%。張旭東[4]通過分析150例HP所致消化性潰瘍的中醫(yī)證型特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)不同證型中HP陽性率的分布是:脾胃濕熱證>脾胃虛寒證>肝郁氣滯證>胃陰不足證,其中脾胃濕熱證 HP陽性率為90.38%。

    黃老師認(rèn)為無論是外感濕熱之邪,還是內(nèi)生濕熱之邪,或者內(nèi)外合邪,困阻脾胃后均可引起脾失健運(yùn)、水濕內(nèi)停、濕聚化熱、濕熱中阻、運(yùn)化失常、升降失司;濕熱壅遏,母病及子,肺之宣發(fā)肅降功能失調(diào),則停痰留飲;濕熱阻滯,下注膀胱,氣化失司,水濕內(nèi)停。濕熱之邪兼有濕邪的黏滯重濁之性,又有熱邪的熏蒸炎上之性,兩邪困阻脾胃、彌漫三焦,導(dǎo)致上焦不宣,中焦不化,下焦不利,氣機(jī)升降失常,常常引起脘腹脹滿痛,食欲不振,口黏、口苦,便溏不爽,尿少黃,舌苔黃膩等癥。該病病位主要在脾胃,牽涉到肺、腎、膀胱三臟。

    2 辨證重舌象、抓主證

    辨證中黃老師十分注重對舌象的觀察,強(qiáng)調(diào)“有一分黃膩苔,就有一分濕熱”,舌苔滿舌則濕熱重,苔局限于舌根則濕熱退,而苔凈表示濕熱已清?!侗嫔嘀改稀吩疲骸包S苔者,里證也……胃中火盛或邪遏胃虛,土氣洋溢,均能見此,初起微黃不滑,次者深黃苔尚滑,甚者干黃焦黃也?!薄包S色舌苔,淺黃膩薄者,微熱也。干涉深黃膩厚者,大熱也。”“膩者有形,揩之不去,為穢濁盤踞中宮?!薄杜R證驗(yàn)舌法·驗(yàn)舌分臟腑配主方法》云:“舌見黃色,脾胃病也?!薄吨嗅t(yī)診斷學(xué)》云:“黃苔,主脾胃病,主里證、熱證?!绷硗恻S老師強(qiáng)調(diào)辨證一定要抓主證,主證不明,無以選方。脾胃濕熱型胃腸病必有它特征性的癥狀,如在上焦可見口黏口苦,中焦可見脘腹脹滿痛、納呆,下焦可見便溏不爽,舌苔必黃膩。黃老師強(qiáng)調(diào)脈象僅供參考,如“濕熱之證,脈無定體,或洪或緩,或伏或細(xì),各隨證見,不拘一格,故難以一定之脈,拘定后人眼目也”。故本病辨證的重點(diǎn)就在于察舌象、抓主證。

    3 治療以三仁湯為基礎(chǔ),靈活化裁

    濕邪膩濁,易于膠結(jié),濕熱之偏重,化燥化熱,變證最多,用藥較難。治療上黃老師注重從三焦分消濕熱,上焦采用“提壺揭蓋法”以宣肺發(fā)越濕邪,中焦采用“培土制水法”以健脾利濕,下焦采用“通陽法”以利小便,使?jié)駨娜狗窒瑵袢崆鍎t病易愈。在以上理論認(rèn)識基礎(chǔ)上黃老師篩選吳鞠通《溫病條辨》中的三仁湯為基礎(chǔ),靈活化裁,并通過多年的臨床實(shí)踐,證實(shí)此法此方治療脾胃濕熱型胃腸病療效卓著。三仁湯原方治療濕熱證,濕重于熱者,故方中多用苦溫之藥,如白蔻仁、半夏、厚樸,而對于濕熱并重或熱重于濕者,顯然不行,因此黃老師去掉滑石,加用加左金丸,黃連6~9g,吳茱萸3g,黃連清熱燥濕,瀉火解毒,清心除煩;吳茱萸溫中散寒,下氣止痛,降逆止嘔,二藥伍用,有辛開苦降,反佐之妙用;以黃連之苦寒,瀉肝經(jīng)橫逆之火,以和胃降逆,佐以吳茱萸之辛熱,從類相求,引熱下行,以防邪火格拒之反應(yīng),共奏清瀉肝火、降逆止嘔、和胃制酸之效,為治灼熱燒心要藥。同時(shí)黃連配半夏辛開苦降,調(diào)寒熱、通氣機(jī)、散痞結(jié)。通草改為車前草,車前草甘而微寒,歸肝、腎、肺、小腸經(jīng),利尿通淋,滲濕止瀉,較通草利小便的作用更好。杏仁有小毒減為10g,生薏苡仁甘淡,健脾滲濕而清熱,藥食同源,加量為30g,厚樸加量10g以燥濕、下氣、除滿。全方薏苡仁30g,白蔻仁、杏仁、厚樸各 10g,半夏 12g,黃連 6g,吳茱萸 3g,車前草 15g,竹葉10g共九味藥,共奏清熱、宣上、暢中、滲下之效,達(dá)到三焦通暢、濕祛熱清、脾胃調(diào)和的目的。藥理研究[5]表明,薏苡仁具有抗炎,增強(qiáng)免疫,抗氧化作用,因而能提高胃粘膜自身防御功能;白豆蔻可抑制止腸內(nèi)異常發(fā)酵,祛除胃腸積氣,促進(jìn)胃液分泌,從而起到芳香健胃作用;黃連含黃連素、黃連堿,具有利膽、抗?jié)?、清除HP的作用;半夏能抑制胃酸分泌,抑制潰瘍形成;車前子亦有抗?jié)兗氨Wo(hù)胃黏膜的作用。由此可見,本方能夠明顯改善患者的臨床癥狀,減輕胃黏膜炎癥,促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)以及潰瘍面的愈合,可清除幽門螺桿菌,具有顯著的臨床療效。

    4 典型病例

    患者李某,男,29歲,以“胃脘灼痛、反酸3天”為主訴,伴有心煩體重,口臭,納差,大便不暢,無心慌、頭暈、黑便。既往喜飲酒。血壓120mmHg,腹平軟,上腹部壓痛陽性,腸鳴音正常。舌紅,苔黃厚膩,脈弦滑。心電圖:正常。胃鏡:慢性淺表性胃炎;十二指腸球部潰瘍(A1期)。14C呼氣實(shí)驗(yàn):HP陽性,診斷:胃痛(脾胃濕熱證);十二指腸球部潰瘍(A1期)。治法:清熱利濕,和胃止痛。三仁湯化裁(薏苡仁30g,白蔻仁、杏仁、厚樸各 10g,半夏 12g,車前草 15g,竹葉10g,黃連 9g,吳茱萸 3g,蒲公英 15g,瓦楞子(先煎)、海螵蛸(先煎)各 30g,白芨、元胡各 15g,7劑,水煎服,1天1劑)。二診:患者訴服3劑灼痛、反酸明顯緩解,7劑服完癥狀消失,但食欲改善不顯。黃膩苔較前明顯減退,遂在上方基礎(chǔ)上加萊菔子15g,焦神曲、焦麥芽各15g,繼服14劑。三診:患者癥狀基本消失,舌淡、苔稍厚膩,脈細(xì)滑,遂在上方基礎(chǔ)上減蒲公英,加黃芪15g,繼續(xù)服用2周余,6周后復(fù)查胃鏡及HP,胃鏡提示:十二指腸潰瘍進(jìn)入瘢痕期,14C呼氣實(shí)驗(yàn):HP陰性。囑患者清淡飲食,勿飲酒,注意休息,保持心情愉悅。半年后隨訪,未復(fù)發(fā)。

    按:患者青年男性,酒食不節(jié),損傷脾胃,釀生濕熱,以及熱毒(HP感染)犯胃,而致脾胃濕熱。濕熱蘊(yùn)阻中焦,熱盛肉腐,胃絡(luò)損傷,而見胃脘灼痛、反酸;濕熱下注可見大便不爽;濕熱熏蒸,可見心煩、口臭;濕熱困脾,運(yùn)化失司,可見納差。治療以清熱化濕、解毒、和胃止痛為法,三仁湯化裁,另加入白芨生肌斂瘡,瓦楞子合海螵蛸制酸止痛,元胡活血行氣止痛。其中苦寒之黃連、蒲公英均有清除幽門螺桿菌的作用。

    [1]劉路路,吳秀艷,王天芳,等.基于現(xiàn)代文獻(xiàn)的脾胃濕熱證疾病分布及處方用藥研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,39(8):685-689.

    [2]王潔,黃恒青.幽門螺桿菌與消化系統(tǒng)疾病中醫(yī)證型相關(guān)性研究進(jìn)展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2017,13(11):52-54.

    [3]劉長明,馮全林,張劍治,等.CAG的中醫(yī)證型與幽門螺旋桿菌、IL-10的相關(guān)性研究[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2015,10(21):1271-1274.

    [4]張旭東.幽門螺桿菌所致消化性潰瘍與中醫(yī)辨證分型關(guān)系探討[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2015,34(1):30-31.

    [5]劉越洋,黃雅慧.抗HP苦寒中藥對脾虛大鼠胃粘膜的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2011,2(2):45-46.

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