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    心臟電生理檢查患者輻射損傷及防護(hù)研究進(jìn)展

    2018-01-16 13:53:56李艷茹張楠王睿焦麗琴
    關(guān)鍵詞:測(cè)系統(tǒng)電離輻射睪丸

    李艷茹,張楠,王睿,焦麗琴

    在心臟電生理誕生以前,心電圖是診斷心律失常和解釋其發(fā)病機(jī)制的最重要手段,同時(shí)也是電生理發(fā)展的基礎(chǔ)。臨床心臟電生理學(xué)發(fā)展迅速,已成為心臟病學(xué)科的重要組成部分,在心律失常的診治中起著重要作用。心臟電生理檢查通過(guò)在X線引導(dǎo)下,心內(nèi)膜點(diǎn)對(duì)點(diǎn)接觸的接觸導(dǎo)管電極,進(jìn)行常規(guī)心臟電生理作圖,依據(jù)腔內(nèi)心電圖特征完成心律失常的診斷,并行消融。長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作使醫(yī)務(wù)人員和患者暴露于X射線下,具有潛在危險(xiǎn)。不同組織和器官對(duì)X線的敏感性不同,生殖系統(tǒng)的敏感性較高[1]。雖然患者的輻射次數(shù)低,但需接受較高劑量的放射線,仍應(yīng)引起介入醫(yī)師的注意。除傳統(tǒng)保護(hù)措施外,新型三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)逐漸出現(xiàn)和完善,降低了手術(shù)輻射劑量,提高安全性,并縮短操作時(shí)間。

    1 電生理檢查輻射損傷相關(guān)研究

    心臟具有4個(gè)生理特性:自律性、興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性,其中前三個(gè)特性與心臟電活動(dòng)產(chǎn)生有關(guān),成為電生理檢查的基礎(chǔ)。心臟電生理檢查是在X線引導(dǎo)下,通過(guò)股靜脈、頸內(nèi)靜脈等血管引入冠狀竇、右心室等相關(guān)電極導(dǎo)管到心臟的某一特定部位,用來(lái)記錄局部位置的電學(xué)特性。這些導(dǎo)管可接受電信號(hào),同時(shí)還可發(fā)放電刺激信號(hào),有助于心律失常的診斷及機(jī)制研究,還可對(duì)其進(jìn)行有效治療。常規(guī)技術(shù)運(yùn)用二維影像進(jìn)行標(biāo)測(cè)、消融,因其只接收到局部位置信號(hào),無(wú)空間分辨率、定位等缺點(diǎn),手術(shù)重復(fù)性差,采集信號(hào)時(shí)間較長(zhǎng),長(zhǎng)時(shí)間標(biāo)測(cè)使患者暴露于X線下的輻射劑量較大,對(duì)人體生殖系統(tǒng)損害相應(yīng)增多。生殖系統(tǒng)主要功能以產(chǎn)生生殖細(xì)胞,分泌性激素及維持第二性征為主,研究顯示:電離輻射可導(dǎo)致生育能力下降[2]。電離輻射主要作用于性腺[3],在男性作用于睪丸,女性作用于卵巢。

    常規(guī)電生理檢查導(dǎo)致患者受到大量輻射損傷:在以人群為基礎(chǔ)的分析顯示[4],3年來(lái),平均累積有效劑量為15.6 mSv,接受高劑量的患者中每年大于 20~50 mSv,重復(fù)心導(dǎo)管檢查對(duì)輻射劑量的貢獻(xiàn)最大。電生理檢查輻射劑量受多種因素影響,如術(shù)者熟練程度、設(shè)備性能、手術(shù)類(lèi)型等,因此該輻射劑量范圍變化可從簡(jiǎn)單的電生理檢查采集到的低劑量3.2 mSv到復(fù)雜程序下手術(shù)的最高值,如心房顫動(dòng)消融,中位劑量為16.6 mSv,范圍為6.6~59.6 mSv[5]。另外對(duì)17項(xiàng)研究的回顧(其中12篇發(fā)表于2000年后)報(bào)道了用于導(dǎo)管消融心律失常的有效劑量更高(20.3 mSv),一般包括的是消融較不復(fù)雜的心律失常[6]。此外,單位時(shí)間內(nèi)同樣的輻射劑量,不同時(shí)間可以對(duì)應(yīng)不同的總輻射曝光量;而同樣手術(shù)時(shí)間,不同的單位輻射劑量,總輻射量結(jié)果也不同,其主要受術(shù)中采用低劑量透視或高劑量回放采集決定[7]。

    對(duì)于男性患者來(lái)說(shuō),睪丸是電離輻射的敏感器官[8]。它的主要功能是產(chǎn)生精子,同時(shí)具有分泌雄性激素的功能。在介入治療中,睪丸受到電離照射后,可致精子數(shù)量減少、缺失,以及可造成精子畸形數(shù)量的增加,同時(shí)作用于附屬性腺如附睪,使精子失去成熟能力,影響生育功能[9,10]。電離輻射對(duì)睪丸的損傷程度受多種因素的影響,如:年齡、心理因素、環(huán)境污染、射線時(shí)間、射線劑量等,其中最主要的影響因素是射線劑量,受到的射線劑量越大,睪丸功能損害越大,最終導(dǎo)致不育的比例會(huì)增大[11,12],Shin等研究發(fā)現(xiàn):當(dāng)劑量為0.20 Gy時(shí)可使睪丸精子減少,0.50 Gy時(shí)精子明顯減少,劑量為1 Gy時(shí)精子嚴(yán)重減少,當(dāng)劑量≥1.2 Gy時(shí)可降低精子恢復(fù)的可能,分次劑量累積≥2.5 Gy時(shí)通??蓪?dǎo)致永久性無(wú)精癥[13-15]。雖然關(guān)于輻射劑量與睪丸損傷程度的定量關(guān)系目前沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論,但是學(xué)者們認(rèn)為一定劑量的電離輻射會(huì)對(duì)睪丸產(chǎn)生損害[16]。電離輻射劑量大小還關(guān)系到睪丸的恢復(fù)功能,Abuelhija等研究表明[17],一次性接收輻射劑量0.15 Gy,精子數(shù)量減少可持續(xù)6個(gè)月,當(dāng)劑量為0.5 Gy時(shí),精子較少持續(xù)8個(gè)月,6 Gy輻射劑量可導(dǎo)致精子缺乏可達(dá)2年之久。

    對(duì)女性患者來(lái)說(shuō),卵巢具有產(chǎn)生卵細(xì)胞與分泌性激素雙重功能。在形成卵細(xì)胞過(guò)程中,卵細(xì)胞容易受到多種因素影響,如年齡、電離輻射、藥物等,這些因素都可能導(dǎo)致卵細(xì)胞數(shù)量及活性的改變。電生理檢查過(guò)程中,女性患者不可避免的受到電離輻射的損傷,若電離輻射劑量較小,卵巢發(fā)生部分損傷,卵細(xì)胞成熟過(guò)程受阻,可導(dǎo)致生育能力下降;若發(fā)生全部損傷,可造成卵巢早衰,導(dǎo)致不孕[18]。與睪丸損傷同樣,國(guó)內(nèi)外對(duì)輻射劑量與女性生殖系統(tǒng)損傷程度關(guān)系也無(wú)統(tǒng)一定論,但卵巢在受到一定劑量的電離輻射后也會(huì)發(fā)生功能或結(jié)構(gòu)的改變[16]。一次性受到的輻射劑量為1.26~1.59 Gy時(shí),50%的婦女會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)閉經(jīng)癥狀,1.7 Gy可致暫時(shí)性不孕,輻射劑量為2.5~6.0 Gy時(shí)可引起永久性不孕[19]。

    妊娠期婦女由于體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)、激素以及自主神經(jīng)的變化導(dǎo)致心律失常發(fā)病率增加[20],室上性心動(dòng)過(guò)速是其最常見(jiàn)的心律失常,妊娠期婦女發(fā)生率為13‰~24‰[21],心律失常會(huì)對(duì)妊娠期婦女及胎兒、新生兒產(chǎn)生損害,幸運(yùn)的是,大多數(shù)的妊娠期母體發(fā)生的心律失常都是良性的[22],嚴(yán)重需要干預(yù)的心律失常是少數(shù)的。心律失常治療方法包括藥物治療、介入治療[23]。藥物治療存在潛在風(fēng)險(xiǎn)包括:低體重兒、胎兒致畸、死亡等[24]心臟介入治療—射頻消融主要用于抗心律失常藥物難以控制的心律失常,電離輻射可導(dǎo)致DNA損傷,染色體畸變[25],可造成胎兒發(fā)育遲緩、智力低下等嚴(yán)重后果。

    2 電生理檢查輻射防護(hù)研究

    國(guó)內(nèi)外研究顯示[18],影響吸輻射劑量的因素包括:血管造影儀性能條件、醫(yī)師手術(shù)熟練度、個(gè)人防護(hù)措施及新技術(shù)的應(yīng)用等。減少電離輻射的措施包括:

    心內(nèi)導(dǎo)管室設(shè)備包括X線影像設(shè)配、心臟程控刺激儀、多導(dǎo)生理記錄儀、電極導(dǎo)管、消融儀等;心臟電生理診療操作要求配備可轉(zhuǎn)動(dòng)的C型臂心血管造影機(jī),帶有影像增強(qiáng)器機(jī)電視監(jiān)視設(shè)備,能夠?qū)崟r(shí)顯示、凍結(jié)及回放X線影像和進(jìn)行不同體位透視。合理使用血管造影機(jī)可有效減少輻射量,研究表明[25],影響血管機(jī)性能的因素包括不可調(diào)節(jié)因素如:管電壓(kV)、管電流(mA);可控調(diào)節(jié)因素如:照射野大小、曝光次數(shù)及手術(shù)透視時(shí)間等。研究表明[26],在不影響觀察視野的情況下,盡可能縮小光柵,采用脈沖透視,及間斷透視方法可有效減少患者在手術(shù)過(guò)程中受到的輻射劑量。

    有研究顯示,介入手術(shù)的暴露時(shí)間與介入工作者的手術(shù)熟練程度有直接關(guān)系[27],目前電生理檢查常規(guī)應(yīng)用普通二維標(biāo)測(cè)方法,需借助透視完成手術(shù)操作。術(shù)者應(yīng)熟悉患者病情,熟練掌握整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程,從而減少X線輻射及手術(shù)時(shí)間,同時(shí)做好個(gè)人防護(hù),減少電離輻射的照射。

    隨著研究的深入,人們發(fā)現(xiàn)了多種抗輻射藥物,如:海帶多糖、枸杞多糖、葉酸等。藥物可通過(guò)不同的作用機(jī)制減少電離輻射對(duì)機(jī)體的損傷,如:海帶多糖能有效降低睪丸的生精細(xì)胞損傷、增加精子數(shù)量,減少精子損傷程度[28]。枸杞多糖能提高上調(diào)BCL-2、下調(diào)Bax的表達(dá)和增加線粒體膜電位,從而緩解睪丸生精細(xì)胞的凋亡[29]。葉酸(FA)通過(guò)改變DNA合成和/或修復(fù)和自由基清除劑防止輻射引起的DNA損傷[30]。

    目前,新興的三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)包括三維電磁標(biāo)測(cè)定位系統(tǒng)(CARTO系統(tǒng))、接觸式標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(EnSite Navx)以及非接觸式標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(EnSite Array)。以CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)為例介紹其工作原理:磁場(chǎng)發(fā)射器在手術(shù)臺(tái)周?chē)纬纱艌?chǎng)圈,計(jì)算機(jī)可將磁場(chǎng)進(jìn)行分區(qū),而消融導(dǎo)管的頭端設(shè)置有磁感器,消融導(dǎo)管在不同位置接受的局部激動(dòng)信息可被計(jì)算機(jī)記錄,并能準(zhǔn)確定位及顯示導(dǎo)管位置,結(jié)合心腔內(nèi)電圖完成三維重建。其記錄的信息都是相對(duì)體表導(dǎo)聯(lián)的,因此需選擇體表心電圖的某一導(dǎo)聯(lián)為參考電圖。消融導(dǎo)管也可接收電信號(hào)作為標(biāo)測(cè)電極測(cè)試完成手術(shù)后驗(yàn)證,降低了手術(shù)時(shí)間及手術(shù)復(fù)雜性,也提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性,CARTO系統(tǒng)消融導(dǎo)管可以記錄并重復(fù),回到同一標(biāo)測(cè)和消融部位,其平均誤差不大于0.5 mm,大大減少了X線透射時(shí)間和消融放電次數(shù)。與傳統(tǒng)的二維技術(shù)相比,其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高等優(yōu)勢(shì),同時(shí)可減少X線透射時(shí)間,降低患者受電離輻射的影響。近年來(lái),非X線照射的三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)被大力推廣,三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的使用可使手術(shù)輻射量降低至≤1 mSv[31]。有報(bào)道指出[32],使用最先進(jìn)的Carto Sound三維診斷超聲導(dǎo)管進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融術(shù)可真正做到導(dǎo)管消融術(shù)的0射線。

    3 總結(jié)

    電生理檢查已成為心內(nèi)科診治的重要手段。電離輻射會(huì)造成患者生殖系統(tǒng)不同程度的損害,影響生活質(zhì)量。如何減少不必要的電離輻射成為目前研究的熱點(diǎn)。本文主要介紹了電離輻射對(duì)患者性腺的危害及防護(hù)措施,隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步,心臟電生理檢查將會(huì)擺脫對(duì)X線的完全依賴(lài),真正意義上實(shí)現(xiàn)綠色心臟電生理的奮斗目標(biāo)。

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