兒童眩暈診治現(xiàn)狀

吳子明 張素珍 韓軍良

1解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

2空軍軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

兒童眩暈患者作為眩暈癥一個特殊的群體，多年來對臨床醫(yī)生造成很多困擾。從事眩暈工作的大部分醫(yī)生多專注于成年患者，鮮有研究兒童眩暈的專科醫(yī)生，導致家長往往帶著患兒輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院求醫(yī)，嚴重影響這一群體的家庭生活。因此，有必要對兒童眩暈的診治現(xiàn)狀進行單獨討論，提高相關科室對兒童眩暈癥的認識和處理水平。

前庭疾病的癥狀包括眩暈、頭暈、前庭-視覺癥狀和姿勢癥狀[1]，但因患兒常常無法準確描述，結(jié)果難以區(qū)別區(qū)分，給診斷造成一定的困擾。導致兒童眩暈的病因有，中耳炎、兒童良性眩暈和偏頭痛性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、腦震蕩、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥和腫瘤，遺傳性共濟失調(diào)，癲癇性眩暈等，其中較為多見的疾病是中耳炎導致的眩暈和兒童良性陣發(fā)性眩暈。成年人常見的眩暈疾病在兒童中一般較為少見，部分兒童眩暈癥遷延不愈，例如大前庭水管綜合征和雙側(cè)前庭病，可以導致包括日?；顒?、運動技能和文化學習的損害[2]。但兒童和成年人眩暈也有共同點，如病史和體格檢查均是眩暈診斷的基礎，與成人一樣，多數(shù)兒童前庭損害可以逐漸獲得代償并恢復正常。

1 兒童前庭系統(tǒng)發(fā)育特征與平衡機制[2]

視覺、小腦、迷路、本體覺和外周肌肉系統(tǒng)之間的聯(lián)系在出生時還不完全。兒童在18月～3歲之間對前庭覺和本體覺依賴較少，而對視覺信息依賴較多。學齡前（4～6歲），視覺、前庭覺和本體覺信息之間整合得以擴展，并變得更為復雜并伴隨兒童的發(fā)育而進一步成熟，運動控制能力得以提高，姿勢控制肌肉的作用效率更高。該平衡整合機制的發(fā)育發(fā)展，若被干擾或阻滯，將導致的平衡障礙與共濟失調(diào)，如Usher綜合癥1型和Waardenburg綜合癥等先天性和遺傳性聾患兒。

平衡的維持依賴前庭、視覺和本體覺，這些感覺統(tǒng)合后提供關于頭與身體在空間的位置信息。前庭系統(tǒng)對運動的反應包括來自于半規(guī)管、球囊和橢圓囊內(nèi)毛細胞的機械-脈沖反應，電脈沖經(jīng)由第8對顱神經(jīng)傳遞到同側(cè)和對側(cè)的前庭核，經(jīng)過丘腦并最終到達頂葉-島葉前庭皮質(zhì)區(qū)。視覺系統(tǒng)對空間的感知起自于視網(wǎng)膜的視錐視桿細胞，神經(jīng)信號經(jīng)過視神經(jīng)和視放射到達枕葉皮質(zhì)，本體系統(tǒng)提供關于關節(jié)、肌肉以及體位的位置信息起自于肌梭腱梭，深感覺經(jīng)薄束楔束以及內(nèi)側(cè)丘系到達丘腦。來自這些感覺系統(tǒng)的各種信息最后經(jīng)過大腦的整合，最終形成了人們對自身的運動或靜止、站立或臥位以及身體在空間所處位置的感知。上述信息的傳遞以及互相整合的過程，任何環(huán)節(jié)所發(fā)生的障礙，均會導致大腦感知結(jié)果的異常，即為眩暈或頭暈或姿勢性障礙等癥狀。

2 眩暈患兒的評價

兒童眩暈的評價包括以下內(nèi)容：病史、普通的體檢、耳科學和神經(jīng)科學檢查、聽力學檢查、前庭功能檢查以及必要時的代謝檢查，若伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，還應包括影像學以及必要時的腦電圖甚至腦脊液檢查。

2.1病史

兒童眩暈的病史在眩暈患兒的鑒別診斷中非常重要。由于患兒交流能力的限制，往往不能提供準確的病史，因此，醫(yī)生應與兒童的監(jiān)護人或照料者進行充分的交流。了解眩暈發(fā)作的起病形式、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、誘發(fā)因素，以及伴隨癥狀和減輕癥狀的因素。應注意有無聽力下降、偏頭痛、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、癲癇發(fā)作以及家族史。最后，需要綜合分析眩暈、耳聾、頭痛、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或家族史等因素之間的相互關系，初步推理可能的病因。

2.2體格檢查

耳神經(jīng)科學檢查應仔細評價意識、顱神經(jīng)、視野、自發(fā)及誘發(fā)性眼震等。需要強調(diào)的是應仔細檢查眼球活動，因為眼震可能是唯一的客觀體征。固視可抑制輕度的前庭性眼震，因此觀察自發(fā)性眼震最好能夠佩戴Frenzel鏡。前庭系統(tǒng)疾病不會出現(xiàn)垂直眼震(BPPV除外)或掃視振蕩。這兩類眼震主要見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。擺動或漂移樣眼震通常是眼源性的，一般為先天性疾病。小腦疾病時，指-鼻和跟-膝腱檢查睜眼和閉眼多異常，而單純前庭功能異常的患者只有在閉眼時才表現(xiàn)異常。這是由于兒童慢性前庭功能低下可以通過視覺代償，而小腦疾病患者則無法代償。Tandem站立可發(fā)現(xiàn)慢性前庭功能障礙，患者常向患側(cè)方向擺動。

2.3前庭功能檢查

3～1 0 歲患兒95%可以完成檢查。一般情況下，3歲以上的兒童可以進行轉(zhuǎn)椅檢查；5歲以上的兒童可以進行冷熱試驗。單側(cè)前庭功能低下，考慮進行冷熱試驗；雙側(cè)前庭功能低下，考慮進行轉(zhuǎn)椅檢查。VEMP在兒童中較易引出，可以酌情應用。

2.4腦電圖檢查

腦電圖有助于排除兒童伴眩暈的癲癇，如果眩暈伴意識喪失或自動癥，提示可能有癲癇。這些情況下，應建議患者去咨詢神經(jīng)科醫(yī)生。約10%患癲癇的兒童有顱內(nèi)腫瘤，推薦行MRI檢查。

2.5影像學檢查的選擇應用MRI

頭顱對于可能導致兒童的下列中樞性眩暈的診斷有幫助：水腫、炎性病變、脫髓鞘病變、腦血管病變、顱內(nèi)腫瘤等。顳骨CT對與顳骨先天發(fā)育異常有關的眩暈診斷有意義。

3 兒童眩暈的診斷及鑒別診斷原則

根據(jù)目前前庭疾病的分類原則[3]，兒童眩暈分為三類：

3.1發(fā)作性前庭綜合征（伴聽力下降）

伴有聽力下降的發(fā)作性前庭綜合征主要見于中耳疾病、梅尼埃病和兒童良性眩暈，而大前庭水管綜合征的眩暈較為少見。

3.1.1 中耳炎和分泌性中耳炎是兒童最常見的慢性耳病，也是兒童最常見的前庭系統(tǒng)疾病。患者的病史包括頻繁的耳感染和聽力下降、耳鏡檢查可見中耳滲出。鼓室圖和聽力學評價可以進行客觀記錄。中耳炎導致眩暈的原因：中耳壓力改變通過迷路窗傳遞，并因而導致內(nèi)耳液體移動；中耳炎和中耳滲出液的毒素可引起漿液性迷路炎出現(xiàn)眩暈的癥狀；離子經(jīng)過圓窗半透膜通過外淋巴間接改變內(nèi)淋巴成分，并導致靜纖毛離子通道的改變而誘發(fā)平衡失調(diào)。中耳炎致的平衡失調(diào)，在鼓膜切開和放置通氣管后能夠得以改善。

3.1.2 迷路炎一般在急性中耳炎后出現(xiàn)，表現(xiàn)為眩暈和聽力下降?；純河袊乐匮灠橛忻黠@的自主神經(jīng)癥狀，運動后癥狀加劇，可以持續(xù)1周。向患側(cè)臥位患兒最舒適。檢查一般可有向健耳的自發(fā)性眼震?；紓?cè)冷熱反應低下。治療包括抗感染以及眩暈對癥治療。

3.1.3 兒童梅尼埃病兒童梅尼埃病是一種較為少見的疾病，兒童梅尼埃病發(fā)生率為1．5%～7%不等[4]。作者的一項研究發(fā)現(xiàn)，梅尼埃病發(fā)病最早為3歲，兒童期首發(fā)的梅尼埃病的發(fā)生率占同期梅尼埃病的1．71%（10/586）。梅尼埃病早期的聽力特征為低頻聽力下降，而隨著疾病的進展，逐漸累及高頻，出現(xiàn)平坦型聽力曲線。綜合起來，兒童梅尼埃病的聽力學曲線的特點也可以是多樣性的。兒童梅尼埃病的首發(fā)癥狀按出現(xiàn)例數(shù)排列依次為：典型梅尼埃病表現(xiàn)、耳蝸癥狀、單純的眩暈或傾倒感[5]。

典型的癥狀包括持續(xù)數(shù)小時的發(fā)作性眩暈，伴有波動性的一側(cè)低頻感音神經(jīng)性聽力下降、耳鳴和耳壓力感。感音神經(jīng)聾在早期可逆。但聽力下降在晚期還有存留，也會累及中高頻聽力。過敏、病毒感染、內(nèi)分泌紊亂和自體免疫性疾病都可能是梅尼埃病潛在的病因。梅尼埃病的診斷是依據(jù)發(fā)作性眩暈伴有波動性低頻感音神經(jīng)性聾。發(fā)作間歇期聽力和前庭功能可正常，但是，多數(shù)患者患側(cè)冷熱試驗功能降低。一線治療是限鹽和咖啡因。如果飲食調(diào)整失敗，利尿劑可有幫助。外科手術只適用于難治性眩暈[6]。

3.2 發(fā)作性前庭綜合征（無聽力下降）

3.2.1 良性陣發(fā)性眩暈起病的年齡16月～4歲，或更晚。主要癥狀是單發(fā)性眩暈，無耳蝸癥狀，也無激發(fā)因素。自發(fā)性眩暈發(fā)生一般較突然，眩暈持續(xù)數(shù)秒～數(shù)分鐘。眩暈的發(fā)生頻率每周數(shù)次到數(shù)月1次。8歲癥狀可自發(fā)消失，發(fā)病時可見眼震，但自主神經(jīng)癥狀不常見。該病過程與頭動或姿勢無關。前庭功能檢查無特異性。兒童良性陣發(fā)性眩暈認為是偏頭痛的變型，Batuecas-Caletrío等隨訪了27例兒童BPPV15年，發(fā)現(xiàn)9例(33．4%)出現(xiàn)偏頭痛，而同期該地區(qū)偏頭痛的發(fā)病率為12．6%。2例患兒出現(xiàn)兒童周期性綜合征（偏頭痛相關）：良性發(fā)作性斜頸和腹型偏頭痛。69%的患兒在隨訪中可以出現(xiàn)前庭性偏頭痛[7]。但另一項隨訪研究發(fā)現(xiàn)10例BPPV患兒無一出現(xiàn)眩暈或偏頭痛性頭痛[8-9]。由此可見，兒童BPPV的轉(zhuǎn)歸個體間可能有很大差異。

3.2.2 兒童BPPV并不多見，BPPV在兒童中僅見于個案報道，可能只占1%。目前，根據(jù)個案報告的分析，原發(fā)性者還不能確定病因。有待進一步觀察、研究；繼發(fā)性者可見于LVAS等[10]。

3.3 發(fā)作性前庭綜合征（伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）

眩暈伴神經(jīng)癥狀多來自于腦干和小腦病變，也可能是全身疾病的一部分，而非外周疾病。眩暈通常并非這些患者的主要表現(xiàn)。實際上，沒有必要建議每個可疑有神經(jīng)科疾病的患者去神經(jīng)科就診。眩暈性癲癇可出現(xiàn)間歇性傾倒發(fā)作和眩暈，但患者常伴有意識障礙及自動癥等顳葉癲癇發(fā)作的其他表現(xiàn)，惡心、嘔吐較少見。孤立發(fā)作的眩暈很少源于癲癇。EEG可以證實診斷，MRI主要用于排除腫瘤或組織病理。

4 急性前庭綜合征

4.1 急性前庭綜合征（無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）

前庭神經(jīng)炎一般發(fā)生在青少年上呼吸道感染后，主要表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)天～數(shù)周的急性發(fā)作的孤立性眩暈，伴惡心和嘔吐。治療是支持與康復治療。

4.2 急性前庭綜合征（伴神經(jīng)癥狀）

脫髓鞘病變，如多發(fā)性硬化和中樞神經(jīng)系統(tǒng)萊姆病可以出現(xiàn)眩暈伴有神經(jīng)體征。在多發(fā)性硬化中，10%的患者眩暈為主要的癥狀。MRI或腰椎穿刺可輔助診斷。

5 慢性前庭綜合征

5.1 慢性前庭綜合征（無神經(jīng)科體征）

雙側(cè)前庭病最常見的病因是氨基甙類抗生素誘發(fā)的耳毒性，病史是主要診斷依據(jù)。很多代謝性疾病也可導致持續(xù)眩暈，包括糖尿病、鐮狀細胞(貧血)病、嚴重貧血和內(nèi)分泌病。完整的病史和體格檢查是診斷的基礎。

5.2慢性前庭綜合征（有神經(jīng)科體征）

臨床上的篩選輔助檢查(全血細胞計數(shù)、電解質(zhì)、鈣、鎂、葡萄糖和甲狀腺功能檢查)，可以輔助診斷這些全身疾病。心血管疾病包括不穩(wěn)定高血壓和鎖骨下盜血在鑒別診斷時應加以考慮。最后，排除其他疾病后，有必要行精神心理評價，以發(fā)現(xiàn)功能性疾病。

5.2.1 遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)病變或代謝病

患兒除共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、肌張力障礙以及感覺障礙之外，常伴有體格發(fā)育異常和皮膚、視聽覺以及心臟等多臟器的功能障礙。常見于Fried?reich共濟失調(diào)、共濟失調(diào)性毛細血管擴張癥和Ref?sum病。Friedreich共濟失調(diào)是多種隱性遺傳的共濟失調(diào)中最常見的類型。這一疾病可以影響多個器官系統(tǒng)，開始于中樞神經(jīng)系統(tǒng)脊髓-小腦退行性變。在兒童期和青春期早期可以出現(xiàn)步態(tài)共濟失調(diào)，數(shù)年后出現(xiàn)構(gòu)音障礙、錐體束征或深感覺減低或消失，2/3以上病人有脊柱側(cè)彎，常見高弓足或內(nèi)翻足，晚期有時可見視神經(jīng)萎縮，少數(shù)病人有感音神經(jīng)性耳聾及智力發(fā)育遲緩。。

5.2.2 后顱凹的占位病變或小腦腦橋角占位病變

可能出現(xiàn)持續(xù)的頭暈等前庭癥狀，常伴有相關的后組顱神經(jīng)功能障礙、小腦體征或錐體束征。8th顱神經(jīng)的良性神經(jīng)鞘膜瘤一般表現(xiàn)為小腦腦橋角占位病變，由于腫瘤生長緩慢，很少出現(xiàn)在兒童。II型兒童多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病以雙側(cè)聽神經(jīng)瘤多見。聽性腦干反應（ABR）常異常，需要頭顱MRI檢查。

5.2.3 慢性功能性前庭疾病

兒童眩暈轉(zhuǎn)化為慢性功能性眩暈尚缺乏臨床報告。

6 結(jié)語

一般認為兒童眩暈比成年人難于診斷。主要原因一方面是病史了解不易全面，查體配合欠佳，同時前庭功能檢查的實施也會受到限制。兒童眩暈的診斷要遵循準確的病史和密切的觀察，以及完整的神經(jīng)和前庭功能檢查。

在檢查中，耳蝸和前庭功能彼此互補，腦電圖和MRI根據(jù)臨床需要加以選擇。診斷確立后，應針對病因治療，應重視前庭康復對前庭功能低下患兒的治療價值。由于一些疾病的認識還有待進一步深入，需要加強兒童眩暈機制的研究并加強臨床隨訪工作。

1 Bisdorff A,von Brevern M,Lempert T,et al．Classification of Ves?tibular Symptoms:Towards an International Classification of Ves?tibular Disorders．J Vestibular Res 2009;19(1-2):1-13．

2 吳子明．兒童眩暈．小兒耳鼻咽喉頭頸外科科學．第七章．2008．北京．人民衛(wèi)生出版社．Wu ZM．Vertigo in Children．Pediatric Otolaryngology Head and Neck Surgery(Chapter VII)[M]．Beijing:People’s Medical Pub?lishing House,2008．

3 Bisdorff AR,Staab JP,Newman-TokerDE．Overview of the Interna?tional Classification of Vestibular Disorders．Neurol Clin．2015．33(3):541-550,

4 Rodgers GK,Telischi FF:Meniere’s Disease in Children．Otolar?yngol Clin North Am 1997,30(6):1101-1104．

5 吳子明,張素珍,蘇平,等．兒童梅尼埃?。腥A耳科學雜志2008,6(4):424-427．Wu ZM,Zhang SZ,Su P,et al．Meniere’s Disease in Children[J]．Chinese Journal of Otology,2008,6(4):424-427．

6 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會．梅尼埃病診斷和治療指南（2017）．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2017,52(3):167-172．Editorial Board of Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Chinese Otorhinolaryngology Head Surgery So?ciety of Chinese Medical Association．Guideline of diagnosis and treatment of Meniere disease[J]．Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg．2017,52(3):167-172．

7 Krams B,Echenne B,Leydet J,Rivier F,Roubertie A．Benign Par?oxysmal Vertigo of Childhood:Long-term Outcome．Cephalalgia．2011;31(4):439-443．

8 Lindskog U,Odkvist L,Noaksson L,Wallquist J．Benign Paroxys?mal Vertigo in Childhood:A Long-term Follow-up．Head?ache．1999;39(1):33-37．

9 Marcelli V,Russo A,Cristiano E,Tessitore A．Benign Paroxysmal Vertigo of Childhood:A 10-year Observational Follow-up．Cepha?lalgia．2015;35(6):538-544．

10 Jennifer L．Fay,PT,DPT,NCS．Benign Paroxysmal Positional Ver?tigo in 2 Children:A Case Series．Pediatr Phys Ther 2016;28:355-360．