單中心輸尿管軟鏡5年3016例分階段總結(jié)

趙永立 吳鳳梅 賈龍江

作者單位：450014 河南鄭州，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科（趙永立、賈龍江）；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（吳鳳梅）

當(dāng)前輸尿管軟鏡技術(shù)迅速發(fā)展，越來越多的醫(yī)療中心已經(jīng)開展輸尿管軟鏡手術(shù)。而在輸尿管軟鏡技術(shù)開展的不同階段，醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)、手術(shù)病例的選擇、并發(fā)癥的發(fā)生均存在一定的規(guī)律性，目前輸尿管軟鏡技術(shù)在泌尿外科疾病診斷和治療中具有重要地位。提高對(duì)輸尿管軟鏡并發(fā)癥發(fā)生的警惕性和輸尿管軟鏡技術(shù)的安全性尤為重要，現(xiàn)回顧性分析我院2012年4月～2017年9月3 016例應(yīng)用輸尿管軟鏡技術(shù)患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料

回顧性分析2012年4月～2017年9月在我院實(shí)施輸尿管軟鏡手術(shù)患者的臨床資料，共3 016例。根據(jù)開始時(shí)間的早晚分為早期階段（2012年4月～10月），中期階段（2012年11月～2013年10月），成熟階段（2013年11月～2018年6月）。其中，男1 792 例，女 1 224 例；結(jié)石病例 2 802 例，非結(jié)石病例 214 例；使用輸尿管軟鏡鞘（UAS）者 2 997 例，不使用UAS者19例；一期置入U(xiǎn)AS并碎石者2 618例，占87.3%，二期碎石者275例手術(shù)前在外院已預(yù)置D-J管，另有二期碎石者104例（占3.4%），術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄給予置D-J管；單純輸尿管軟鏡2 714例，輸尿管軟鏡與其他術(shù)式聯(lián)合302例。

2 結(jié)果

早期階段病例共187例，主要手術(shù)為小于2cm的輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石（152例）占81.3%。主要并發(fā)癥為尿膿毒癥，共19例，發(fā)生率為10.2%，其中嚴(yán)重尿膿毒癥4例。

中期階段病例共567例，主要手術(shù)為結(jié)石病例，但病例復(fù)雜程度增加，處理大于2cm的上尿路結(jié)石，移植腎、孤立腎、馬蹄腎、合并凝血功能障礙的結(jié)石，支架管附壁結(jié)石等。這一階段的并發(fā)癥特點(diǎn)為：膿毒癥的發(fā)生率明顯降低為2.8%（16/567），但4例患者出現(xiàn)侵襲性真菌感染。部分患者術(shù)后石街形成（33/567）。嵌頓性輸尿管結(jié)石術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)輸尿管狹窄。

成熟階段病例共2 262例。不局限結(jié)石性疾病，如孤立腎上尿路腫瘤鈥激光消融，妊娠期上尿路疾病，尿流改道術(shù)后輸尿管狹窄，軟鏡與經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡等其他術(shù)式聯(lián)合。這一階段最主要的特點(diǎn)是充分認(rèn)識(shí)到了軟鏡的優(yōu)點(diǎn)和局限性，雖然病例復(fù)雜，這一階段總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少。其中膿毒癥的發(fā)生率降至1.18%（38/2 262），輸尿管石街的發(fā)生率降至 2.08%（47/2 262）。

3 討論

輸尿管軟鏡在上尿路疾病中的應(yīng)用越來越廣泛，從最初的結(jié)石性疾病到非結(jié)石性疾病，從僅有的少數(shù)三甲醫(yī)院開展到縣一級(jí)醫(yī)療中心應(yīng)用并逐步掌握。每一個(gè)醫(yī)療中心在開展輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)都會(huì)經(jīng)歷從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從不熟練到熟練的過程，總結(jié)中心不同階段輸尿管軟鏡的開展情況，有利于減少輸尿管軟鏡并發(fā)癥的發(fā)生，提高安全性[1]。

在最開始開展輸尿管軟鏡時(shí)，術(shù)者最為擔(dān)心的是能否順利置入輸尿管軟鏡鞘（UAS）[2]，因?yàn)檫@是輸尿管軟鏡順利實(shí)施的第一步，我們建議在這一過程中，首先行輸尿管硬鏡檢查，再次檢查過程中本身可以擴(kuò)張輸尿管，了解輸尿管內(nèi)有無結(jié)石、腫瘤、狹窄等，并且可以將導(dǎo)絲置入腎盂或者越過結(jié)石，然后沿導(dǎo)絲放置UAS。目前大多數(shù)中心都不主張所有患者都預(yù)置D-J管。我中心不常規(guī)預(yù)置D-J管，僅3.4%的患者無法一期置入U(xiǎn)AS，需給予留置D-J管，擇期二次手術(shù)，87.3%可以一期順利置入U(xiǎn)AS，完成手術(shù)，其余患者多由于其他原因給予預(yù)置D-J管，如術(shù)前存在全身癥狀的尿路感染，影像學(xué)考慮存在輸尿管狹窄，外院轉(zhuǎn)入時(shí)留置D-J管，也有部分不需要使用UAS的病例，如D-J管附壁結(jié)石形成導(dǎo)致的支架管滯留。我中心采用裸鏡處理[3]。

輸尿管軟鏡開始的早期階段的特點(diǎn)：輸尿管軟鏡的主要特點(diǎn)是學(xué)習(xí)曲線較短，尤其是一體式輸尿管軟鏡，學(xué)習(xí)曲線更短，在開展輸尿管軟鏡手術(shù)的早期，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，一方面有利于輸尿管軟鏡的順利實(shí)施，提高開展初期手術(shù)者的信心，另外嚴(yán)格把握適應(yīng)證也是降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。在早期開展輸尿管早期階段，結(jié)石不宜過大，隨著結(jié)石直徑的增大，結(jié)石體積呈幾何級(jí)數(shù)增大，手術(shù)時(shí)間也呈幾何級(jí)數(shù)延長(zhǎng)[4]。且在開展輸尿管軟鏡的早期階段，因技術(shù)不熟練，大部分時(shí)間在尋找結(jié)石，純粹碎石時(shí)間占總的手術(shù)時(shí)間比率較低，手術(shù)時(shí)間不可避免延長(zhǎng)，且初學(xué)者為過分追求視野清晰，注水量和水壓較高，導(dǎo)致腎盂壓力升高[5]，因此在這一階段，膿毒癥發(fā)生率較高。提高對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)至關(guān)重要。我中心在開展輸尿管軟鏡的早期階段觀察到部分患者術(shù)后出現(xiàn)白細(xì)胞下降，但由于認(rèn)識(shí)不足，未采取針對(duì)性的措施，甚至采用粒細(xì)胞刺激因子給予升白細(xì)胞治療，對(duì)血管活性藥物應(yīng)用可能存在一定的誤區(qū)，在這一階段，我中心共出現(xiàn)19例膿毒癥患者，其中4例為嚴(yán)重膿毒癥患者。盡管最后在重癥醫(yī)學(xué)科和其他相關(guān)科室協(xié)助下均取得了良好的治療效果，但患者住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用大幅度增加[6]。另外在這一階段，僅注重術(shù)中碎石，不注意術(shù)中收集結(jié)石標(biāo)本，大部分患者未能收集到能夠進(jìn)行結(jié)石成份分析的標(biāo)本，不利于患者術(shù)后的結(jié)石預(yù)防[7]。

輸尿管軟鏡開展的中期階段，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的熟練，術(shù)者信心逐步增加。逐步擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，開始嘗試大于2cm的結(jié)石，包括腎盞憩室結(jié)石，移植腎結(jié)石[8]，兒童腎結(jié)石[9]，D-J管滯留并附壁結(jié)石形成等情況。在嘗試大于2cm結(jié)石病例早期時(shí)，由于結(jié)石負(fù)荷大，術(shù)中結(jié)石粉末影響手術(shù)視野，對(duì)于CT值大于1 000Hu的患者，難以充分粉末化，術(shù)后出現(xiàn)輸尿管石街形成的比例較高，我們結(jié)合拔除D-J管、物理振動(dòng)排石和輸尿管鏡等技術(shù)，取得了良好的效果，后期我們采取分期手術(shù)碎石，結(jié)合術(shù)中負(fù)壓吸引鞘的應(yīng)用，使2～4cm的結(jié)石取得了良好的手術(shù)效果[10]，可能與我們采用了物理振動(dòng)排石技術(shù)有關(guān)。在這一階段，由于前一階段的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)膿毒癥有了深刻充分的認(rèn)識(shí)，我們實(shí)施一系列措施如：術(shù)前充分控制感染，術(shù)中嚴(yán)格控制腎盂壓，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中見膿就停，術(shù)后早期預(yù)警，抗生素的治療，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的液體復(fù)蘇，血管活性藥物，血糖控制、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等集束化治療，膿毒癥的發(fā)生率尤其是嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)生率明顯下降。但是由于對(duì)抗生素的降階梯治療認(rèn)識(shí)不夠充分，長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用強(qiáng)效廣譜抗生素及不合理的調(diào)整抗菌藥物，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)真菌感染。大部分患者給予停用抗菌藥物及口服抗真菌藥物治療好轉(zhuǎn)。本中心出現(xiàn)1例嚴(yán)重的真菌血癥患者，給予卡泊芬凈治療后好轉(zhuǎn)。還有部分輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管多發(fā)息肉，給予碎石后，盡管采取了多種措施：如術(shù)中避免損傷輸尿管粘膜，術(shù)后根據(jù)情況更換D-J管，仍有部分患者難以避免遠(yuǎn)期輸尿管狹窄，最終行腹腔鏡下輸尿管狹窄的切除再吻合術(shù)[11]。促使我們對(duì)輸尿管軟鏡術(shù)后的輸尿管狹窄高度警惕。雖然輸尿管軟鏡手術(shù)是低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，但是仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)腎周血腫，可能與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、凝血功能障礙及感染有關(guān)。

在軟鏡技術(shù)開展的成熟階段，開始充分認(rèn)識(shí)到雖然輸尿管軟鏡的適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大，但并不是萬能的，超出適應(yīng)證難以取得滿意的治療效果，在這一階段，對(duì)于軟鏡的局限性有了充分的認(rèn)識(shí)，對(duì)于存在輸尿管狹窄高危因素的患者，如結(jié)石嵌頓時(shí)間長(zhǎng)、腎積水較重、輸尿管管壁增厚等因素的患者，盡可能選擇腹腔鏡下輸尿管切開取石[12]，對(duì)于復(fù)雜上尿路結(jié)石，必要時(shí)可選擇輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡，兼顧經(jīng)皮腎鏡清石效率高和軟鏡創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，用最少的通道達(dá)到最高的清石率，采用輸尿管軟鏡聯(lián)合腹腔鏡下腎盂成形治療輸尿管連接部狹窄并腎結(jié)石，使一些腹腔鏡下難以一期取凈結(jié)石的患者避免了二次手術(shù)；輸尿管軟鏡和膀胱軟鏡聯(lián)合治療Bricker膀胱術(shù)后輸尿管狹窄、上尿路結(jié)石等，包括輸尿管軟鏡處理有癥狀的腎盂旁囊腫，腹腔鏡下多囊腎去頂減壓術(shù)后呈內(nèi)生性生長(zhǎng)的多囊腎，尿路上皮腫瘤的激光消融治療等[13～17]。在這一階段，醫(yī)生已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到輸尿管軟鏡的局限性，治療過程中不以技術(shù)為導(dǎo)向，而是以疾病為導(dǎo)向，結(jié)合各種治療方法的優(yōu)點(diǎn)，做到揚(yáng)長(zhǎng)避短，最大可能提高患者的滿意度。在這一階段，盡管所處理的疾病更為復(fù)雜，但并發(fā)癥的發(fā)生率卻在下降。

輸尿管軟鏡技術(shù)仍存在一定的局限性，根據(jù)術(shù)中的經(jīng)驗(yàn)合理把握適應(yīng)證，對(duì)于避免并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。