先天性心臟病合并Down綜合征患兒圍術(shù)期護(hù)理

朱益雷，劉 翊，鄭佳佳，許 敏，黃 潤(rùn)

Down綜合征(Down Syndrome，DS)又稱21三體綜合征、先天愚型，是以智力發(fā)育障礙、肢體異常、特殊面容、心臟畸形為主要特征的遺傳綜合征。在Martin[1]的最新報(bào)道中，121例DS新生兒中66%合并有先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)，Kim[2]報(bào)道2005到2006年間，25975例活產(chǎn)兒中出現(xiàn)出生缺陷的疾病里DS占1.50%，而在DS新生兒中CHD的發(fā)生率為56.90%。先天性心臟病是兒童唐氏綜合征最常見的合并癥，其中房室間隔缺損最為多見，CHD對(duì)DS的發(fā)病率和死亡率有顯著的影響[3～5]。DS此類患兒病情復(fù)雜，且存在多種先天性發(fā)育異常的基礎(chǔ)病變，其中大部分需要在幼兒及兒童期實(shí)施心臟外科手術(shù)，DS本身不應(yīng)成為手術(shù)禁忌證，與未接受心臟畸形矯治手術(shù)的患者相比，行矯治手術(shù)的患者預(yù)后良好，有報(bào)道稱，DS增加了CHD手術(shù)的早期風(fēng)險(xiǎn)性[6]，但并不增加病死率[7]。此類患兒智力發(fā)育低下，喂養(yǎng)困難，身體免疫力低，由于心臟手術(shù)后的病情發(fā)展變化較快，加之此類患兒溝通困難、配合差等因素，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多及意外脫管較多見。因此，實(shí)施完善的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)于手術(shù)的治愈率和減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生十分的重要。總結(jié)如下。

1 病例資料

選取我院心胸外科2012年2月至2017年2月收治的先天性心臟病合并Down綜合征患兒并實(shí)施手術(shù)的共18例。其中男11例，女7例?；純耗挲g3～68個(gè)月。體重3.5～22kg。其中房間隔缺損3例，室間隔缺損2例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉4例，右心室流出道狹窄1例，房間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例，室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例，室間隔缺損合并三尖瓣輕度關(guān)閉不全1例，法洛氏四聯(lián)癥2例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并完全性房室疏通道畸形1例。根據(jù)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖估測(cè)，有中、重度肺動(dòng)脈高壓7例。行微創(chuàng)小切口手術(shù)6例，體外循環(huán)輔助下行心內(nèi)直視術(shù)12例?；純航?jīng)過積極的手術(shù)治療及圍術(shù)期精心護(hù)理均順利康復(fù)出院。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前護(hù)理：

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑積極落實(shí)各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟彩超檢查、心電圖、影像檢查等，檢查期間耐心進(jìn)行各項(xiàng)檢查指導(dǎo)，因患兒的特殊性，需做好陪同檢查家屬的必要指導(dǎo)，因吵鬧不能進(jìn)行的檢查，遵醫(yī)囑給予口服水合氯醛鎮(zhèn)靜，使術(shù)前檢查及時(shí)完成，有利于手術(shù)方案的推進(jìn)。術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備。

2.1.2 飲食準(zhǔn)備：給予正確的術(shù)前喂養(yǎng)指導(dǎo)，使用奶瓶喂養(yǎng)的嬰幼兒，教會(huì)其喂養(yǎng)時(shí)的觀察及注意事項(xiàng)，喂奶后側(cè)臥或床頭抬高30°～40°；兒童以清淡飲食為主，注意食品的安全與營(yíng)養(yǎng)，宜食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物。術(shù)前一天遵醫(yī)囑予以禁食通知，具體禁食時(shí)間按術(shù)日具體時(shí)間、兒童年齡而定，避免因術(shù)前禁食時(shí)間過長(zhǎng)引起患兒哭鬧、不適感增加，而不利于手術(shù)的開展。

2.1.3 心理護(hù)理：由于Down綜合征患兒智力低下、語(yǔ)言溝通障礙、喜獨(dú)處、怕見生人，應(yīng)當(dāng)提供舒適、整潔、溫馨的病室環(huán)境，適當(dāng)逗玩分散注意力，消除患兒的陌生感；護(hù)理人員進(jìn)行溝通時(shí)注意語(yǔ)言親切和藹，使患兒配合治療。而家長(zhǎng)對(duì)于患兒的擔(dān)憂程度也較重，應(yīng)適當(dāng)關(guān)心家屬的情緒變化，講解成功治愈案例，增強(qiáng)家長(zhǎng)就醫(yī)信心，消除手術(shù)可能帶來的恐懼感，保持平穩(wěn)的心態(tài)，使其積極配合醫(yī)療護(hù)理工作的開展。

2.1.4 術(shù)前訪視：除麻醉科、監(jiān)護(hù)室常規(guī)訪視內(nèi)容以外，注意向家屬了解患兒的生活、飲食、活動(dòng)等習(xí)慣，了解患兒的語(yǔ)言表達(dá)能力、生理反應(yīng)、智力發(fā)育的水平等，以便于術(shù)中和監(jiān)護(hù)期間的配合與觀察，確保手術(shù)順利，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

2.1.5 術(shù)前氧療：對(duì)于心臟彩超提示肺動(dòng)脈高壓的患兒，術(shù)前給予低流量氧療，氧氣流量控制在1～2L/min，臥床休息，避免哭鬧、體力消耗過大的各種行為，改善缺氧環(huán)境，合并心力衰竭癥狀時(shí)，給予強(qiáng)心、利尿。

2.2 術(shù)后護(hù)理：

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：由于心臟手術(shù)的創(chuàng)傷大，行體外循環(huán)術(shù)后的心肺受損，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的生命體征及血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)十分重要。手術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、心律、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓等基本生命體征，常規(guī)使用多巴胺、腎上腺素等心肌正性藥物，以及米力農(nóng)、硝普鈉等擴(kuò)血管藥物。注意微量泵的準(zhǔn)確使用，特別注意兒童用藥的劑量。連續(xù)用藥期間更換藥物時(shí)要快、準(zhǔn)，避免更換藥物時(shí)可能發(fā)生的心率、血壓的變化，保持生命體征的平穩(wěn)，維持循環(huán)穩(wěn)定。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與護(hù)理：本組患兒中有5例拔除氣管插管后入監(jiān)護(hù)室，其余帶氣管插管入監(jiān)護(hù)室，需要繼續(xù)給予呼吸機(jī)輔助通氣，根據(jù)麻醉及監(jiān)護(hù)室醫(yī)生的醫(yī)囑，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，聽診兩肺呼吸音是否清晰、對(duì)稱，確?；純河行猓瑴p少呼吸肌做功，定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?。氣管插管期間，做好氣道護(hù)理。心臟手術(shù)后患兒機(jī)體免疫力下降，易引起下呼吸道的感染，做好呼吸道管理是預(yù)防呼吸道感染的關(guān)鍵。(1)吸痰護(hù)理：注意無(wú)菌操作，選擇合適的吸痰管，吸痰前充分給氧，給予呼吸機(jī)純氧吸入60秒，然后斷開呼吸機(jī)吸痰，吸痰時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般以不超過15秒為宜，每次吸痰力求將痰液吸盡。痰液粘稠者行胸部體療，遵醫(yī)囑霧化吸入每日3次，吸痰前給予翻身、扣背等措施，減少肺不張的發(fā)生。CHD伴DS患兒術(shù)后更易發(fā)生肺動(dòng)脈高壓危象，因此護(hù)士必須嚴(yán)格遵循與之相關(guān)的呼吸道護(hù)理措施，避免危象的發(fā)生[8]，吸痰期間如果發(fā)生肺高壓危象，應(yīng)減少叩背、吸痰的時(shí)間及次數(shù)，適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間。(2)拔管后護(hù)理：及時(shí)觀察其有無(wú)呼吸急促、發(fā)紺、鼻翼翕動(dòng)等呼吸困難的表現(xiàn)[9]，給予氧氣面罩或雙腔鼻氧氣管吸氧；刺激咳嗽咳痰，因本組患兒的特殊性，大多數(shù)不能或不會(huì)自主咳嗽咳痰、且交流障礙，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)予以積極的幫助，如輕壓氣管引起咳嗽反射；使用吸痰管刺激喉部引起咳嗽反射等。

2.2.3 管路護(hù)理：術(shù)后患兒身上留有多根不同作用的導(dǎo)管，一般留有深靜脈置管、胃管、氣管插管、胸腔閉式引流管、導(dǎo)尿管等，然而因?yàn)镈own綜合征患兒溝通困難、配合度差等因素，預(yù)防術(shù)后意外脫管的工作更顯得十分重要。氣管插管期間，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜；入監(jiān)護(hù)室即予以約束帶約束，選擇大小合適有海綿墊的約束器具，確保松緊適宜，約束期間每小時(shí)觀察約束肢體的皮膚與局部血運(yùn)循環(huán)，保持末梢血運(yùn)循環(huán)良好；轉(zhuǎn)入病房后加強(qiáng)對(duì)患兒家屬的宣教，取得家屬配合，確保置管無(wú)打折、無(wú)脫落等情況的發(fā)生。本組患兒有1例發(fā)生自行將胃管拔除，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后予以再次插管，未發(fā)生不良后果。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)管理：監(jiān)護(hù)期間嚴(yán)格記錄每小時(shí)出入液量，控制體液出入平衡，及時(shí)調(diào)整每小時(shí)出入液量，量入為出，術(shù)后24～48小時(shí)保持出量略大于入量，可以減輕心臟負(fù)擔(dān)；轉(zhuǎn)入病房后，做好患兒家屬的喂養(yǎng)指導(dǎo)，禁忌暴飲暴食、過量飲水。Down綜合征患兒中常見經(jīng)口飲食困難或易誤吸嗆咳的患兒，可延長(zhǎng)拔除胃管的時(shí)間，經(jīng)鼻飼予以必要的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，保證每日能量和蛋白質(zhì)的供應(yīng)；營(yíng)養(yǎng)不足的患兒，遵醫(yī)囑配合予以靜脈補(bǔ)充血漿、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，增強(qiáng)術(shù)后機(jī)體的抵抗力。每周測(cè)量體重至少1次，及時(shí)評(píng)估身體營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.2.5 疼痛護(hù)理：先天性心臟病患兒需要接受外科手術(shù)治療，而接受手術(shù)治療需要承受不同程度的術(shù)后急性疼痛，開胸術(shù)后的疼痛程度為目前所有外科術(shù)后的疼痛之首[10]。Down綜合征患兒一般無(wú)法對(duì)疼痛進(jìn)行清晰的定位和描述，如何進(jìn)行正確的疼痛評(píng)估，選擇適宜的控制疼痛的方法，對(duì)于減輕患兒術(shù)后疼痛、促進(jìn)手術(shù)傷口的愈合及術(shù)后康復(fù)有重要意義。通過患兒的面部表情、肢體表現(xiàn)進(jìn)行正確的疼痛評(píng)分，疼痛評(píng)分在中度以上的可使用安撫奶嘴、身體撫摸、互相擁抱以及限制環(huán)境和操作刺激等，保持舒適體位等非藥物方法減輕疼痛。

2.3 出院康復(fù)指導(dǎo)：

2.3.1 用藥指導(dǎo)：出院前一天完善出院藥物指導(dǎo)，嚴(yán)格按出院小結(jié)醫(yī)囑進(jìn)行服用口服出院帶藥，如需調(diào)整劑量需經(jīng)過主管醫(yī)生同意，定時(shí)復(fù)查。

2.3.2 生活指導(dǎo)：出院后患兒術(shù)后早期不宜長(zhǎng)時(shí)間的戶外活動(dòng)，避免到人多環(huán)境嘈雜的區(qū)域，應(yīng)當(dāng)保證休息的前提下適當(dāng)外出活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意呼吸道感染的發(fā)生；飲食宜清淡衛(wèi)生為主，每日食蔬菜、雞蛋、瘦肉、魚類、水果等適量，保證每日營(yíng)養(yǎng)所需；年齡較大的兒童日?；顒?dòng)無(wú)胸悶心慌者，一般術(shù)后3個(gè)月可上學(xué)。

3 討論

DS是導(dǎo)致CHD最常見的遺傳病之一[11]，本組患兒智力普遍低下，無(wú)自理能力，不能用語(yǔ)言表達(dá)自己的意愿及不適，經(jīng)?？摁[無(wú)常；體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)對(duì)患兒呼吸、循環(huán)等重要臟器都有嚴(yán)重影響，術(shù)后病情變化快，因此在圍術(shù)期除了做好基礎(chǔ)性的護(hù)理之外，還應(yīng)該采取完善的圍術(shù)期護(hù)理措施，從而提高護(hù)理效果。通過術(shù)前、術(shù)后的精心護(hù)理，以及出院指導(dǎo)的完整實(shí)施，護(hù)士多用肢體語(yǔ)言、豐富的表情和患兒交流、甚至逗玩，增進(jìn)了患兒參與治療的配合度，并對(duì)患者家屬給予必要的心理疏導(dǎo)，通過恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理指導(dǎo)，提高患者家屬對(duì)疾病治愈的信心，參與到圍術(shù)期護(hù)理中，共同增進(jìn)患兒的康復(fù)。

綜上所述，對(duì)于CHD合并DS患兒實(shí)施完善的圍術(shù)期護(hù)理措施有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)手術(shù)治愈率，提高患兒家屬滿意度，達(dá)到和正常先心病患兒同樣的手術(shù)療效。