急性心肌梗死合并心源性休克患者臨床治療進(jìn)展

張 奇

心源性休克(cardiogenic shock,CS)患者因其治療效果及預(yù)后差，一直是臨床心血管疾病治療中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外對(duì)于此部分患者診治的探索也從未停頓，本文主要就CS的基本概念及由急性心肌梗死(AMI)所致CS患者近年來(lái)的診治及相關(guān)研究進(jìn)展做一回顧與展望。

1 CS基本概念

CS指由心臟各種原因?qū)е碌男妮敵隽坎蛔?，從而?dǎo)致組織灌注不足的臨床和生化表現(xiàn)。臨床典型表現(xiàn)為持續(xù)性、對(duì)容量替代無(wú)反應(yīng)的低血壓，伴隨著終末器官低灌注表現(xiàn)，需要藥物或機(jī)械輔助干預(yù)。SHOCK研究中診斷CS的臨床標(biāo)準(zhǔn)包括：收縮壓(SBP)<90mmHg持續(xù)30分鐘及以上，或者需要干預(yù)才能維持SBP≥90mmHg；并且存在終末器官低灌注表現(xiàn)(尿量<30ml/h或四肢濕冷)；心臟血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為心臟指數(shù)(CI)≤2.2L/(min·m2)和肺毛細(xì)血管嵌壓≥15mmHg[1]。IABP_SHOCK研究的CS臨床標(biāo)準(zhǔn)為：SBP<90nnHg≥30分鐘或需要兒茶酚胺類藥物才能維持SBP>90mmHg，并且有臨床肺淤血及終末組織灌注不足表現(xiàn)(神志異常、皮膚四肢濕冷、尿量<30ml/h或乳酸>2.0mmol/L)[2]。2016年歐洲心力衰竭指南中將CS定義為：考慮容量充足的情況下SBP<90mmHg，伴有臨床或?qū)嶒?yàn)室低灌注的表現(xiàn)。其中臨床低灌注表現(xiàn)包括四肢濕冷、少尿、精神異常、頭暈眼花等，實(shí)驗(yàn)室低灌注表現(xiàn)包括代謝性酸中毒、血清乳酸、肌酐增高等[3]。

在臨床實(shí)際工作中，目前傾向于采用IABP_SHOCK標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定臨床CS的存在與否。對(duì)于心臟指數(shù)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的界定，由于臨床實(shí)際操作可行性低而極少采用。同時(shí)需要指出的是，在判斷CS前排除其他原因引起的低血壓，如低血容量、藥物導(dǎo)致的低血壓、心率失常、心包填塞等[4]。

80%左右的CS源自于急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)，其中又以AMI為主。其他的原因包括ACS后的機(jī)械性并發(fā)癥、慢性心力衰竭急性失代償、急性心肌炎、應(yīng)激性心肌病、嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、甲狀腺疾病、妊娠性心肌病等[5]。因此，對(duì)于臨床工作中符合CS標(biāo)準(zhǔn)的患者，首先考慮的病因通常為AMI。近年來(lái)，各項(xiàng)旨在探討CS患者預(yù)后的臨床研究也基本以AMI為發(fā)病原因的患者中進(jìn)行。

2 AMI合并CS患者治療指南及機(jī)械循環(huán)輔助

早期再灌注治療開(kāi)展以前，AMI合并CS患者的院內(nèi)死亡率超過(guò)80%。SHOCK研究表明，應(yīng)用包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和外科冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)(CABG)在內(nèi)的早期再灌注治療策略，盡管沒(méi)有減少AMI合并CS患者的30天短期死亡率，但顯著降低了6和12個(gè)月的隨訪死亡率[1,6,7]。另有數(shù)項(xiàng)注冊(cè)研究也均表明早期再灌注治療在改善AMI合并CS患者預(yù)后中的重要性[8～10]。基于這些研究證據(jù)，目前國(guó)內(nèi)外心肌梗死或PCI治療指南中均將直接PCI治療作為心肌梗死CS患者的I類推薦，對(duì)于解剖不適合PCI治療的患者建議進(jìn)行緊急CABG手術(shù)[11,12]，且不受心肌梗死發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短、ST段抬高與否限制[13～15]。

機(jī)械循環(huán)輔助(MCS)在AMI合并CS患者的治療中曾被寄以厚望，但I(xiàn)ABP_SHOCK研究結(jié)果并不支持對(duì)于此類患者常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)進(jìn)行輔助治療[2]。該前瞻性、多中心、開(kāi)放隨機(jī)研究將AMI合并CS患者隨機(jī)分為接受IABP輔助(300例)和未接受IABP(298例)兩組，30天死亡率在IABP組和對(duì)照組分別為39.7%和41.3%(P>0.05)，其他次要終點(diǎn)事件(血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定時(shí)間、監(jiān)護(hù)病房留治天數(shù)、血清乳酸水平、兒茶酚胺類應(yīng)用劑量及時(shí)間、腎功能)在兩組中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究結(jié)果提示AMI合并CS患者接受早期血運(yùn)重建治療時(shí)常規(guī)植入IABP并不能改善患者短期預(yù)后。最新的2017歐洲心肌梗死指南也因此將在AMI合并CS患者中常規(guī)應(yīng)用IABP作為III類推薦，除非合并有心肌梗死后機(jī)械性并發(fā)癥(急性二尖瓣反流、室間隔穿孔)(IIa)[16]。在條件有限的醫(yī)療單位，若沒(méi)有其他MCS可以選擇或其他MCS裝置存在禁忌證時(shí)，對(duì)于無(wú)計(jì)可施的CS患者仍可考慮嘗試性應(yīng)用IABP。

體外膜肺氧合(ECMO)可用于心力衰竭、肺功能衰竭患者的治療過(guò)度階段，其靜脈-動(dòng)脈(VA)模式對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)均有輔助作用，在CS患者中的應(yīng)用比率近年來(lái)正逐步增加。ELSO注冊(cè)研究表明，因心臟原因使用ECMO的患者，56%可存活至脫機(jī)，住院存活率為41%。急性爆發(fā)性心肌炎等非ACS源性CS患者，接受ECMO輔助下的治療，其預(yù)后優(yōu)于ACS源性的CS患者。需要注意的是，ECMO對(duì)于CS患者來(lái)說(shuō)更多的作用是循環(huán)支持，而非心臟支持，目前也無(wú)臨床隨機(jī)研究來(lái)驗(yàn)證ECMO在CS患者中的有效性。在有條件的單位，CS患者合并短期內(nèi)難以糾正的嚴(yán)重低氧狀態(tài)時(shí)，可考慮使用ECMO(VA模式)進(jìn)行循環(huán)呼吸輔助。

Impella心室輔助系統(tǒng)應(yīng)用置入左心室的軸流泵主動(dòng)將血液抽入主動(dòng)脈，通過(guò)減少左心室作功，使心臟得到有效休息，以促功能恢復(fù)。Seyfarth等[17]的小樣本隨機(jī)研究提示Impella(2.5)應(yīng)用對(duì)CI的改善程度顯著優(yōu)于IABP，但兩組患者30天的總體死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。底特律心源性休克倡議(Detroit CSI)資料表明，PCI治療前預(yù)防性置入Impella的CS患者院內(nèi)生存率為84%。O’Neill等[18]對(duì)USpella注冊(cè)資料的分析表明，AMI合并CS患者PCI術(shù)前應(yīng)用Impella較應(yīng)用IABP或正性肌力藥物相比，可明顯提高患者出院生存率(65%和41%，P<0.01)及30天生存率。IMPRESS研究入選48例AMI合并CS的患者，隨機(jī)接受Impelle(CP)或IABP輔助治療，兩組30天死亡率相似(IABP組50%和Impella組46%，P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月兩組死亡率均為50%[19]。其他數(shù)項(xiàng)正在進(jìn)行的相關(guān)臨床隨機(jī)研究因研究入組極慢而尚未得出結(jié)果。需要指出的是，IMPRESS研究中多數(shù)器械的置入是在PCI治療后進(jìn)行的，與注冊(cè)研究結(jié)果相異。目前認(rèn)為，注冊(cè)研究中早期應(yīng)用(PCI治療前置入)Impella的策略可能更有助于改善患者生存率[18]。

Thiele等[20]的最新聯(lián)合薈萃入選了包括IMPRESS研究在內(nèi)的4項(xiàng)在CS患者中應(yīng)用MCS的臨床隨機(jī)研究，其中2項(xiàng)應(yīng)用了左心室輔助裝置(TandemHeart)，2項(xiàng)應(yīng)用了Impella。結(jié)果提示，盡管MCS組患者平均動(dòng)脈壓(MAP)增加、動(dòng)脈乳酸水平和肺毛細(xì)血管嵌壓下降，但30天死亡率在MCS組與IABP組無(wú)差異。其結(jié)果不提倡在非選擇性患者中常規(guī)應(yīng)用MCS。事實(shí)上，對(duì)于某些病情極重的患者，如重度腦損傷的CS患者，MCS的應(yīng)用對(duì)于改善其預(yù)后并無(wú)幫助。另外，既往研究提示50%～60%的CS患者哪怕不應(yīng)用任何MCS也能存活[2]?，F(xiàn)有研究無(wú)選擇性的入選所有CS患者，可能是得出陰性結(jié)果的原因之一。因此，將來(lái)臨床的研究重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)集中于甄選哪類CS患者適合接受MCS及應(yīng)用MCS的時(shí)機(jī)。

3 多支血管病變AMI合并CS患者介入治療策略

70%～80%的AMI合并CS患者存在多支冠狀動(dòng)脈病變，指南推薦多支病變AMI患者急診PCI時(shí)非罪犯血管可同臺(tái)進(jìn)行治療(IIa適應(yīng)證)[16]。但隨著CULPRIT_SHOCK研究結(jié)果的發(fā)表，多支病變AMI合并CS患者是否應(yīng)該在急診PCI治療時(shí)一次性接受完全血運(yùn)重建(包括罪犯血管和非罪犯血管)又成為了討論的熱點(diǎn)。

CULPRIT_SHOCK多中心研究入選706例多支冠狀動(dòng)脈病變AMI合并CS患者，隨機(jī)接受急診僅罪犯血管PCI治療(計(jì)劃擇期非罪犯血管PCI治療)或急診多支血管PCI治療(包括罪犯血管和非罪犯血管)策略。研究發(fā)現(xiàn)30天復(fù)合終點(diǎn)事件(死亡或者腎臟替代治療)的發(fā)生率在僅處理罪犯血管組顯著低于多支血管處理組(45.9%和55.4%，P<0.05)，僅處理罪犯血管可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)16%(95%CI0.72～0.98，P<0.05)。結(jié)果提示對(duì)于多支血管AMI患者合并CS時(shí)，急診PCI治療僅處理罪犯血管的策略可明顯降低臨床不良事件(死亡或腎臟替代治療)。作為一項(xiàng)當(dāng)代臨床研究，CULPRIT_SHOCK研究在應(yīng)用各種最新抗栓藥物的基礎(chǔ)上進(jìn)行，并有28.8%(僅罪犯血管治療組)和27.8%(多支血管治療組)的患者應(yīng)用了不同類型的MCS輔助，術(shù)后藥物資料也嚴(yán)格遵循指南推薦。其結(jié)果在很大程度上反應(yīng)了目前臨床對(duì)于AMI合并CS患者治療的真實(shí)效果。

CULPRIT_SHOCK研究結(jié)果提示，多支血管病變AMI合并CS患者，急診PCI治療仍應(yīng)當(dāng)聚焦于罪犯血管的處理。多支血管同時(shí)處理可減少冠狀動(dòng)脈缺血，但至少在CS患者中，多支血管同時(shí)治療在死亡這一硬終點(diǎn)事件上反而升高，提示在CS這一特定患者群中，急性期過(guò)多的PCI操作并不能改善患者預(yù)后，相反帶來(lái)了死亡率的增加。這可能和干預(yù)多支血管病變使用了更多的造影劑帶來(lái)的心肌和腎臟損傷相關(guān)。急性期僅處理罪犯血管，其他病變擇期計(jì)劃性干預(yù)的策略目前也被臨床越來(lái)越廣泛的接受。目前認(rèn)為，擇期處理非罪犯血管有利于藥物，特別是抗血小板藥物作用的進(jìn)一步發(fā)揮；同時(shí)非罪犯血管擇期干預(yù)時(shí)往往不受急性期時(shí)血管張力異常增高、痙攣、全身炎癥高反應(yīng)性的問(wèn)題的干擾。

4 醫(yī)療人員經(jīng)驗(yàn)及多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)(MDT)在CS治療中的重要性

回顧性研究已證實(shí)了PCI醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)對(duì)高危、復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變介入治療效果的影響[21]。對(duì)于AMI合并CS這一高?；颊呷巳?，盡管目前尚無(wú)研究數(shù)據(jù)證實(shí)，但臨床及PCI經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者預(yù)后應(yīng)當(dāng)存在一定的影響。包括治療決策的制定，PCI治療快速、有效完成，控制造影劑用量及操作時(shí)間，快速判斷和處理并發(fā)癥等，這都與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。另外，對(duì)于AMI合并CS患者的治療可能需要心、內(nèi)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、腎臟科、呼吸科等眾多科室共同參與，建立一支針對(duì)此類患者的MDT團(tuán)隊(duì)，可有望進(jìn)一步改善患者預(yù)后[22]。

縱觀近幾十年來(lái)CS患者治療，其效果仍不如人意，死亡率居高不下。在當(dāng)今再灌注治療及MCS應(yīng)用年代，AMI合并CS患者30天的死亡率仍在40%以上[20]。將來(lái)仍需要進(jìn)一步深化對(duì)疾病病理生理轉(zhuǎn)變的認(rèn)識(shí)、尋找新的治療方法、建立團(tuán)隊(duì)合作、擴(kuò)大臨床研究等各方面的探索，以期進(jìn)一步改善這部分患者的臨床預(yù)后。