SYNTAX Ⅱ評分應用于患者血運重建方式選擇的進展

桑卓，井玲

冠狀動脈（冠脈）介入治療技術的進步和藥物洗脫支架的應用，明顯的改善了復雜冠狀動脈病變患者的臨床預后，擴展了經皮冠狀動脈介入術（PCI）的適應范圍。2005年Sinaos等[1]提出SYNTAX評分，用于無保護左主干（ULMCA）和復雜病變的血運重建方式的選擇。SYNTAX研究中首先提出的SYNTAX評分將復雜冠脈病變量化并比較了PCI與冠狀動脈旁路移植術（CABG）策略對患者預后的影響，對復雜病變患者血運重建策略的選擇具有一定的指導意義，目前已在臨床上應用。經過不斷的研究與發(fā)展到現(xiàn)今的SYNTAX Ⅱ評分。SYNTAX Ⅱ研究者認為糖尿病不是一個有影響的變量，糖尿病沒有被添加到模型中，SYNTAX研究中糖尿病不是死亡率的獨立預測因子[2]。本文對SYNTAXⅡ評分在復雜冠脈病變的血運重建策略選擇中的應用進展進行綜述。

1 SYNTAX Ⅱ評分的形成和發(fā)展

1.1 解剖SYNTAX評分 在SYNTAX研究中，解剖SYNTAX評分作為一個臨床工具，客觀地評價冠狀動脈病變的復雜性，并指導CABG和PCI之間血運重建方式的決策[3]。許多研究已經證實解剖SYNTAX評分的臨床有效性，來確定高風險（ULMCA或三支血管病變）患者行血運重建的方式[4,5]?；贚eaman評分，ACC/AHA病變分級，Medina分類，歐洲TOTAL監(jiān)測研究等總結出SYNTAX評分采用對冠狀動脈16分段法，結合冠狀動脈的優(yōu)勢分布、病變部位、狹窄程度與病變特征，對直徑≥1.5 mm，狹窄程度≥50%的病變進行評分[1]。病變內容包括優(yōu)勢類型、累及節(jié)段、病變數(shù)目和特征( 完全閉塞、分叉病變、開口病變、迂曲、病變長度＞20 mm、嚴重鈣化、小血管彌漫性血栓等)。一個在線的SYNTAX評分算法自動處理這些特征，計算出總的SYNTAX得分，并經計算分為低危組（0～22分），中危組（23～32分），高危組（≥33分）。

1.2 功能SYNTAX評分 通過血流儲備分數(shù)（FFR）來進一步指導的PCI已證明對預測臨床結局更加精確[6,7]。功能SYNTAX評分采用對血流功能評價的原則對病變進行評估，確定SYNTAX評分，而不是基于視覺上對血管造影進行評估。在FFR指導的FAME研究中，對497例患者進行回顧性分析。最主要的獲益是將患者從高危組移向低危組并選擇相應的血運重建方式。在隨訪1年內尚未出現(xiàn)主要的心臟不良事件和死亡的結局。

1.3 ACEF評分 隨著研究的發(fā)展，是否可以用一個簡單的模型來預測血運重建方式的預后。Ranucci等研究用ACEF評分與許多較復雜的評分方法（如Cleveland Clinic，Parsonnet scores，Northern New England scores，EuroSCORE）比較，ACEF評分有較高的精準度[2]。ACEF風險評分中包含3個臨床變量：年齡、肌酐、左室射血分數(shù)，與至少17個變量的EuroSCORE評分形成對比，在預測死亡率等不良事件方面更加精確。

1.4 SYNTAX Ⅱ評分系統(tǒng) 在SYNTAX Ⅱ評分的發(fā)展階段，其包含了解剖SYNTAX評分與ACEF評分相結合以及大量的CABG及PCI術后的長期預后信息。

SYNTAX Ⅱ評分包含八個預測因子：解剖SYNTAX評分、ULMCA、年齡、肌酐清除率、左室射血分數(shù)（LVEF）、外周血管性疾病、女性、慢性阻塞性肺疾病（COPD）。SYNTAX Ⅱ評分顯著的預測患者在CABG和PCI之間4年死亡率的差異性。SYNTAX Ⅱ評分通過解剖和臨床因素相結合方式可以更好的預測患者伴有復雜冠脈病變的長期死亡率。SYNTAX Ⅱ評分相比原有的解剖SYNTAX評分可以更好的幫助臨床醫(yī)生在血運重建方式上的選擇[8]。

1.5 經外部驗證的SYNTAX Ⅱ評分 SYNTAX Ⅱ評分的外部驗證在DELTA注冊中心[9]進行，簡單來說，這是個多中心（包括在歐洲14個中心以及美國和韓國）、非隨機、對左主干病變患者（伴或不伴多支病變）的研究。SYNTAX Ⅱ評分的內部驗證（SYNTAX實驗）的CI值為0.725，外部驗證的CI值為0.716，明顯高于解剖SYNTAX評分（CI值分別為0.567和0.612）[8]，足以證明SYNTAX Ⅱ評分的精確性。

Carlos等驗證了來自CREDO-Kyoto中心注冊的3896例患者，與SYNTAX評分，SYNTAX Ⅱ評分有更強的預后準確性。前瞻性的SYNTAX Ⅱ評分的驗證作為EXCEL實驗的一部分也證明了增加的臨床變量對CABG和PCI的臨床結局有更精確的預測[10,11]。

2 臨床變量在血運重建決策中的作用

2.1 糖尿病 FREEDOM隨機實驗（n=8283）對伴糖尿病的復雜冠狀動脈病變患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)CABG比PCI可更明顯地降低死亡率、心肌梗死發(fā)生率及卒中的發(fā)生率[12]。

值得注意的是，糖尿病在SYNTAX評分Ⅱ中不再是有影響的臨床變量[8]。首先，糖尿病本身在手術選擇之間的預后中沒有產生影響。其次，糖尿病是一種代謝性的全身性疾病，其嚴重程度和持續(xù)時間對器官的影響如心臟特異性，是通過冠狀動脈造影和左室射血分數(shù)來評估。對腦血管的影響，是通過系統(tǒng)性動脈粥樣硬化的標志-外周血管病變來檢測。腎功能，是通過肌酐清除率來檢測。老年患者的糖尿病病程較長，長期的高血糖狀態(tài)對多臟器產生深遠的影響。盡管糖尿病具有普遍特征，但相比于其他與冠狀動脈疾病相關的危險因素，糖尿病不能被視為一個直接的致病因素，如高膽固醇血癥和高血壓病等。此外，基于隊列研究，包含128 505例糖尿病患者的薈萃分析結果顯示，與糖尿病患者相比，無糖尿病且伴慢性腎臟病和蛋白尿的患者與心肌梗死有明顯的相關性和更高的死亡率[13]，這個結果與慢性腎臟病相關的長期死亡率的風險是幾乎相同的，不論患者是否存在糖尿病[14]。

2.2 左室射血分數(shù)（LVEF） 對LVEF降低的冠心病患者行外科手術有較高的風險。Julio等對1212例缺血性心力衰竭（LVEF＜35%）患者進行研究。與最佳的藥物治療相比，盡管CABG術后在短期內（少于30 d）存在死亡風險（HR=3.12；95%CI：1.33～7.31），但伴有較大面積的缺血性心臟病，嚴重的心功能障礙和心臟重塑的患者，LVEF值較低，接受CABG手術有更好的預后獲益（HR=0.53；95%CI：0.37～0.75）[14]。

2.3 慢性腎臟疾?。–KD） 研究表明伴有CKD的復雜冠脈病變患者在血運重建時，與PCI相比CABG可明顯降低早期和晚期的死亡率[16]。PCI術中造影劑對腎臟有嚴重影響，且不完全的血運重建增加出血及栓塞的風險。另有研究發(fā)現(xiàn)伴有CKD的穩(wěn)定型心絞痛患者接受PCI并行光學相干斷層掃描（OCT）檢查，腎功能不全對全身血管動脈硬化斑塊的破裂和鈣化進展有顯著的促進作用[17]。

2.4 外周動脈疾病（PVD） PVD是全身系統(tǒng)動脈粥樣硬化的一種表現(xiàn)，已經被AHA/ACC列為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑牡任０Y。Parikh等對866例伴PVD的冠心病患者進行研究，盡管藥物顯著降低血管重建率，但與CABG相比，行PCI術后的PVD患者有較高的心肌梗死發(fā)病率、死亡率等不良事件[18]。在SYNTAX試驗中，多變量Cox比例風險模型的篩選與識別中，將PVD加入到核心模型中[19]。

2.5 慢性阻塞性肺疾病（COPD） Konecny等在14 346例受試者中進行相關研究，其中COPD患者2001例，非COPD患者12 345例，調整性別、年齡、高血壓病、糖尿病等變量后COPD仍可作為一個獨立的危險因素。伴COPD組的長期死亡率、心源性猝死和心肌梗死的發(fā)生率顯著增加。利用肺功能（PFT）將COPD患者進行危險分層，危險程度越高的患者PCI術后死亡風險越高，長期預后越差[20]。究其原因，考慮COPD與肺動脈高壓、右心功能不全、血管過度擴張和動脈僵硬度的增加等因素相關，而這些因素可加重冠脈病變。

2.6 女性 在復雜血管病變中，性別對血運重建方式決策的影響是有爭議的[21]。在SYNTAX Ⅱ研究中證實女性患者較男性發(fā)病年齡偏大且有較高的高血壓、糖尿病和高膽固醇血癥的發(fā)病率，對疾病的發(fā)展有內在相互的影響。在實驗中盡管校正了其他危險因素[21,22]，女性仍是一個預測長期死亡率獨立的影響因素。在SYNTAX研究中（SYNTAX均數(shù)26.5，SD11.9）發(fā)現(xiàn)女性有更高的解剖SYNTAX分數(shù)，且斑塊負荷較重。斑塊的負荷可能與斑塊成分相關[22]。

上述研究結果提出大量的易損斑塊，斑塊負荷，可能在CABG和PCI之間的決策中起決定性的作用。即使存在較高的手術風險，具有這些特征的患者也可從外科手術的長期預后中獲益。此外，這些研究結果可能是外科手術中旁路移植的血管對病變血管有著潛在保護作用，預防將來的不良事件，屬完全性血管重建，而PCI只是治療部分阻塞性病變[8,16]。

3 外科手術率的下降

一些患者冠脈造影顯示單純的左主干病變或者是多支病變不伴有其他危險因素，SYNTAX Ⅱ評分后的選擇傾向于PCI手術，且預后良好。也有一些患者因外科手術風險高而拒絕行CABG，但PCI也不是一個更安全的選擇。因為在復雜病變患者中，PCI僅僅對病變血管的一部分進行處理，許多殘余病變對患者的預后產生不良影響。研究發(fā)現(xiàn)伴有較高EuroSCORE評分的患者選擇PCI，術后有較多的不良臨床結局，包括較高的死亡率[23-25]。SYNTAX Ⅱ評分可以權衡手術方式的選擇。

4 結論與展望

隨著以計算機斷層掃描（MSCT）為基礎的無創(chuàng)性冠脈檢查的發(fā)展，用影像學來推斷SYNTAX評分，幫助心臟團隊完成決策[26]。Papadopoulou等[27]在80例有心絞痛癥狀的患者中實行MSCT，用冠脈造影SYNTAX評分來定義MSCT的評分。將計算流體動力學技術應用于多層螺旋CT血管成像，以解剖SYNTAX評分為基礎并納入臨床變量進行無創(chuàng)性的功能檢查[2,27]?？梢耘c冠狀動脈造影的準確率相媲美，有利于心臟CT成像的廣泛應用與發(fā)展。MSCT可行性、重現(xiàn)性好，使患者受益頗多。研究者不斷的從SYNTAX Ⅱ研究中改進無創(chuàng)性的MSCT檢查，來簡化血運重建方式的決策過程[26]。

毫無疑問，SYNTAX評分系統(tǒng)以及其他的評分系統(tǒng)有助于選擇不同的血運重建方式，SYNTAX研究通過添加復雜冠脈病變的患者的臨床變量來不斷地完善和驗證，為心臟團隊的血運重建決策提供了一種精準量化的客觀評價指標。SYNTAX Ⅱ評分較其他評分系統(tǒng)更適用于對患者行血運重建術后的評估，由于其評分的操作的過程相對復雜，有待進一步完善。盡管如此，臨床醫(yī)生們不應低估藥物治療、心血管危險因素的控制、戒煙并減少冠心病的進展和不良事件的發(fā)生[28]。以SYNTAX為基礎的研究將不斷的完善并應用于臨床，有助于結合患者的臨床特點為每一位患者選擇出最佳的血運重建方式。

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