我國(guó)醫(yī)保改革難點(diǎn)及財(cái)政對(duì)策

尤麗君

[提要] “十三五”以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)迅猛發(fā)展。從當(dāng)前醫(yī)改形勢(shì)上講，如何提升醫(yī)療保障績(jī)效水平，如何提高全社會(huì)人民的醫(yī)保水平，是我們值得關(guān)注的問(wèn)題。本文系統(tǒng)介紹醫(yī)保改革的難點(diǎn)及其原因，以及提出醫(yī)保改革難點(diǎn)的主要財(cái)政對(duì)策，并展開(kāi)一系列醫(yī)保改革的論述。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；財(cái)政對(duì)策；醫(yī)療保障

中圖分類(lèi)號(hào)：F81 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收錄日期：2017年10月9日

一、我國(guó)醫(yī)保改革的難點(diǎn)

（一）醫(yī)保的費(fèi)用難以控制。據(jù)資料顯示：全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療支出的增長(zhǎng)倍數(shù)遠(yuǎn)高于同期財(cái)政收入的增長(zhǎng)；全國(guó)試點(diǎn)城市的費(fèi)用沒(méi)有得到有效的控制。國(guó)務(wù)院相關(guān)文件出臺(tái)后，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用合理、有效的控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題，使財(cái)政部門(mén)不堪重負(fù)。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。（1）勞保、公費(fèi)醫(yī)療的醫(yī)保水平存在不平衡現(xiàn)象，醫(yī)療的效果并不十分理想。一些行業(yè)和單位存在門(mén)診、住院和大病實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)和醫(yī)療補(bǔ)貼雙重報(bào)銷(xiāo)的局面，而部分財(cái)政困難的基層行政事業(yè)單位和企業(yè)，每月進(jìn)行定額包干，剩余部分由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。同時(shí)，效果也不理想，醫(yī)院為了創(chuàng)收，在知道患者是公費(fèi)（或勞保）醫(yī)療的情況下，便故意增加患者的就醫(yī)時(shí)間和就醫(yī)次數(shù)；（2）在全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)中，為了爭(zhēng)得更多的醫(yī)?；?，醫(yī)院的開(kāi)藥和檢查現(xiàn)象普遍混亂，導(dǎo)致了醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，也造成了醫(yī)?；鸬倪^(guò)度使用及嚴(yán)重超支。由于醫(yī)?；鸫嬖谶@種現(xiàn)象，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用不能及時(shí)給付，這種拖欠現(xiàn)象使兩家機(jī)構(gòu)關(guān)系惡化，醫(yī)院的開(kāi)藥、檢查亂象也日趨嚴(yán)重，使得醫(yī)保費(fèi)繼續(xù)拖欠，形成惡性循環(huán)，迫使停保。單位和職工雖按規(guī)定繳納保費(fèi)，但醫(yī)療保障沒(méi)有相應(yīng)享受到，醫(yī)療保險(xiǎn)的水平和質(zhì)量都有所下降；（3）按相關(guān)文件要求，建立全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作早已啟動(dòng)，應(yīng)已是完成狀態(tài)。而實(shí)際上此項(xiàng)工作的進(jìn)展速度非常緩慢，依然存在諸多困難。究其原因：一是新醫(yī)保政策執(zhí)行后，職工看病個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重，有許多困難職工不堪重負(fù)；二是對(duì)控制醫(yī)院亂開(kāi)藥、亂檢查等違規(guī)行為的懲戒措施少，執(zhí)行力度不夠，在新醫(yī)保政策執(zhí)行后，對(duì)能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費(fèi)用的流失信心不足。

二、醫(yī)保改革難點(diǎn)成因分析

（一）醫(yī)保費(fèi)用控制難。（1）醫(yī)院對(duì)患者看病花錢(qián)的結(jié)算方式考慮甚少，金額大小是直接與醫(yī)院收益成正比的。以前公費(fèi)、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用財(cái)政和病人的錢(qián)。實(shí)行醫(yī)保改革后，不論采用什么模式，都是用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的錢(qián)，而且醫(yī)院的收益是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出成正比的。這就導(dǎo)致醫(yī)生為了爭(zhēng)取獎(jiǎng)金和藥品回扣則亂開(kāi)藥、亂檢查，亂象叢生；采購(gòu)員為得回扣則在選擇藥品時(shí)就會(huì)取價(jià)格高者等。（2）醫(yī)生與患者的利益相同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)保基金。無(wú)論采取何種模式，病人和醫(yī)院利益一致。當(dāng)病人正在用社會(huì)統(tǒng)籌金或是費(fèi)用全免時(shí)，此時(shí)病人和醫(yī)方都希望多開(kāi)藥、開(kāi)好藥以便獲得利益，這樣報(bào)銷(xiāo)比例增大，導(dǎo)致醫(yī)保資金流失。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難。（1）醫(yī)保費(fèi)用存在浪費(fèi)嚴(yán)重與超支的現(xiàn)象，實(shí)際用在醫(yī)保患者本人身上的有效費(fèi)用非常有限，有所減少；再有為使醫(yī)?；鹗罩Ш猬F(xiàn)象有所緩解，便提高對(duì)患者個(gè)人支付比例。（2）現(xiàn)行醫(yī)保運(yùn)作機(jī)制存在嚴(yán)重缺陷。許多醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院為了提高收入，平時(shí)就給患者亂開(kāi)藥、多開(kāi)藥，增加檢查次數(shù)，使得醫(yī)院收入提高。醫(yī)院對(duì)之放任及縱容?，F(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制約束力不夠。

三、醫(yī)保改革的財(cái)政對(duì)策

（一）加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。加快推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩Q算公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商?？傤~控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過(guò)程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門(mén)和社會(huì)公開(kāi)。有條件的地區(qū)可積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。采取點(diǎn)數(shù)法的地區(qū)確定本區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)后，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是將項(xiàng)目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以一定點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競(jìng)爭(zhēng)和資源合理配置。

（二）完善醫(yī)保支付政策措施。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會(huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M(fèi)方面的“守門(mén)人”作用。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購(gòu)藥。

（三）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開(kāi)機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。endprint

（四）完善和加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理。一是根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的相關(guān)要求，做到嚴(yán)格明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店的定點(diǎn)資格條件，做到嚴(yán)控制、早防范。要按照方便就醫(yī)、合理競(jìng)爭(zhēng)的原則，消除壟斷現(xiàn)象，將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店及時(shí)納入定點(diǎn)范圍。對(duì)定點(diǎn)零售藥店要強(qiáng)化人資配備、處方管理等資格條件的審查；二是完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施。確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須簽訂定點(diǎn)協(xié)議，遵守協(xié)議。在定點(diǎn)協(xié)議中要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理要求，明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制指標(biāo)。對(duì)績(jī)效指標(biāo)和目標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格考核，考核結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，并明確違約責(zé)任；三是強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用支出管理。在定點(diǎn)協(xié)議中，要明確與細(xì)化各項(xiàng)具體目標(biāo)與指標(biāo)，如藥品使用率、藥品備用率、自費(fèi)與藥品總額的占比等，對(duì)新增項(xiàng)目、大型設(shè)備檢查等進(jìn)行嚴(yán)格的控制，并嚴(yán)格對(duì)住院醫(yī)療進(jìn)行有效指標(biāo)控制；四是建立醫(yī)療保險(xiǎn)督查制度。建立醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，利用信息系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，實(shí)行一日一督查，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)，避免出現(xiàn)漏洞。實(shí)行信息公開(kāi)制度，及時(shí)發(fā)布藥品價(jià)格信息等，讓藥品價(jià)格及服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)別及各項(xiàng)收費(fèi)情況公開(kāi)透明，及時(shí)接受社會(huì)和輿論的監(jiān)督。若出現(xiàn)任何違規(guī)現(xiàn)象，違規(guī)機(jī)構(gòu)要根據(jù)定點(diǎn)協(xié)議及時(shí)承擔(dān)違約責(zé)任，甚至終止協(xié)議，限期整改，若違反協(xié)議規(guī)定，必要時(shí)取消定點(diǎn)資格；五是強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的履約考核和年檢制度，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行誠(chéng)信等級(jí)的評(píng)定，接受全社會(huì)的監(jiān)督。對(duì)那些收費(fèi)過(guò)高、服務(wù)質(zhì)量不好，違規(guī)操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點(diǎn)資格的動(dòng)態(tài)管理辦法，促使其嚴(yán)格按照以下目錄標(biāo)準(zhǔn)辦事：因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)。要有針對(duì)性地運(yùn)用各種形式大力倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，切實(shí)糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)。改變巡查方式和變換檢查重點(diǎn)，增強(qiáng)稽查的不可預(yù)見(jiàn)性。對(duì)城鄉(xiāng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除日常巡查外，可采取突擊檢查和明察暗訪等方法，以遏制空床住院、掛床住院和冒名住院等違規(guī)行為；六是完善結(jié)算辦法，變支付方式為付費(fèi)機(jī)制，實(shí)行獎(jiǎng)懲并重適度彈性的付費(fèi)政策，可以將按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付和按單病種支付等方式組合起來(lái)，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正常獲益的情況下，自覺(jué)地控制醫(yī)療費(fèi)用。

（五）實(shí)施加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)管方法。每年審計(jì)局都會(huì)審計(jì)醫(yī)保基金，但是很多時(shí)候都是走個(gè)過(guò)場(chǎng)，形式一下。即使有些地方的審計(jì)去查，他們也不懂得查。審計(jì)人員往往是就賬查賬，只要賬上的數(shù)目正確，沒(méi)有貪污、挪用基金，一切萬(wàn)事大吉。他們不會(huì)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)抽樣原理去審計(jì)報(bào)銷(xiāo)的發(fā)票。審計(jì)人員根本不懂醫(yī)，不知道哪些能報(bào)、哪些不能報(bào)，甚至很多審計(jì)人員連一些基本的醫(yī)保政策都不懂，也不去懂。因此，建議審計(jì)局的審計(jì)人員一定要掌握醫(yī)保政策，并在審計(jì)時(shí)對(duì)報(bào)銷(xiāo)憑證實(shí)施抽樣審計(jì)。以此來(lái)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督，減少醫(yī)?；鸬牧魇?。

主要參考文獻(xiàn)：

[1]熊茂友.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的難點(diǎn)與對(duì)策[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012.

[2]宋立里.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)存問(wèn)題及其相應(yīng)建議[J].金融經(jīng)濟(jì)，2013.

[3]王雄軍，張冰子.我國(guó)醫(yī)保改革的地方經(jīng)驗(yàn)評(píng)述與啟示[J].中國(guó)黨政干部論壇，2016.

[4]呂卓.論我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保改革[D].遼寧大學(xué)，2013.

[5]蔣文偉.試論我國(guó)醫(yī)保制度改革[J].天津科技，2009.endprint