顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)治療體會(huì)

吳忠魁

【摘要】 目的 總結(jié)顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤采用顯微手術(shù)治療的體會(huì)。方法 12例顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象， 給予顯微手術(shù)治療， 觀察患者的治療情況。結(jié)果 術(shù)后1～3周， 12例患者均接受三維數(shù)字減影血管造影（3D-DSA）復(fù)查， 動(dòng)脈瘤均得到完全處理， 其中有1例患者載瘤動(dòng)脈中度狹窄， 術(shù)后發(fā)生肢體偏癱；術(shù)后隨訪6個(gè)月， 12例患者中有11例痊愈， 1例發(fā)生中度殘疾， 痊愈率為91.67%。

結(jié)論 顯微手術(shù)能有效提高顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤；顯微手術(shù)；治療體會(huì)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.35.021

顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤是臨床上較為罕見的一種動(dòng)脈腫瘤， 其對(duì)患者生活質(zhì)量有著較大影響， 隨著臨床上神經(jīng)影像學(xué)的不斷發(fā)展， 顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的檢出情況也得到了較大程度的改善[1]。本院從2012年1月～2017年3月間共診治顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤12例， 選取采用顯微手術(shù)治療效果令人滿意， 故將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2017年3月本院收治的顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者12例， 其中男5例， 女7例， 年齡28～61歲， 平均年齡（39.1±8.3）歲。患者臨床表現(xiàn)為：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭痛難忍、頭暈?zāi)垦５?。臨床診斷使用Hunt-Hess分級(jí)， Ⅰ級(jí)患者2例、Ⅱ級(jí)患者2例、Ⅲ級(jí)7例、Ⅳ級(jí)1例。

1. 2 影像學(xué)檢查 所有患者入院后均接受3D-DSA或三維CT血管造影（3D-CTA）檢查。12例患者共檢出動(dòng)脈瘤25個(gè)， 其中患有2個(gè)動(dòng)脈瘤的11例， 患有3個(gè)動(dòng)脈瘤。類型：后交通動(dòng)脈瘤10個(gè)， 前交通動(dòng)脈瘤8個(gè)， 大腦中動(dòng)脈瘤4個(gè)， 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤1個(gè)， 大腦前動(dòng)脈瘤2個(gè)。動(dòng)脈瘤直徑≤0.5 cm的有9個(gè)， 0.5 cm<動(dòng)脈瘤直徑≤1.5 cm的有11個(gè)， 1.5 cm<動(dòng)脈瘤直徑≤2.5 cm的有4個(gè)， 動(dòng)脈瘤直徑>2.5 cm的有1個(gè)。

1. 3 治療方法 12例患者經(jīng)臨床診斷， 符合顯微手術(shù)治療條件， 均自主同意接受顯微手術(shù)。醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者接受全身麻醉（全麻）后行顯微手術(shù)治療， 于顯微鏡下開放腦池， 釋放腦脊液， 降低患者顱內(nèi)壓， 并對(duì)動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈行分離術(shù)， 充分暴露動(dòng)脈瘤瘤頸， 后對(duì)不同病情的患者行處理、夾閉、切除或孤立， 確認(rèn)無(wú)誤后關(guān)顱。8例患者行一期手術(shù)治療， 其中有5例患者行單側(cè)翼點(diǎn)入路處理， 3例患者行雙側(cè)翼點(diǎn)入路處理；另4例患者行二期手術(shù)治療。12例患者中有2例患者只處理破裂動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤夾閉的有20個(gè)， 其中切除8個(gè)；動(dòng)脈瘤孤立1個(gè)。

2 結(jié)果

術(shù)后1～3周， 12例患者均接受3D-DSA復(fù)查， 動(dòng)脈瘤均得到完全處理， 其中有1例患者載瘤動(dòng)脈中度狹窄， 術(shù)后發(fā)生肢體偏癱；術(shù)后隨訪6個(gè)月， 12例患者中有11例痊愈， 1例發(fā)生中度殘疾， 痊愈率為91.67%。

3 討論

引發(fā)患者發(fā)生顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的原因基本是患者自身血管發(fā)育不良、長(zhǎng)期患有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等。另外， 作者發(fā)現(xiàn)， 絕經(jīng)期后婦女體內(nèi)的雌性激素缺乏， 導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)， 也是引發(fā)該病的重要因素[2， 3]。

顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤以2個(gè)動(dòng)脈瘤較為常見， 部分患者可患有3個(gè)或以上。動(dòng)脈瘤位置常見于前、后交通動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈， 其他部位動(dòng)脈較為少見[4-6]。目前臨床上診斷顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤首選3D-DSA， 次選3D-CTA， 3D-DSA的檢查結(jié)果是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的黃金標(biāo)準(zhǔn)， 這是因?yàn)?D-DSA可以清晰的顯示出動(dòng)脈瘤在顱內(nèi)的位置、大小形態(tài)、附近血管情況， 并可以幫助臨床醫(yī)師判斷瘤頸大小和長(zhǎng)短， 但3D-DSA是有創(chuàng)性檢查， 因此臨床應(yīng)用范圍受到了一定的限制， 而3D-CTA屬于無(wú)創(chuàng)性檢查， 且具有操作簡(jiǎn)單、檢查便捷等優(yōu)點(diǎn)， 對(duì)于臨床尚處懷疑階段的患者可做早期篩查。本院傾向3D-DSA和3D-CTA結(jié)合檢查的診斷方法， 可有效提高臨床醫(yī)師對(duì)患者顱內(nèi)腫瘤相關(guān)病情的判斷率。

目前， 臨床上治療顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤常采用開顱夾閉術(shù)或血管內(nèi)介入術(shù)， 手術(shù)治療辦法需結(jié)合患者病情、患者和家屬治療意愿、醫(yī)院技術(shù)條件等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)， 12例患者中以前循環(huán)動(dòng)脈瘤為主， 尚未發(fā)現(xiàn)本院不能治療的動(dòng)脈瘤體， 參考患者和家屬意愿后， 對(duì)12例患者均采用顯微手術(shù)治療辦法。臨床上對(duì)顯微手術(shù)時(shí)機(jī)尚存在一定爭(zhēng)議， 本次研究中， 本院總結(jié)為：①Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)， 且患者3D-DSA或3D-CTA顯示動(dòng)脈瘤位置清晰， 采用一期手術(shù)治療。②Hunt-Hess分級(jí)≤Ⅱ級(jí)， 年齡較大難以承受長(zhǎng)時(shí)間麻醉手術(shù)的患者， 采用二期手術(shù)治療。但是患者的病情并不是固定不變的， 術(shù)中尚需根據(jù)患者病情變化對(duì)手術(shù)治療做出相應(yīng)調(diào)整， 提高患者的治療效果。本次研究中有1例患者擬接受一期手術(shù)治療， 但是術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)壓上升迅速， 蛛網(wǎng)膜粘連， 改為二期手術(shù)治療[7]。

術(shù)前檢查， 如患者的動(dòng)脈瘤可以得到充分暴露， 則考慮采用翼點(diǎn)入路治療辦法。李國(guó)峰等[8]研究指出， 顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤如位于同側(cè)則用單側(cè)翼點(diǎn)入路， 分布兩側(cè)則考慮雙側(cè)翼點(diǎn)入路。本次研究中， 本院對(duì)術(shù)前評(píng)估合理的患者也采用單側(cè)翼點(diǎn)入路治療兩側(cè)動(dòng)脈瘤， 而對(duì)于存在顱內(nèi)血腫的患者， 則謹(jǐn)慎使用雙側(cè)翼點(diǎn)入路， 這樣的手術(shù)處理主要是從安全性出發(fā)， 目的在于保障患者生命安全。

顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)， 主要注意以下幾點(diǎn)[9， 10]：①術(shù)中先處理夾閉破裂動(dòng)脈瘤， 再對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤處理。判斷動(dòng)脈瘤是否破裂， 需根據(jù)術(shù)前影像資料、術(shù)中瘤頸、血栓等具體情況進(jìn)行綜合評(píng)定。②術(shù)中根據(jù)術(shù)前影像資料反饋的瘤體位置、形態(tài)、大小、周圍血管情況來(lái)對(duì)動(dòng)脈瘤行不同處理辦法。本次研究中， 本院根據(jù)患者瘤體的病情不同， 為患者行處理、夾閉、切除或孤立， 確認(rèn)無(wú)誤后關(guān)顱。③在對(duì)動(dòng)脈瘤行夾閉處理時(shí)， 醫(yī)師一定要注意對(duì)穿支動(dòng)脈的保護(hù)， 否則很容易引發(fā)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。在放置動(dòng)脈瘤夾時(shí)， 要注意瘤體周圍血管、組織的位置， 盡最大可能降低不良影響。④3D-CTA對(duì)直徑較小的動(dòng)脈瘤檢出率低， 所以在對(duì)僅接受3D-CTA檢查的患者行顯微手術(shù)時(shí)， 醫(yī)師要仔細(xì)觀察是否存在微小動(dòng)脈瘤漏診。

總之， 顯微手術(shù)能夠有效提高顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的治療效果， 對(duì)于具有手術(shù)適應(yīng)證的患者， 可考慮采用顯微手術(shù)進(jìn)行治療。

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[收稿日期：2017-10-17]endprint