強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的核心特征與治療

郝鳳儀，張道龍

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；2.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，芝加哥 IL 60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的核心特征與治療

郝鳳儀1，張道龍2*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；2.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，芝加哥 IL 60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》(DSM-5)中，強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的代表性疾病是強(qiáng)迫癥、軀體變形障礙、囤積障礙。這組障礙均涉及頻繁的害怕、擔(dān)心、沖動性的強(qiáng)迫思維，可伴有儀式化的強(qiáng)迫行為。患者缺乏彈性，耗費(fèi)大量精力維持不良的行為模式。強(qiáng)迫癥的診斷要求存在強(qiáng)迫思維和/或強(qiáng)迫行為，每天耗時1小時以上。軀體變形障礙患者沉湎于自己感受到的外貌缺陷并過度照鏡子或過度修飾缺陷。囤積障礙是指持續(xù)收集或難以丟棄沒有實際價值的物品，占據(jù)了生活空間，導(dǎo)致安全與健康隱患。強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的治療方法包括SSRIs類藥物治療、心理咨詢等。

強(qiáng)迫及相關(guān)障礙；強(qiáng)迫癥；軀體變形障礙；囤積障礙；臨床表現(xiàn)；治療

*Correspondingauthor:ZhangDaolong,E-mail:dzhang64@yahoo.com)

強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的患者通常有兩個共性：第一，缺乏彈性的程度明顯超出正常范圍；第二，患者需花費(fèi)大量精力來維持某種不變的模式。盡管焦慮是該組障礙中的常見現(xiàn)象，但強(qiáng)迫觀念與強(qiáng)迫行為才是該組障礙的獨(dú)有特征。

1 強(qiáng)迫癥[1-3]

強(qiáng)迫癥(Obsessive-Compulsive Disorder，OCD)是一種較嚴(yán)重的精神障礙，在美國12個月的患病率約為1.2%(國際患病率為1.1%～1.8%)，略高于精神分裂癥。OCD常與焦慮障礙、抑郁障礙共病。

1.1 核心特征

第一，存在強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫行為，或兩者兼有，可伴抽動障礙。

第二，強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫行為是耗時的。如每天消耗至少1小時。

1.2 風(fēng)險因素

第一，遺傳方面：OCD有明顯的遺傳傾向，尤其是一級親屬有強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的個體患病風(fēng)險高2～5倍。

第二，環(huán)境方面：兒童期遭受軀體或性虐待者，患OCD的風(fēng)險較高；一些感染和感染后自身免疫綜合征可能導(dǎo)致兒童突然出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，如鏈球菌感染誘發(fā)兒童體內(nèi)的免疫反應(yīng)，損傷基底神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致OCD。

第三，氣質(zhì)方面：兒童期壓抑感受；擔(dān)心、焦慮、糾結(jié)、自我苛責(zé)的思維方式；在陌生環(huán)境中表現(xiàn)出退縮的個體。

1.3 治療

第一，心理咨詢：認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)對輕度到中度的強(qiáng)迫癥治療效果較好。由于強(qiáng)迫思維產(chǎn)生焦慮，強(qiáng)迫行為釋放焦慮，CBT的治療目標(biāo)主要是讓患者暴露于刺激源并產(chǎn)生焦慮，然后教會患者通過其他方法緩解焦慮，如運(yùn)動、放松訓(xùn)練、聽音樂、正念等。

第二，藥物治療：可用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)治療，代表藥物有鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林等。有時，一種SSRIs藥物對患者無效，另一種SSRIs藥物可能有效；但如果兩種不同效價的SSRIs類藥物均無效，第三種通常也無效。

2 軀體變形障礙[1-3]

從遺傳學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)環(huán)路的角度來看，軀體變形障礙更接近強(qiáng)迫癥。因此，按照病因?qū)W分類，DSM-5將此障礙列在“強(qiáng)迫及相關(guān)障礙”一章中，其患病率約為2.5%，最常起病年齡為12～13歲。該障礙可致自殺風(fēng)險和低自尊。

2.1 核心特征

第一，患者沉湎于自己感受到的外貌缺陷，類似于一種強(qiáng)迫思維。

第二，患者夸大了這些缺陷，并不斷出現(xiàn)重復(fù)行為，類似于一種強(qiáng)迫行為，如照鏡子、過度修飾等。

2.2 風(fēng)險因素

第一，遺傳方面：一級親屬有焦慮或強(qiáng)迫癥的個體。

第二，環(huán)境方面：兒童期受過虐待或被忽視的個體。

2.3 治療

第一，心理咨詢：軀體變形障礙患者并非每天都被疾病同等程度地困擾，而是在遇到壓力時癥狀加重。因此，CBT對于此類患者的治療目標(biāo)包括：教會患者應(yīng)對壓力、學(xué)會放松；如果外貌缺陷確實存在，則應(yīng)通過調(diào)整認(rèn)知而不是通過手術(shù)來維持正常生活。

第二，藥物治療：過去由于此障礙被誤解為與妄想相關(guān)，因此使用抗精神分裂藥物進(jìn)行治療，但治療效果不佳。現(xiàn)在則從病因?qū)W的角度，首選SSRIs類藥物治療，代表藥物有鹽酸帕羅西汀、鹽酸舍曲林等，大部分患者癥狀得以緩解。

3 囤積障礙[1-3]

囤積障礙是DSM-5中新增疾病，其患病率約為2%～6%，老年患者人數(shù)是年輕人的3倍以上，約70%以上的患者病情嚴(yán)重程度與年齡成正比。

3.1 核心特征

第一，與收藏不同，囤積障礙是持續(xù)收集或難以丟棄沒有實際價值的物品。

第二，持續(xù)感覺到這些囤積物品將來可能有用。

第三，囤積的物品占據(jù)了生活空間，導(dǎo)致安全與健康隱患。

3.2 風(fēng)險因素

第一，遺傳方面：有囤積障礙的患者中約50%有家族史。

第二，環(huán)境方面：經(jīng)歷過創(chuàng)傷或壓力性事件的個體。

第三，氣質(zhì)方面：表現(xiàn)出猶豫不決的特征的個體。

3.3 治療

第一，心理咨詢：使用CBT，針對患者囤積物品的強(qiáng)迫思維進(jìn)行認(rèn)知調(diào)整。

第二，藥物治療：可使用SSRIs類藥物治療，代表藥物有鹽酸帕羅西汀、鹽酸舍曲林等。

第三，社會干預(yù)：請親友或家政服務(wù)人員幫助患者整理物品、妥善保管，防止引起火災(zāi)等事故危害患者健康。

4 問 答[1-3]

Q1：您講到強(qiáng)迫癥通常有四個主題，清潔、對稱、宗教和性，是否只有在這些方面有強(qiáng)迫思維或行為，才能夠診斷為強(qiáng)迫癥？

A1：不是。強(qiáng)迫癥的主題通常集中在這四方面——清潔、對稱、宗教和性，這些是最常見的主題，但并非只局限在這四個主題內(nèi)，具體情況必須詢問患者。強(qiáng)迫癥患者往往是先有強(qiáng)迫思維，隨之產(chǎn)生焦慮，然后需要用強(qiáng)迫行為來緩解焦慮，這是強(qiáng)迫癥的核心特征。此外，診斷還需滿足“癥狀每天耗時1小時以上且損害社會功能”。

Q2：在針對強(qiáng)迫癥的心理咨詢中，經(jīng)常會遇到患者表示“道理我都懂，但我就是做不到”，這種情況該如何處理？

A2：心理咨詢不是“講道理”，而是這樣的過程：例如，患者遇到臟的東西就想反復(fù)洗手，你先帶他去環(huán)境較臟的廁所，誘發(fā)焦慮，再將他帶回咨詢室?；颊邥械健昂茈y受、很惡心”，想立即洗手。此時，告訴他不必用洗手這種儀式化的行為來對抗焦慮，同時教他放松訓(xùn)練、聽音樂或做正念來緩解焦慮情緒。患者會發(fā)現(xiàn)沒有立即洗手并不會出現(xiàn)可怕的后果，且學(xué)會了用放松來拮抗焦慮?？傊日T發(fā)出焦慮情緒，讓強(qiáng)迫思維暴露出來，再通過放松的方法替代強(qiáng)迫行為來緩解焦慮。此外，中度以上的強(qiáng)迫癥患者還可以結(jié)合藥物治療。

Q3：強(qiáng)迫癥患者伴有思維障礙，在使用SSRIs類藥物治療的基礎(chǔ)上，是否有必要合并使用低劑量非典型抗精神分裂藥物？

Q4：OCD與強(qiáng)迫型人格障礙(OCPD)應(yīng)如何鑒別？

A4：兩者的核心特征都是焦慮，可以共病。OCD患者的強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為可以將其與OCPD區(qū)分開。OCPD患者雖然缺乏靈活性和效率，但是主動地、機(jī)械地追求完美。而OCD患者并不是自愿、樂于去做強(qiáng)迫行為，而是“不得不”這樣做，否則會產(chǎn)生巨大的痛苦。即使完成了強(qiáng)迫行為，也依然感到痛苦。

Q5：囤積障礙與價值觀有關(guān)嗎？

A5：約2/3的囤積障礙患者是老年人，年齡越大越舍不得丟棄物品，而年輕人患病率較低，這與價值觀有關(guān)。在貪圖小利或貧窮的人群中囤積障礙的患者較多。但是，此障礙首先是從英國總結(jié)出來的，美國也有此類疾病，這兩個國家都是比較富裕的國家。可見，這并不是單純的文化價值觀現(xiàn)象，而是特定的一類人隨著年齡增長之后突顯出了囤積問題。它不是由價值觀決定的，但價值觀、文化、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素可能影響該疾病的發(fā)生、發(fā)展。而且，精神障礙的癥狀往往是跨界的，許多癥狀在正常人群中同樣存在，如囤積物品的現(xiàn)象在正常人群中也存在，其表現(xiàn)超出常模范圍時就成為了囤積障礙。

[1] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會. 精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊[M]. 5版. 張道龍, 劉春宇, 張小梅, 等譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015: 227-255

[2] 邁克爾·弗斯特. DSM-5鑒別診斷手冊[M]. 張小梅, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015: 157-163.

[3] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會. 理解DSM-5精神障礙[M]. 夏雅俐, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 83-95.

Coresymptomsandtreatmentsofobsessive-compulsiveandrelateddisorders

HaoFengyi1,ZhangDaolong2*

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;2.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,ChicagoIL60612,USA

In the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition(DSM-5), obsessive-compulsive disorder (OCD), body dysmorphia disorder and hoarding disorder are representative illnesses of obsessive-compulsive and related disorders. This series of disorders involves worry, fear and impulsive obsessive thoughts experienced frequently, and sometimes accompanying with ritualized compulsive behaviors. The modle includes patients who lack resilience and flexibility, spending enormous energy maintaining mal-adaptive behaviors. The diagnosis of OCD requires obsessions and/or compulsions, which occur more than one hour per day. Patients with body dysmorphia disorder are preoccupied with one or more perceived defects or flaws in physical appearance, often excessively checking the mirror or modifying themselves. Hoarding disorder is characterized by sustained collecting or difficulty in discarding valueless possessions, which results in congested living conditions and threats to their safety and health. Recommended treatment methods include psychotropic medication such as SSRIs and psychotherapy for obsessive-compulsive and related disorders.

Obsessive-compulsive and related disorders; Obsessive-compulsive disorder; Body dysmorphic disorder; Hoarding disorder; Clinical presentation; Treatment

R395.5

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.06.020

2017-11-20)

陳 霞)