睡眠個(gè)人信念及態(tài)度與主觀和客觀睡眠的相關(guān)分析

周心灝，黃國平，周云飛

(1.深圳實(shí)驗(yàn)學(xué)校，廣東 深圳 518055；2.四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000;3.深圳市康寧醫(yī)院，廣東 深圳 518020*通信作者：周云飛，E-mail：drzyf2007@163.com)

睡眠個(gè)人信念及態(tài)度與主觀和客觀睡眠的相關(guān)分析

周心灝1，黃國平2，周云飛3*

(1.深圳實(shí)驗(yàn)學(xué)校，廣東 深圳 518055；2.四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000;3.深圳市康寧醫(yī)院，廣東 深圳 518020*通信作者：周云飛，E-mail：drzyf2007@163.com)

目的探討睡眠個(gè)人信念及態(tài)度與主觀睡眠和客觀睡眠的相關(guān)性。方法連續(xù)入組48例就診于深圳市康寧醫(yī)院符合《國際疾病分類(第10版)》(ICD-10)的失眠癥患者，采用睡眠個(gè)人信念與態(tài)度量表(DBAS-16)測(cè)評(píng)其睡眠信念與態(tài)度，采用阿森斯失眠量表(AIS)、Epworth嗜睡量表(ESS)及睡眠問卷(SQ)測(cè)評(píng)其睡眠質(zhì)量和嗜睡狀況等主觀睡眠，采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)客觀睡眠，并進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果DBAS-16評(píng)分與患者主觀睡眠總時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.347，P<0.05)，與AIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.508，P<0.01)，與客觀睡眠總時(shí)間無線性相關(guān)(P>0.05)；失眠恐懼評(píng)分與N1期睡眠時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.360，P<0.05)，害怕失眠后果評(píng)分與N3期睡眠時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.366，P<0.05)，失眠恐懼評(píng)分與微覺醒(r=-0.354，P<0.05)和微覺醒指數(shù)(r=-0.338，P<0.05)呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論錯(cuò)誤的睡眠個(gè)人信念及態(tài)度與主觀總睡眠時(shí)間減少、日間嗜睡增加、客觀微覺醒增多相關(guān)，但與客觀睡眠總時(shí)間無關(guān)。

睡眠；信念與態(tài)度；主觀睡眠；客觀睡眠

*Correspondingauthor:ZhouYunfei,E-mail:drzyf2007@163.com)

失眠的認(rèn)知模型表明，以思慮和擔(dān)憂為主要形式的認(rèn)知覺醒易使個(gè)體產(chǎn)生失眠。失眠的“三因素模式”是指失眠的易感因素、誘發(fā)因素和維持因素的三個(gè)自然病程[1]。易感因素指個(gè)體遺傳、性格、體質(zhì)等容易出現(xiàn)失眠的先天因素，但易感人群如無誘發(fā)因素亦可能不出現(xiàn)失眠。誘發(fā)因素指應(yīng)激事件等可導(dǎo)致易感個(gè)體短暫性失眠，但事件過去后仍然失眠則是因?yàn)榫S持因素的存在，維持因素包括過多的臥床時(shí)間及對(duì)失眠的擔(dān)心恐懼等。有研究表明，錯(cuò)誤的睡眠認(rèn)知與失眠相關(guān)[2]，國內(nèi)外已有關(guān)于維持因素對(duì)睡眠影響的研究報(bào)道，但睡眠個(gè)人信念及態(tài)度對(duì)主觀睡眠和客觀睡眠的影響程度是否相同，目前此方面的研究報(bào)道罕見。本研究探討睡眠個(gè)人信念及態(tài)度對(duì)主觀睡眠和客觀睡眠的影響，旨在為慢性失眠的干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

入組病例為2016年1月-2017年4月在深圳市康寧醫(yī)院睡眠障礙科門診和臨床心理科病房的患者。均符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)非器質(zhì)性失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除伴有嚴(yán)重或不穩(wěn)定的心、肝、腎、內(nèi)分泌、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等重大軀體疾病及焦慮障礙、抑郁發(fā)作、雙相情感障礙等精神疾病患者，且1年內(nèi)無酒精和藥物依賴者，近兩周未服用過抗精神病藥物。共入組48例，其中男性27例，女性21例，平均年齡(41.82±11.88)歲，平均受教育年限(13.22±2.82)年，平均病程(5.29±2.19)年。本研究獲深圳市康寧醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者本人均簽署知情同意書。

1.2 方法

主試由一名睡眠科主任醫(yī)師和一名經(jīng)過量表評(píng)定培訓(xùn)的研究者共同擔(dān)任。于入組當(dāng)天進(jìn)行測(cè)評(píng)，在采光、通風(fēng)等條件良好的睡眠檢查室進(jìn)行。

采用簡式睡眠個(gè)人信念與態(tài)度量表(Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale，DBAS-16)評(píng)定患者睡眠信念與態(tài)度。Buysse等[4]編制了30個(gè)項(xiàng)目的睡眠信念和態(tài)度量表(DBAS-30)，除23題為反向評(píng)分外，其余均為錯(cuò)誤的信念與態(tài)度，分為非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意5個(gè)等級(jí)。Morin等[5]于2007年在此基礎(chǔ)上修訂該量表，將30項(xiàng)刪減為16項(xiàng)的簡式版，刪減后的版本信效度等指標(biāo)較好，與DBAS-30相比，DBAS-16具有更好的心理測(cè)量學(xué)特征[6-7]。DBAS-16包括4個(gè)分量表：睡眠要求(sleep expectations)、失眠恐懼(worry/helplessness about insomnia)、害怕失眠后果(perceived consequences of insomnia)、擔(dān)心藥物(medication)?？傇u(píng)分范圍16～90分，評(píng)分越低，錯(cuò)誤的信念越嚴(yán)重。

采用睡眠問卷(Sleep Questionnaire，SQ)評(píng)定患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(Polysomnography，PSG)當(dāng)晚的主觀睡眠狀況，在PSG檢查結(jié)束后的當(dāng)天8∶00左右配合睡眠監(jiān)測(cè)技師調(diào)查完成，內(nèi)容包括回憶晚上的主觀總睡眠時(shí)間(total sleep time，TST)、睡眠潛伏期(sleep latency，SL)、覺醒次數(shù)(wake times，WT)和入睡后覺醒時(shí)間(wake time after sleep onset，WASO)。

采用阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale，AIS)[8]評(píng)定睡眠質(zhì)量。AIS共8個(gè)條目，每個(gè)條目從無到嚴(yán)重分為0、1、2、3四級(jí)評(píng)分，總評(píng)分為24分。AIS總評(píng)分<4分為無睡眠障礙，AIS總評(píng)分4～6分為可疑失眠，AIS總評(píng)分>6分為失眠。

采用Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)[8]評(píng)定白天過度嗜睡狀態(tài)。ESS共8個(gè)條目，每條從不打瞌睡到很可能打瞌睡分為0、1、2、3四級(jí)評(píng)分，總評(píng)分為24分。ESS總評(píng)分>6分提示有嗜睡，>11分表示過度嗜睡，>16分提示有危險(xiǎn)性嗜睡。

采用澳大利亞生產(chǎn)的Compumedics(康迪)Somte E系列多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，嚴(yán)格按照PSG操作規(guī)范進(jìn)睡眠監(jiān)測(cè)。主要客觀睡眠參數(shù)有睡眠總時(shí)間(total sleep time，TST)、SL、睡眠I期(N1)時(shí)間、睡眠II期(N2)時(shí)間、深睡眠期時(shí)間、WT、WASO、微覺醒(arousal)、微覺醒指數(shù)(microarousal index)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)一般資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用Pearson相關(guān)分析，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DBAS-16評(píng)分與主觀睡眠的相關(guān)分析

48例失眠癥患者的DBAS-16評(píng)分與主觀睡眠關(guān)系的散點(diǎn)圖顯示，部分因子呈線性趨勢(shì)。進(jìn)一步相關(guān)分析顯示，DBAS-16總評(píng)分、睡眠要求和害怕失眠后果評(píng)分與患者主觀睡眠總時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.347～0.424，P<0.05或0.01)，DBAS-16總評(píng)分、失眠恐懼和害怕失眠后果評(píng)分與AIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.724～-0.307，P<0.05或0.01)，但主觀睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、入睡后清醒時(shí)間及ESS評(píng)分與DBAS-16評(píng)分無線性相關(guān)(P>0.05)。見表1。

2.2 DBAS-16評(píng)分與客觀睡眠的相關(guān)分析

48例失眠癥患者的DBAS-16評(píng)分與客觀睡眠關(guān)系的散點(diǎn)圖顯示，部分因子呈線性趨勢(shì)。進(jìn)一步相關(guān)分析顯示，失眠恐懼評(píng)分與患者N1期睡眠時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.360，P<0.05)，害怕失眠后果評(píng)分與N3期睡眠時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.366，P<0.05)，失眠恐懼評(píng)分與微覺醒(r=-0.354，P<0.05)和微覺醒指數(shù)(r=-0.338，P<0.05)呈負(fù)相關(guān)。但客觀總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、N2期睡眠時(shí)間、覺醒次數(shù)、入睡后清醒時(shí)間與DBAS-16評(píng)分無線性相關(guān)(P>0.05)。見表2。

表1 DBAS-16評(píng)分與主觀睡眠的相關(guān)分析

注：DBAS-16，簡式睡眠個(gè)人信念與態(tài)度量表；TST，睡眠總時(shí)間；SL，睡眠潛伏期；WT，覺醒次數(shù)；WASO，覺醒總時(shí)間；ESS，Epworth嗜睡量表；AIS，阿森斯失眠量表；aP<0.05，bP<0.01

表2 DBAS-16評(píng)分與客觀睡眠的相關(guān)分析

注：DBAS-16，簡式睡眠個(gè)人信念與態(tài)度量表；TST，睡眠總時(shí)間；SL，睡眠潛伏期；N1，睡眠I期；N2，睡眠II期；N3，睡眠III期；WT，覺醒次數(shù)；WASO，覺醒總時(shí)間；aP<0.05

3 討 論

已有研究顯示，失眠患者對(duì)睡眠認(rèn)知不正確和睡前生理心理狀態(tài)處于喚醒狀態(tài)與睡眠紊亂密切相關(guān)[9]。而且心理上的警覺比生理上的警覺對(duì)失眠的影響更大。因此，了解和評(píng)價(jià)睡眠個(gè)人信念及態(tài)度對(duì)睡眠的影響，對(duì)診斷和治療失眠癥有重要的臨床價(jià)值。

本研究顯示，睡眠個(gè)人信念及態(tài)度對(duì)主觀睡眠和客觀睡眠的影響并不一致，錯(cuò)誤的睡眠信念導(dǎo)致患者主觀睡眠總時(shí)間減少、日間嗜睡增多，但對(duì)客觀睡眠總時(shí)間卻無影響，睡眠錯(cuò)誤的信念導(dǎo)致客觀N1期和N3期睡眠時(shí)間減少，微覺醒與微覺醒指數(shù)增加。Hertenstein等[10]報(bào)道睡眠要求與主觀失眠程度顯著相關(guān)，但睡眠個(gè)人信念及態(tài)度與PSG的客觀總睡眠時(shí)間無顯著性相關(guān)，與本研究結(jié)果基本一致。

關(guān)于錯(cuò)誤的睡眠信念對(duì)主觀睡眠和客觀睡眠影響不同，推測(cè)原因可能是錯(cuò)誤的睡眠信念導(dǎo)致微覺醒增加，腦電覺醒反應(yīng)(皮質(zhì)覺醒反應(yīng))使患者睡眠片斷化，反復(fù)覺醒使清醒和睡眠的界限模糊化，給人帶來一種一直處于清醒狀態(tài)的錯(cuò)覺，導(dǎo)致睡眠知覺錯(cuò)誤和主觀總睡眠時(shí)間減少[11]。同時(shí)深睡眠(N3期睡眠)時(shí)間減少，導(dǎo)致睡眠感知不良、低估睡眠時(shí)間和主觀總睡眠時(shí)間減少。PSG過程中覺醒持續(xù)時(shí)間短于一幀記錄的50%，此幀仍被判定為睡眠期，不會(huì)導(dǎo)致入睡后清醒時(shí)間增加，故出現(xiàn)睡眠錯(cuò)誤的信念導(dǎo)致患者主觀睡眠總時(shí)間減少、對(duì)客觀睡眠總時(shí)間卻無影響的矛盾現(xiàn)象。關(guān)于這一矛盾現(xiàn)象的解釋，其病因和病理生理機(jī)制研究目前尚處在探索階段，有待進(jìn)一步深入研究。

本研究結(jié)果對(duì)探索矛盾性失眠的發(fā)病機(jī)制有一定的參考價(jià)值：矛盾性失眠也稱為睡眠知覺障礙，是指多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)沒有入睡困難、睡眠維持困難和睡眠時(shí)間過少等失眠生理記錄的客觀證據(jù)，但患者主觀抱怨患有嚴(yán)重失眠，其高估睡眠潛伏期和低估睡眠時(shí)間是矛盾性失眠的關(guān)鍵特征，通?；颊呖陀^睡眠總時(shí)間明顯超過主觀睡眠總時(shí)間2小時(shí)以上[12]。有研究表明，長期處于高強(qiáng)度緊張工作狀態(tài)的個(gè)體更易產(chǎn)生來自于皮層、軀體和認(rèn)知三個(gè)不同層面的腦電波頻率增快的皮層過度覺醒狀態(tài)，焦慮和抑郁是睡眠知覺障礙患者夸大其主觀癥狀的重要因素[13]，而夸大的主觀癥狀又會(huì)進(jìn)一步加重焦慮和抑郁程度，形成惡性循環(huán)。本研究顯示睡眠個(gè)人信念及態(tài)度可能是影響睡眠知覺障礙原因之一。

短暫的覺醒是指持續(xù)3～30s的短暫性覺醒，微覺醒頻繁發(fā)作可能與睡眠知覺障礙相關(guān)。Parrino等[14]認(rèn)為矛盾性失眠患者存在更高的覺醒指數(shù)和交替循環(huán)模式，有假說認(rèn)為皮層覺醒使編碼和檢索失眠中信息能力增強(qiáng)和長期記憶形成增加，抑制入睡相關(guān)的各階段記憶功能，包括編碼、鞏固和重現(xiàn)階段，從而影響睡眠知覺的判斷，以致患者把在睡眠過程中發(fā)生的精神活動(dòng)錯(cuò)誤地判斷為處于覺醒狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)的感覺，導(dǎo)致低估睡眠時(shí)間、高估覺醒時(shí)間[15]。在淺睡眠過程中，更容易產(chǎn)生睡眠感知不良。故而進(jìn)一步探討睡眠個(gè)人信念及態(tài)度對(duì)深睡眠和微覺醒的影響，可為研究矛盾性失眠的發(fā)病機(jī)制提供參考。

已有研究顯示，改變睡眠個(gè)人信念與態(tài)度有助于提高睡眠效率[16-17]，矛盾性失眠患者往往低估睡眠時(shí)間，高估覺醒時(shí)間，導(dǎo)致對(duì)失眠的擔(dān)心和焦慮，并在一定程度上可能會(huì)最終導(dǎo)致心理生理性失眠的出現(xiàn)。故改變患者對(duì)睡眠的不合理信念和態(tài)度，一方面可以讓患者認(rèn)識(shí)到過分擔(dān)心失眠所帶來的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于失眠本身，另一方面可通過PSG客觀監(jiān)測(cè)報(bào)告或睡眠視頻了解當(dāng)晚睡眠過程，讓患者知道自身睡眠結(jié)構(gòu)正常，從而改善睡眠質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示了睡眠個(gè)人信念及態(tài)度與主觀和客觀睡眠的相關(guān)性，但未剔除焦慮和抑郁對(duì)主觀和客觀睡眠的影響，且樣本量小，在以后的研究中將考慮納入正常對(duì)照組，增加樣本量進(jìn)行比較，減少混雜因素的影響。

[1] Kryger MH, Roth T, Dement WC, 等. 睡眠醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐[M]. 4版. 張秀華, 韓芳, 張悅, 等譯. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010: 716-718.

[2] Harvey AG, Tang NK, Browning L. Cognitive approaches to insomnia[J]. Clin Psychol Rev, 2005, 25(5): 593-611.

[3] 世界衛(wèi)生組織. ICD-10精神與行為障礙分類[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1993: 143-145.

[4] Buysse DJ, Ancoli-Israel S, Edinger JD, et al. Recommendations for a standard research assessment of insomnia[J]. Sleep, 2006, 29(9): 1155-1173.

[5] Morin CM, Vallieres A, Ivers H. Dysfunctional beliefs and attitudes about sleep(DBAS): validation of a brief version(DBAS-16[J]. Sleep, 2007, 30(11): 1547-1554.

[6] Lang C, Brand S, Holsboer-Trachsler E, et al. Validation of the German version of the short form of the dysfunctional beliefs and attitudes about sleep scale (DBAS-16)[J]. Neurol Sci, 2017, 38(6): 1047-1058.

[7] Chung KF, Ho FY, Yeung WF. Psychometric comparison of the Full and Abbreviated Versions of the Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale[J]. J Clin Sleep Med, 2016, 12(6): 821-828.

[8] 張作記. 中國行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)[M]. 北京: 中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社, 2005: 296-297.

[9] 匡倩, 歐紅霞, 楊昕. 抑郁癥與失眠癥患者睡眠個(gè)人信念和態(tài)度的調(diào)查[J]. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 25(2): 99-101.

[10] Hertenstein E, Nissen C, Riemann D, et al. The exploratory power of sleep effort, dysfunctional beliefs and arousal for insomnia severity and polysomnography-determined sleep[J]. J Sleep Res, 2015, 24(4): 399-406.

[11] An H, Chung S. A case of obstructive sleep apnea syndrome presenting as paradoxical insomnia[J]. Psychiatry Investig, 2010, 7(1): 75-78.

[12] 孫元鋒, 寧玉萍, 唐向東. 矛盾性失眠癥的研究進(jìn)展[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志, 2010, 4(12): 917-919.

[13] Johnson EO, Roth T, Breslau N. The association of in somnia with anxiety disorders and depression: exploration of the direction of risk[J]. J Psychiatr Res, 2006, 40(8): 700-708.

[14] Parrino L, Milioli G, Paolis FD, et al. Paradoxical insomnia: the role of CAP and arousals in sleep misperception[J]. Sleep Med,2009, 10(10): 1139-1145.

[15] Kryger MH, Roth T, Dement WC. et al. Principles and practice of sleep medicine[M]. 4th edition. Amsterdam: Elsevier, 2010: 78-99.

[16] 林玲, 蔣曉江, 劉娟, 等. 遠(yuǎn)程交互式認(rèn)知行為治療慢性失眠癥的療效觀察[J]. 中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志, 2016, 25(2): 134-138.

[17] Eidelman P, Talbot L, Ivers H, et al. Change in dysfunctional beliefs about sleep in behavior therapy, cognitive therapy, and cognitive behavioral therapy for insomnia[J]. Behav Ther, 2016, 47(1): 102-115.

Relationshipbetweenbeliefsandattitudesaboutsleepandobjective/subjectivesleep

ZhouXinhao1,HuangGuoping2,ZhouYunfei3*

(1.ShenzhenExperimentalSchool,Shenzhen518055,China;2.TheMentalHealthCenterofSichuan,Mianyang621000,China;3.ShenzhenKangningHospital,Shenzhen518020,China

ObjectiveTo explored the relationship between beliefs and attitudes about sleep and objective and subjective sleep.Methods48 stable patients who met the International Classification of Diseases,tenth edition(ICD-10) from Shenzhen Kangning Hospital were included in the study. Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale(DBAS-16) was used to assess the beliefs and attitudes about sleep, Epworth Sleepiness Scale(ESS), Athens Insomnia Scale(AIS) and Sleep Questionnaire(SQ) were used to assess the quality of sleep and sleepiness in subjective sleep, Polysomnography(PSG) was used to assess the objective sleep, and carries on the correlation analysis.ResultsThe DBAS-16 score was positively correlated with total sleep time (TST) in subjective sleep (r=0.347,P<0.05), and was negatively correlated with AIS scores (r=-0.508,P<0.01), had no correlation with the TST in objective sleep (P>0.05). The fear of insomnia score was positively correlated with N1 sleep duration (r=0.360,P<0.05), the consequences of fear insomnia score was positively correlated with N3 sleep duration (r=0.366,P<0.05), the fear of insomnia score was negatively correlated with the arousal (r=-0.354,P<0.05) and microarousal index (r=-0.338,P<0.05).ConclusionDysfunctional personal sleep beliefs and attitudes are associated with decreased subjective total sleep time, increased daytime sleepiness, and increased objective microarousal. However, there is no significantly correlation with TST in objective sleep.

Sleep; Beliefs and attitudes; Subjective sleep; Objective sleep

四川省衛(wèi)計(jì)委課題(16PJ182)；西部精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(wcpafund-201609)

R749

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.06.010

2017-06-06)

吳俊林)