運動療法聯(lián)合藥物干預對老年護理醫(yī)院骨質疏松患者跌倒風險的影響

張華，張閣，彭愛君，楊林林，程玉麗，宋清源，謝麗花

骨質疏松癥（osteoporosis,OP）是以骨量降低和骨組織微結構破壞為特征，導致骨脆性增加，易于骨折的一種全身代謝性骨病[1]。隨著年齡的增長，尤其是絕經后女性，由于激素水平異常、生活習慣和飲食結構發(fā)生改變、運動量下降或其他疾病等因素影響，OP變得不可避免，而其主要臨床表現(xiàn)就是骨折[2]。根據(jù)國際骨質疏松基金會調查，全球范圍內50歲以上人群中1/3的男性和1/5的女性會由于OP發(fā)生骨折。跌倒是骨質疏松性骨折重要的獨立危險因素。老年人平衡能力及肢體活動能力都有不同程度下降，跌倒發(fā)生率高，是老年脆性骨折的重要原因之一。運動療法是一種通過治療性運動保持和重新獲得功能或防止繼發(fā)性功能障礙的治療方法。本研究旨在觀察運動療法聯(lián)合藥物治療對預防老年護理醫(yī)院骨質疏松患者跌倒的臨床療效。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2015年11月—2016年6月上海市金山區(qū)眾仁老年護理醫(yī)院老年病房 OP住院患者201例，其中男性95例、女性106例，年齡65～98歲，平均（78.7±11.5）歲。采用世界衛(wèi)生組織診斷標準，骨密度值低于同性別、同種族正常成年人骨峰值-2.5個標準差為OP。納入標準：（1）年齡65歲及以上；（2）能獨立行走。排除標準：（1）長期使用糖皮質激素患者；（2）甲狀腺機能亢進者；（3）慢性腎臟病4～5期患者；（4）腎小管性酸中毒患者；（5）多發(fā)性骨髓瘤患者；（6）惡性腫瘤患者；（7）嚴重認知功能障礙者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法對照組予鈣爾奇D600mg/d和阿法骨化醇0.5g/d常規(guī)抗骨質疏松治療。干預組在對照組的基礎上聯(lián)合運動療法干預。運動療法包括關節(jié)松動訓練、肌力訓練、有氧訓練、平衡訓練、易化訓練、移乘訓練和步行訓練等[3]。（1）關節(jié)松動訓練（5 min）：治療師徒手用較大振幅、低速度的手法，使活動受限的關節(jié)運動恢復到正常生理狀態(tài)，從而改善關節(jié)運動障礙；（2）肌力訓練（5 min）：利用啞鈴、沙袋、實心球、彈性阻力裝置、滑輪系統(tǒng)等張力矩臂組件、等長肌力訓練裝置或等速肌力訓練裝置逐步增強肌肉力量和肌肉耐力；（3）有氧訓練（3min）：騎行動感單車，心率控制在120次/min以內；（4）平衡訓練（3 min）：利用平衡板或平衡木在窄道上步行、身體移位運動或平衡運動等；（5）易化訓練（5 min）：利用各種方式刺激運動通路上的神經元，調節(jié)其興奮性，以獲得正確的運動控制能力；（6）移乘訓練（5min）：訓練床-椅子、臥室-衛(wèi)生間和樓上-樓下間的移動；（7）步行訓練（4 min）：原地邁步行走、側方輔助行走及后方輔助行走，控制骨盆提高行走能力，通過旋肩幫助擺臂，使用四足、三足和單足手杖行走。所有項目由10名康復治療師對患者進行指導和訓練，每周5d，每天2次，每次30 min，治療1年。

1.3 研究內容 記錄治療前后的跟骨定量超聲傳導速度（speed of sound，SOS）、簡易軀體能力測試（short physical performance battery,SPPB）評分和日常生活能力（activity of daily living,ADL）量表評分。所有受試者自入組之日起隨訪1年，在第12個月復查上述指標，記錄隨訪期間跌倒和骨折的發(fā)生情況，若有跌倒發(fā)生則完善影像學檢查，明確有無新發(fā)骨折。

1.3.1 跟骨SOS檢查 測定右足跟部骨密度（日本HITACHIALOKAAOS-100NW）。每次測定前校正儀器，由同一操作者進行測定。將受測者相關數(shù)據(jù)準確輸入后，用酒精棉球擦拭受測者右足跟內、外側皮膚，按照操作說明進行測量。

1.3.2 SPPB評分[4]（1）平衡試驗：并排站立＜10 s，0分；并排站立10 s，半串聯(lián)站立＜10 s，1分；半串聯(lián)站立10 s，串聯(lián)站立0～2 s，2分；半串聯(lián)站立10 s，串連站立3～9.99 s，3分；串聯(lián)站立＞10 s，4分。（2）步態(tài)速度測試：無法完成，0分；＞5.7s，1分；4.1～5.6 s，2分；3.2～4.0 s，3分；＜3.1 s，4分。（3）椅子坐立測試：受試者不能完成5次坐立或完成時間＞60 s，0分；坐立時間≥16.70 s，1分；坐立時間13.70～16.69 s，2分；坐立時間11.20～13.69s，3分；坐立時間＜11.19 s，4 分。

1.3.3 ADL量表評分[5]由同一測評員對病例進行評估，評定內容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、上廁所、床椅轉移、行走和上下樓梯10個方面。根據(jù)需要幫助情況分4級評分(0、5、10、15)，共計 0～100 分。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以率表示。符合正態(tài)分布的計量資料采用 檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗，通過Kaplan-Meier生存分析比較2組跌倒和骨折的發(fā)生率。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.12 組SOS、SPPB及ADL結果與比較 治療前2組SOS、SPPB及ADL比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。對照組治療后 SOS及步態(tài)速度測試優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。干預組治療后 SOS、步態(tài)速度測試、椅子坐立測試及ADL優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。干預組治療后 SOS、步態(tài)速度測試、椅子坐立測試及 ADL優(yōu)于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表 1。

2.22 組跌倒及骨折發(fā)生率結果與比較 隨訪期間，干預組跌倒7例（7.37%），骨折3例（3.16%），其中髖部骨折 2例、腰椎骨折 1例。對照組跌倒 14例（15.05%），骨折9例（9.68%），其中髖部骨折7例、腰椎骨折2例。干預組跌倒（7.37%15.05%=0.018）和骨折發(fā)生率（3.16%9.68%，=0.03）均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

資料顯示我國50%以上的老年人存在OP，疼痛、脊柱變形和脆性骨折是其最典型的臨床表現(xiàn)[6-7]。由于增齡，肌力下降、肌張力改變、平衡功能及協(xié)調性降低，導致老年人活動能力下降，極易跌倒。研究顯示，約90%的老年人骨折發(fā)生在跌倒之后[8]。OP給老年患者的生活質量造成極大影響[9]，超過70%的髖部骨折幸存者遺留明顯的功能下降[10-11]，給家庭和社會帶來嚴重負擔[12]。因此，骨質疏松性骨折的防治焦點應從預防OP轉移到預防跌倒[13-14]。

國外有研究表明，對OP的治療可以采取藥物與健康教育和康復并重的綜合管理模式，減少發(fā)生率的同時，防止跌倒、骨折等并發(fā)癥的出現(xiàn)[15]。骨密度是評估骨強度最為重要的量化指標，目前臨床上有近一半的骨質疏松性骨折發(fā)生于骨量減少階段[16]。跟骨超聲雖然并非OP的診斷標準，但因其攜帶方便，沒有輻射，操作簡單，對骨折有一定預測意義，在基層醫(yī)院使用較為廣泛。常規(guī)的抗OP藥物治療，能夠有效改善骨密度，也能從一定程度上預防跌倒和骨折。除此之外單純的藥物治療還能夠改善 SOS值和步態(tài)速度測試。

運動療法主要包括恢復關節(jié)活動、增強肌力、增強耐力、呼吸、平衡、協(xié)調性、牽引和促進技術等方面的練習。著重對老年患者進行軀干和四肢的運動、感覺及平衡功能訓練。作為一項主要的非藥物性治療方案，在老年護理醫(yī)院中易于推廣。有研究顯示，軀干功能訓練能夠提高下肢肌肉力量，同時改善平衡功能及本體感覺功能[17]。本研究是在藥物治療的基礎上，采用運動療法干預。結果顯示治療后干預組SOS、步態(tài)速度測試、椅子坐立測試及ADL評分均優(yōu)于治療前，組間比較優(yōu)于對照組，且隨訪期間發(fā)生跌倒和骨折的概率低于對照組。此次研究中的平衡試驗是按照并排站立、半串聯(lián)站立和串聯(lián)站立的時間評分，由于研究對象均為65歲以上老人，大多數(shù)不能獨立完成平衡測試，且評分標準相對寬泛，差異性小，導致治療前后平衡試驗結果無統(tǒng)計學意義，在今后的工作中將對該試驗評分標準作相應改進。

老年人跌倒往往受到多種因素的共同影響，平衡能力下降是其主要生理原因[18-19]。而OP導致的關節(jié)退行性變化、關節(jié)活動度降低及關節(jié)疼痛是影響老年患者平衡能力的主要因素。平衡能力包括靜態(tài)和動態(tài)平衡，對OP患者進行SPPB測試和ADL評分，同時評估其跌倒風險，能有效預防跌倒和骨折等不良事件發(fā)生。

近年來，我國的OP患者逐年增加，預防跌倒引起的骨折風險已成為老年OP患者治療和康復中的重要環(huán)節(jié)[20]。在藥物治療的基礎上聯(lián)合運動療法，能夠提高患者的平衡能力和協(xié)調性，預防跌倒，值得在老年護理醫(yī)院中推廣。

表1 治療前后SOS、SPPB及ADL比較（ ±s）

[1] 陳敏敏，杜艷萍，洪維，等．上海社區(qū)老年人生活方式與跟骨定量超聲骨密度的相關性 [J]．中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2016，9（2）：166-173．

[2] 劉守友，董浩軍，潘靜，等．老年髖部骨質疏松性骨折并發(fā)癥臨床分析 [J]．創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（1）：66-66．

[3] 沈周，朱玉連，蔣雨平，等．康復管理結合運動療法對帕金森病患者步行及平衡功能的作用 [J]．中國臨床神經科學，2011，19（4）：387-392．

[4] 馮飛，陳浩，張湛金，等．維生素D干預對老年骨質疏松癥患者軀體功能、肌力和跌倒風險的影響 [J]．中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2017，10（4）：313-319．

[5] 曾鵬，于利，鐘小萍，等．改良強制性運動療法對腦癱患兒上肢功能及 ADL能力的影響 [J]．哈爾濱醫(yī)藥，2017，37（3）：270-271．

[6] 張智海，劉忠厚，李娜，等．中國人骨質疏松癥診斷標準專家共識（第三稿·2014版）[J]．中國骨質疏松雜志，2014，20（9）：1007-1010．

[7] DuckhamRL,MasudT,Taylor R, .Randomisedcontrolled trial of theeffectivenessof communitygroupandhome-based falls prevention exercise programmes on bone health in older People:theProAct65+bonestudy[J].Age Ageing,2015,44(4):573-579.

[8] Morrison A,Fan T,Sen SS, .Epidemiology of falls and osteoporotic fractures:a systematic review[J].Clinicoecon Outcomes Res,2013,5:9-18.

[9] 林華，黃淑紓．骨質疏松性骨折的危險因素和干預 [J]．藥品評價，2012，9（7）：42-46．

[10]中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會．原發(fā)性骨質疏松癥診治指南 (2011年)[J]．中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4（1）：2-17．

[11] 黃淑紓，林華．老年性骨質疏松性骨折的發(fā)生與預防 [J]．中國骨質疏松雜志，2012，18（4）：381-386．

[12] GatesS,FisherJD,Cooke MW, .Multifactorialassessment and targeted intervention for preventing falls and injuries among older People in community and emergency care settings:systematic review and meta-analysis[J].BMJ,2008,336(7636):130-133.

[13]Hsu WL,Chen CY,Tsauo JY, .Balance control in elderly People with osteoporosis[J].J Formos Med Assoc,2014,113(6):334-339.

[14]J?rvinen TL,Siev?nen H,Khan KM, .Shifting the focus infracture preventionfromosteoporosistofalls[J].BMJ,2008,336(7636):124-126.

[15]Shin YH,Hur HK,Pender NJ, .Exercise self-efficacy,exercise benefits and barriers,and commitment to a plan for exercise among Korean women with osteoporosis and osteoarthritis[J].Int J Nurs Stud,2006,43(1):3-10.

[16]曹威，朱秀芬，陳新，等．絕經后女性椎體骨折與髖部骨密度及年齡的相關性研究 [J]．實用老年醫(yī)學，2016，30（5）：373-376．

[17]徐國會，段林茹，沈利巖，等．軀干功能訓練促進老年單側全髖關節(jié)置換術后下肢肌力與平衡的研究 [J]．老年醫(yī)學與保健，2017，23（3）：149-151．

[18]曹威，朱秀芬，陳新，等．老年人群骨質疏松性骨折與跌倒風險的相關性 [J]．中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2016，9（4）：353-358．

[19]Sturnieks DL,St George R,Lord SR.Balance disorders in the elderly[J].Neurophysiol Clin,2008,38(6):467-478.

[20]曹虹，趙岳，畢辰琰，等．對老年髖部骨折病人進行骨質疏松二級預防的效果評價 [J]．護理研究，2014，28（10）：1229-1231．