立位醛固酮腎素比值聯(lián)合立位醛固酮對老年原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷價值

徐媛媛，蔣翠萍，馮強(qiáng)，陶曉明，顧芹，汪海東，孫皎

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海200040

原發(fā)性醛固酮增多癥(primaryaldosteronism，PA)是最常見的繼發(fā)性高血壓病因之一，近年來隨著對PA的認(rèn)識進(jìn)一步提高及血醛固酮腎素比值（aldosteronerenin ratio,ARR）的廣泛應(yīng)用，PA的診斷率上升了5～15倍[1]。多項研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者中PA的發(fā)病率達(dá)到5%～10%，在難治性高血壓中的發(fā)病率可上升至17%～23%[2-4]。該病多見于中青年高血壓患者，但隨著ARR的廣泛使用，老年人PA的發(fā)生率也有所增加[5]。

PA是一種可以通過手術(shù)或藥物治療而治愈或明顯改善的繼發(fā)性高血壓，同時醛固酮的過量分泌可產(chǎn)生部分不依賴于血壓的心腦血管及腎臟損傷[6-7]。多項研究證實與年齡、性別和血壓相匹配的高血壓患者相比，PA患者出現(xiàn)左心室擴(kuò)大、心肌纖維化、頸動脈內(nèi)膜增厚及股動脈脈搏波速度上升的比例明顯增高，此外糖代謝異常等風(fēng)險也明顯增加[6-8]。目前老年高血壓患者中PA的研究甚少，本文分析了近10年來復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院收治的老年 PA患者資料，探討適用于老年P(guān)A的診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月—2016年1月收治于復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院的30例60～75歲老年P(guān)A患者設(shè)為PA組，其中醛固酮腺瘤7例，雙側(cè)特發(fā)性醛固酮增多癥23例，男性20例，女性10例，平均（64.9±4.6）歲。同期隨機(jī)收集53例60～78歲的老年原發(fā)性高血壓（essential hypertension,EH）患者設(shè)為EH組，排除腎性高血壓、腎上腺性高血壓及腎血管性高血壓，其中男性33例，女性20例，平均（65.6±5.8）歲。所有患者對檢查過程知情同意。

1.2 研究方法 收治入院的患者進(jìn)行病史采集，血壓測量，同時檢測血漿腎素活性（臥位+立位）、血醛固酮（臥位+立位）、血尿同步電解質(zhì)和腎上腺CT等。計算其ARR，所有患者均進(jìn)行生理鹽水抑制試驗從而進(jìn)一步確診。

1.2.1 ARR測定[9]所有研究對象入院前均停用保鉀/排鉀利尿劑4周以上，停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和受體阻滯劑2周以上，換用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑或 受體阻滯劑控制血壓。入院后清晨平臥位抽取血醛固酮及腎素，后站立2 h抽取血醛固酮及腎素，計算血醛固酮與腎素比值。

1.2.2 生理鹽水抑制試驗[9]試驗前須臥床休息1 h，早晨8點開始，在4 h內(nèi)靜脈滴注0.9%的生理鹽水2000L（每小時500mL，滴速恒定），在整個過程中密切監(jiān)測血壓和心率變化。在靜滴前和靜滴后分別測定血醛固酮及血鉀。鹽水試驗后血醛固酮＞100 ng/L為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（Q1，Q3）表示，采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料則以例數(shù)表示，采用2檢驗。以老年P(guān)A組為病例組，老年EH組為對照組構(gòu)建ROC曲線，分析ARR切點的靈敏度及特異度。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，均采用雙側(cè)檢驗。

2.結(jié)果

2.1 老年P(guān)A與老年EH患者的一般資料分析 老年P(guān)A患者在性別、年齡、高血壓病程及血壓水平上與老年EH患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。PA組與EH組相比，臥位/立位血醛固酮水平及ARR升高(＜0.01)；臥位/立位血漿腎素活性下降 (＜0.01)。24例（80%）老年 PA患者有過低血鉀病史,14例（26.4%）老年EH患者有過低血鉀病史,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01)。見表 1。

2.2 ARR的ROC曲線分析 根據(jù)患者的臥位及立位ARR值繪制相關(guān)ROC曲線，臥位ARR的ROC曲線下面積AUC1為0.867（0.788～0.947），立位ARR 的ROC曲線下面積AUC2為0.864（0.788～0.941），2條曲線與參照線下面積0.5比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01），經(jīng)比較2條 ROC曲線發(fā)現(xiàn)它們之間無差異，故認(rèn)為臥位與立位ARR對篩查PA無差異。見圖1。

以ARR300作為篩查試驗切點的敏感性較高，此時立位ARR的特異性高于臥位ARR，使用立位ARR 300作為老年P(guān)A的篩查切點，敏感性為93.3%，特異性為62.3%。見表2。

圖1 臥位、立位ARR比值區(qū)分老年P(guān)A及老年EH患者的ROC曲線

2.3 ARR＞300的患者中立位血醛固酮水平分析 老年P(guān)A患者中共有28例（93.3%）立位ARR＞300，老年EH患者中共有21例（39.6%）立位ARR＞300。以ARR300作為切點時，絕大部分老年P(guān)A患者立位醛固酮＞150 ng/L，同時老年P(guān)A患者立位醛固酮＞250 ng/L比例顯著高于老年EH患者（＜0.01）。見表 3。

對49例ARR＞300的患者以臥位醛固酮水平繪制相關(guān) ROC曲線，臥位醛固酮曲線下面積為 0.857（0.755～0.959）。以立位醛固酮水平繪制相關(guān) ROC曲線，立位醛固酮曲線下面積為0.888（0.793～0.982），與參照線下面積0.5比較＜0.01，但立位醛固酮曲線下面積更大。見表4。

表4 立位ARR＞300的患者以立位醛固酮為切點診斷老年P(guān)A的

表1 老年P(guān)A及老年EH患者一般資料分析

表2 立臥位ARR切點對老年P(guān)A診斷的敏感性及特異性（ng/L:ng/mL/h）

表3 立位ARR＞300的患者中立位醛固酮不同切點的病例數(shù)（ ,%）

敏感性及特異性

3 討論

ARR是至今為止公認(rèn)的最為可靠的PA篩查方法[9]，但ARR會被多種因素所影響[10]。隨著年齡的增長，腎素水平下降，年輕PA患者和老年P(guān)A患者ARR的診斷切點可能也不盡相同。近期有研究[5]入組了13例老年P(guān)A及69例老年EH患者，同時納入了32例非老年P(guān)A及41例非老年EH患者，分別比較了老年及非老年患者ARR的切點，發(fā)現(xiàn)老年患者ARR的切點為556 ng/L:ng/mL/h，而非老年患者為272 ng/L:ng/mL/h。提示年齡可能對PA的篩查和生理鹽水抑制試驗的切點造成影響，所以建議對不同年齡層的患者診斷 PA時需結(jié)合年齡因素。本研究利用ARR繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)當(dāng)ARR為300作為篩查切點的敏感性較高，同時立位ARR的特異性高于臥位ARR，所以建議使用立位ARR300作為老年P(guān)A的篩查切點。

由于ARR的大小主要受腎素水平高低所影響，當(dāng)血漿腎素活性絕對值＜0.1ng/mL/h時，ARR＞300的比例明顯升高，但這些患者大多數(shù)并非PA患者，為了避免ARR的假陽性率升高，有研究[11]建議結(jié)合醛固酮水平＞150 ng/L來篩查 PA。但是也有研究[12]證實36%的PA患者血漿醛固酮水平＜150ng/L，這其中多數(shù)是無優(yōu)勢分泌的PA患者，這可能導(dǎo)致部分PA患者被漏診。近期頒布的PA指南[9]也建議對自發(fā)性低血鉀、血漿腎素低于檢測范圍同時血醛固酮水平＞200 ng/L的患者不一定需要進(jìn)一步行確診試驗。本研究發(fā)現(xiàn)在立位ARR＞300的患者中，96.4%的老年P(guān)A患者立位血醛固酮＞150 ng/L，而只有52.3%的老年EH患者立位血醛固酮＞150 ng/L，2者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01）。對49例ARR＞300的患者以立位醛固酮為150ng/L診斷PA，敏感性為96.4%，特異性為42.9%。本研究認(rèn)為結(jié)合立位醛固酮＞150ng/L來篩查老年P(guān)A可減少ARR假陽性率的產(chǎn)生，使部分患者避免行確診試驗。

Letavernier[13]等研究認(rèn)為可根據(jù)高臥位 ARR（＞230 ng/L:ng/mL/h)）同時合并高臥位醛固酮（＞150 ng/L）或高立位醛固酮（＞165ng/L)或高尿醛固酮水平（＞25g/d）來診斷PA。老年高血壓患者行生理鹽水抑制試驗的風(fēng)險較高，出現(xiàn)心力衰竭、惡性高血壓和嚴(yán)重低血鉀的比例升高。本研究發(fā)現(xiàn)，在立位ARR＞300的患者中，75%的老年 PA患者立位醛固酮＞250 ng/L，但在老年EH患者中立位醛固酮＞250ng/L的患者只有1例（4.8%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01）。對49例ARR＞300的患者以立位醛固酮為250ng/L診斷老年 PA，敏感性為64.3%，特異性為95.2%，由于本研究無立位醛固酮水平＞300ng/L的老年EH患者入組，故可能夸大了其診斷老年P(guān)A的特異性。而老年高血壓患者血壓較難控制，心血管風(fēng)險較高，無法進(jìn)一步行確診試驗，可選擇立位醛固酮＞250 ng/L來代替確診試驗進(jìn)一步明確診斷。

綜上所述，立位ARR和臥位ARR都可以作為老年P(guān)A患者的篩查方法，但立位ARR的特異性高于臥位ARR。立位ARR300ng/L:ng/mL/h適合作為老年P(guān)A的篩查切點，同時可結(jié)合立位醛固酮＞150ng/L來決定是否進(jìn)行確診試驗。對無法進(jìn)行確診試驗的老年患者，可同時結(jié)合立位醛固酮絕對值大于250ng/L來初步診斷。

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