聯(lián)合護理干預對喉癌患者術后生活質(zhì)量的影響

金 磊，丁 可

喉癌是頭頸部腫瘤中高發(fā)的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的l%～5%[1]，該病的發(fā)生與長期吸煙、酗酒、吸入有毒有害氣體有關，且發(fā)病率男性高于女性[1,2]。目前，治療喉癌的有效方法為手術切除病灶，并結合放化療治療。由于手術帶來的創(chuàng)傷，患者術后會出現(xiàn)語言障礙、嗅覺減退、氣管造口護理不當引發(fā)的炎性感染、不能正常進食等問題，患者短時間內(nèi)難以接受如此多的身體變化，在身體和心理上很難轉(zhuǎn)變。隨著醫(yī)療水平的進步，喉癌臨床生存率已大幅提升，5年生存率已達到70%，目前術后療效評價重心已經(jīng)從提高生存率逐步轉(zhuǎn)向功能恢復和重建評價[2]，以及從人的整體觀念和社會角度評價疾病給患者生活帶來的影響。聯(lián)合護理干預是護理人員基于對患者生理、心理及社會功能的綜合分析制訂，根據(jù)其具體恢復情況適時調(diào)整護理進度并采取各種有效護理措施，對恢復差的環(huán)節(jié)重點護理，共同為促進患者的健康貢獻力量的多方合作性干預措施。護理人員是與患者健康關系最密切的醫(yī)療工作者之一，有效的術后康復護理和健康指導能減少或阻止并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，改善患者的生活質(zhì)量，使其重拾對生活的希望。吉林大學第一醫(yī)院耳鼻喉科自2016-06開始采用聯(lián)合護理干預，為進一步探討聯(lián)合護理干預對患者的影響，本研究中回顧性分析我院接受手術治療的喉癌患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2015-11至2017-01我院耳鼻喉科收治的接受手術治療患者的臨床資料，按資料篩選標準最終納入158例。。其中男124例，女34例，年齡41～62歲，平均（35.35±12.10）歲。2015-11至2016-05收治的接受喉癌手術患者為對照組（n=79），實施常規(guī)護理干預；2016-06至2017-01收治的接受喉癌手術患者為觀察組（n=79），實施聯(lián)合護理干預。其中喉部腫瘤呈現(xiàn)浸潤性生長導致頭痛35例；喉部腫瘤導致炎性反應引起耳痛23例，神經(jīng)反射性頭痛38例；口腔黏膜綜合征引起的疼痛29例；遠端轉(zhuǎn)移引起疼痛5例，其中全身骨轉(zhuǎn)移3例，肝轉(zhuǎn)移2例。

1.2 資料篩選標準 資料納入標準：（1）經(jīng)影像學和組織學等檢查，確診為喉癌；（2）首次發(fā)病，并接受手術治療；（3）無其他器質(zhì)性病變和嚴重的原發(fā)性疾??；（4）患者意識清楚，認知能力正常，同意參與本研究并簽訂知情同意書[3,4]。資料排除標準：（1）腫瘤發(fā)生遠端擴散者；（2）有精神障礙者；（3）不同意參與本次研究者[5-7]。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采取常規(guī)護理干預，包括術后監(jiān)測患者的各項生命指標，用藥指導、飲食指導、氣管造口消毒等護理措施。具體方法如下：（1）病室準備：保持病室清潔、安靜、通風良好?？刂茰囟仍?8～25℃，濕度在50%～70%，患者回病室前用紫外線燈照1 h消毒，然后開窗換氣，散去消毒味道。（2）病情監(jiān)測：將患者平穩(wěn)地安置在病床上，仰臥，頭偏向一側(cè)，頸部伸直保持氣息順暢；檢查手術切口情況，密切監(jiān)測心率、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度，每30～60 min記錄一次；及時清理呼吸道、鼻腔、口腔的分泌物，保持呼吸通暢；全麻患者需密切觀察呼吸情況，出現(xiàn)異常立即與醫(yī)師溝通處理。待麻醉作用消退后，視情況調(diào)高床頭，使膈肌下降，胸腔擴大，有利于呼吸。對暴躁不安者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥及約束帶，防止其出現(xiàn)拔管墜床的危險舉動。（3）呼吸道及氣管套管護理：監(jiān)測氣管切口有無出血、腫脹、感染，遵醫(yī)囑定時消毒換藥，及時清理分泌物，維持氣道通暢。每天對內(nèi)套管消毒清洗3次，將內(nèi)套管沖洗干凈后置雙氧水中浸泡30 min，再用生理鹽水沖洗后牢固固定，防止脫管。（4）飲食指導：術后第2天通過鼻飼管注入流質(zhì)飲食，鼻飼時，患者取坐位，防止胃內(nèi)容物返流，誤入氣管或肺部；流質(zhì)飲食以易消化、高蛋白、高維生素、高熱量為主，每4 h左右鼻飼一次，每次以微有飽腹感為宜，一般鼻飼2周左右；待創(chuàng)口愈合，拔去胃管，開展吞咽訓練，從黏性團塊食物開始，過渡到半流質(zhì)—飲水—軟食，并注意少食多餐。（5）并發(fā)癥觀察與護理：加強術后每日巡視，觀察切口情況，一旦發(fā)現(xiàn)切口及氣管套管內(nèi)不斷滲血，或切口處皮下組織有氣腫，立即聯(lián)系醫(yī)師。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護理的基礎上實施聯(lián)合護理干預，具體方法如下。（1）術后心理輔導：護理人員提前準備好筆和寫字板，用于和患者溝通交流，根據(jù)不同的教育背景、性格特征給予相應的心理輔導，鼓勵其表達內(nèi)心的情感，疏導其負性情緒，耐心、婉轉(zhuǎn)地與患者溝通，取得其信任，同時引導患者通過微信等聊天軟件與人交流，彌補其發(fā)音交流的缺失，使患者獲得存在感。（2）舉辦經(jīng)驗交流會：定期舉行抗癌交流會，邀請術后康復的癌癥病友來到現(xiàn)場，講述其抗癌歷程，交流康復經(jīng)驗，樹立榜樣。（3）樹立正確觀念：根據(jù)患者的恢復情況，引導其先從基礎的自我護理開始，自己洗漱、整理衣物等，恢復較好者可收拾房間，指導其通過網(wǎng)絡購買生活用品，逐漸消除心理顧慮，使其認識到患上癌癥后不會喪失生活的全部意義。（4）自我護理指導：讓患者參與到食譜的制訂、進食時間的安排中，學會根據(jù)自身的身體狀況調(diào)整飲食結構。指導患者自己清理分泌物，引導其學會清洗、消毒氣管套管，做好氣管套管的保護工作，保持呼吸通暢。讓患者從自我護理的經(jīng)驗中得到存在感，提升其自我存在的價值感。

1.4 療效評價標準

1.4.1 心理健康評估 采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale, HAMD）評估，HAMA包括14項，每項0～4分，共56分；HAMD包括17項，每項0～4分，共68分，分數(shù)越高，代表負面情緒越嚴重[8-11]。

1.4.2 生活質(zhì)量評估 采用中國頭頸部癌生命質(zhì)量量表（the Chinese quality of life instruments for cancer patients-head and neck cancer，QLICP-HN）評估，包括生活質(zhì)量、軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀及不良反應、特異模塊，每項滿分100分，分數(shù)越高，代表生活質(zhì)量越好[12-14]。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用Person χ2檢驗；計量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以雙側(cè)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 對照組男63例，女16例，年齡41～62歲，平均（35.71±12.09）歲，行全喉切除術46例，部分喉切除術33例；觀察組男61例，女18例，年齡43～61歲，平均（35.25±12.27）歲，行全喉切除術48例，部分喉切除術31例。兩組在性別、年齡、手術方式、心理健康評分（HAMA、HAMD）等基本資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 護理干預前后兩組心理健康對比 組內(nèi)比較 ：護理干預后，兩組的HAMA、HAMD評分較干預前均顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較：護理干預后，觀察組的HAMA、HAMD評分均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組喉癌術后患者護理干預前后心理健康評分比較（分，±s）

表1 兩組喉癌術后患者護理干預前后心理健康評分比較（分，±s）

注：對照組，實施常規(guī)護理干預；觀察組，實施聯(lián)合護理干預；HAMA，漢密爾頓焦慮量表；HAMD，漢密爾頓抑郁量表；與同組干預前比較，①P＜0.05

組別 例數(shù) HAMA HAMD干預前 干預后 干預前 干預后對照組 79 46.57±9.7138.46±7.34① 51.62±10.5844.59±9.26①觀察組 79 45.28±9.2327.36±7.62① 52.13±10.1933.47±9.02①t/χ2值 0.856 9.325 －0.309 7.646 P值 0.393 ＜0.001 0.758 ＜0.001

2.3 護理干預后兩組生活質(zhì)量比較 經(jīng)護理干預后，觀察組總分（424.73±10.02）分顯著高于對照組的（325.56±9.88）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且護理后觀察組生活質(zhì)量評分、軀體功能評分、心理功能評分、社會功能評分、共性癥狀及不良反應評分、特異模塊評分均顯著高于對照組（P＜0.05，表2）。

3 討 論

生活質(zhì)量是一種基于社會、文化、外界環(huán)境的主觀感受評價，具有復雜的內(nèi)涵[15]。喉癌術后患者的生活質(zhì)量與生理功能、心理狀態(tài)、社會功能等多種要素相關，生理功能主要受發(fā)音功能、呼吸功能、吞咽功能等因素影響，心理及社會功能與治療后恢復情況、容貌損害、文化背景、年齡等因素相關。因此，喉癌又稱為高度精神創(chuàng)傷性癌癥[16]。

常規(guī)護理干預缺少綜合性和連貫性，大多只單純地按照醫(yī)囑來實施護理操作，強調(diào)的只是護理人員單方面的作用，缺乏互動性。在本研究中，聯(lián)合護理干預從以下幾方面入手：病室準備，讓患者有一個舒適的治療環(huán)境，能安撫其不良情緒；病情監(jiān)測，對患者的機體狀況有準確的認識，適時給予糾正可能出現(xiàn)的不良反應和并發(fā)癥；心理護理，術后帶氣管套管、失去語言能力、不能正常進食等問題對患者打擊很大，部分患者甚至會有自暴自棄的心理。癌癥術后患者心理壓力大的原因之一是擔心不能自理，成為家人的負擔。扭轉(zhuǎn)患者的負性情緒，鼓勵其利用聊天工具與人交流，彌補不能發(fā)音交流的障礙。經(jīng)驗交流，經(jīng)歷過與癌癥斗爭的人對病痛的感受更真實，所講述的抗癌歷程比醫(yī)護人員的鼓勵更有說服力，也更能鼓舞人心。通過列舉治愈的病例鼓勵患者，消除其對疾病的恐懼，讓患者參與到自身的護理過程中，提升其自我存在的價值感，讓其對后續(xù)的康復訓練和治療建立信心通過真實的抗癌成功經(jīng)驗消除患者對疾病的恐懼，提升其對抗癌癥的信心。做好氣管套管的消毒更換、加強對切口并發(fā)癥的巡視排查、及時排痰，盡可能杜絕一切可能誘發(fā)感染的因素。

在本研究中，兩組護理干預前的HAMA、HAMD評分均較高，說明患者焦慮、抑郁情緒較嚴重，經(jīng)過護理干預后，HAMA、HAMD評分均有所降低，且聯(lián)合護理干預組評分低于常規(guī)護理干預，說明聯(lián)合護理干預能更好的扭轉(zhuǎn)焦慮、抑郁情緒，改善其負性思維。聯(lián)合護理干預組的生活質(zhì)量、軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀及不良反應、特異模塊評分均高于對照組，說明聯(lián)合護理干預能更有助于患者適應軀體外形的改變和生活方式的轉(zhuǎn)變，更有自信重新踏入生活，有助于術后痊愈。本研究中聯(lián)合護理干預實行心理支持，病情及并發(fā)癥監(jiān)測，營養(yǎng)指導和康復訓練，護理路徑條理明確，護理工作流程清晰，內(nèi)容具體完整。規(guī)范了護理工作，減少了工作的盲目性，也為喉癌術后患者尋求最佳護理途徑提供借鑒和經(jīng)驗。在提高護理效果的同時，能夠改善患者的生活質(zhì)量，提高滿意度，提升社會價值，使臨床診療的意義達到最大化，值得臨床推廣應用。

表2 護理干預后兩組喉癌術后患者生活質(zhì)量比較

表2 護理干預后兩組喉癌術后患者生活質(zhì)量比較

注：對照組，實施常規(guī)護理干預；觀察組，實施聯(lián)合護理干預

組別 例數(shù) 生活質(zhì)量 軀體功能 心理功能 社會功能 共性癥狀及不良反應 特異模塊 總分對照組 79 56.32±7.82 48.51± 8.32 43.83±10.12 51.75±10.11 66.26±10.23 61.57±10.13 325.56± 9.88觀察組 79 72.34±9.88 64.17±10.33 59.72± 9.61 67.37±11.06 83.29±11.09 79.12±12.35 424.73±10.02 t值 －11.300 －10.494 －10.120 －9.265 －10.032 －9.766 －62.639 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

總之，對喉癌術后患者采取聯(lián)合護理干預可以改善患者的抑郁和焦慮情緒，對患者的康復具有促進作用。采取聯(lián)合護理干預還可以提高患者的生活質(zhì)量，減少術后不良反應，使其術后生理、心理和社會功能有較大改善。所以筆者認為應將聯(lián)合護理干預在臨床推廣，不但可以減少術后并發(fā)癥，減輕患者痛苦，而且能夠增加護理人員與患者之間的溝通，發(fā)揮患者的主觀能動性，以便為患者提供更加優(yōu)質(zhì)護理服務。

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