2 100例腦性癱瘓患者的臨床特征及產(chǎn)前危險(xiǎn)因素分析

王 聳 ，程洪斌 ，王曉東 ，伊 龍 ，王培申 ，夏義欣 ，安沂華

腦性癱瘓（以下簡稱腦癱）是一組由發(fā)育中胎兒或嬰幼兒腦部的非進(jìn)行性損傷而導(dǎo)致的運(yùn)動和姿勢發(fā)育持久性障礙綜合征。其引起的感覺、知覺、認(rèn)知、交流及行為障礙，常伴有癲癇及繼發(fā)性肌肉骨骼問題[1]。隨著產(chǎn)科和新生兒科醫(yī)療技術(shù)水平進(jìn)步，早產(chǎn)兒及低體重兒的存活率明顯提高，新生兒病死率明顯降低，但腦癱的患病率卻呈現(xiàn)上升趨勢[2]。近年研究顯示世界范圍內(nèi)腦癱患病率為1.8‰～3.8‰[3-5]，其中在歐洲為2‰～3‰[4-6]；在澳大利亞為2.1‰[7]；2006年美國研究顯示腦癱的患病率在2.9‰～3.8‰，平均為3.3‰[8]；2001年中國6省區(qū)抽樣調(diào)查顯示腦癱患病率為1.92‰[9]。文獻(xiàn)[10,11]證明腦癱是導(dǎo)致兒童殘疾的主要原因之一，已成為重要的臨床和社會問題，研究腦癱的病因及相關(guān)高危因素，對降低腦癱的患病率具有重要意義。

腦癱是多種因素共同作用的結(jié)果，按危險(xiǎn)因素出現(xiàn)的時間分為產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后因素。研究顯示產(chǎn)前因素在腦癱發(fā)病中起著重要作用[12]，包括遺傳因素、宮內(nèi)感染、多胎妊娠、早產(chǎn)、高齡產(chǎn)婦、胎盤前置、有害物質(zhì)接觸等[13-17]。本研究分析武警總醫(yī)院功能神經(jīng)外科2 100例腦癱患者臨床資料，總結(jié)出其臨床特征及產(chǎn)前危險(xiǎn)因素，為腦癱的預(yù)防、早期診斷及治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2012-10至2016-05我院功能神經(jīng)外科收治的2 100例腦癱患者的臨床資料為觀察組，同時從我院產(chǎn)科病歷庫中選擇等量并且年齡性別相匹配的2100例正常產(chǎn)兒作為對照組。

1.2 腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦癱的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型參考文獻(xiàn)[1]：（1）引起腦癱的腦損傷為非進(jìn)行性；（2）引起運(yùn)動障礙的損傷部位應(yīng)在腦部；（3）癥狀在嬰兒期出現(xiàn)；（4）可合并智力障礙、癲癇、交流障礙、感知覺障礙、行為異常及其他異常；（5）必須排除進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動障礙及正常小兒暫時性運(yùn)動發(fā)育遲緩。腦癱類型分為痙攣型(雙、偏、四肢癱)、不隨意運(yùn)動型（徐動、張力障礙型）、共濟(jì)失調(diào)型及混合型。粗大運(yùn)動功能分級系統(tǒng)（Gross Motor Function Classification System，GMFCS）分級分為Ⅰ-Ⅴ級。Ⅰ級：患兒可不受限制地行走，但在完成更高級別的運(yùn)動上受限。Ⅱ級：患兒可不需要使用任何輔助器械于室內(nèi)行走，但室外行走受限。Ⅲ級：患兒可使用輔助器械于室內(nèi)行走，但室外行走受限。Ⅳ級：患兒自身移動受限，需被轉(zhuǎn)運(yùn)或者在室外使用電動器械移動。Ⅴ級：患兒即使在使用輔助器械的情況下，自身移動仍然受到嚴(yán)重限制。

1.3 資料篩選標(biāo)準(zhǔn) 資料納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述腦癱的定義、診斷條件。（2）臨床資料完整者。排除各種遺傳代謝性疾病、進(jìn)行性神經(jīng)肌肉疾病及出生1年后各種原因引起的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

1.4方法觀察組 ：查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，并結(jié)合醫(yī)師（副主任醫(yī)師以上級別）指導(dǎo)，確定調(diào)查內(nèi)容，包括性別及年齡構(gòu)成、臨床分型等臨床特征及可能與腦癱發(fā)生相關(guān)的早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、多胎妊娠、高齡產(chǎn)婦、孕期感染、孕期高血壓疾?。ㄈ迅甙Y）及子癇等危險(xiǎn)因素。由筆者通過查閱患者的病歷記錄，完成調(diào)查表格輸入信息，若病歷資料不完整或不準(zhǔn)確者，對患者或其監(jiān)護(hù)人現(xiàn)場詢問或電話咨詢并完善。對照組：由婦產(chǎn)科提供在我院出生的正常同齡兒童的相關(guān)病史資料，調(diào)查內(nèi)容與觀察組一致。回顧性分析觀察組腦癱患者的臨床特征，并比較兩組在產(chǎn)前的差異及腦癱形成的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（QL，QU）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用Person χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 觀察組年齡為3個月～26歲，M（QL，QU）=6（3，12）]。其 中 男 1 390例（66.19%），女 710例，占33.81%，男女比為1.96∶1。剖宮產(chǎn)747例，占35.57%；順產(chǎn)1 353例，占64.43%。對照組年齡3個月～25歲，[M（QL，QU）=6（3，12）]，其 中 男 1 395 例（66.43%），女705例（33.57%），男女比為1.98∶1。剖宮產(chǎn)761例，占36.24%；順產(chǎn)1 339例，占63.76%。兩組在年齡、性別、生產(chǎn)方式等方面基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2100例腦癱患者的分級及分型 觀察組腦癱患者的類型最常見的為痙攣型腦癱1 556例，占74.10%；GMFCS分級Ⅱ級最為多見有853例（40.62%，表1)。

表1 2 100例腦癱患者的分級與分型 （n，%）

2.3 兩組產(chǎn)前危險(xiǎn)因素比較

2.3.1 兩組產(chǎn)前危險(xiǎn)因素的單因素比較 對早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、多胎妊娠、高齡產(chǎn)婦、孕期感染、妊高癥及子癇等產(chǎn)前因素進(jìn)行單因素對照分析得出：觀察組早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、多胎妊娠、高齡產(chǎn)婦、孕期感染、妊高癥及子癇等因素顯著高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 2）。

表2 2 100例腦性癱瘓患者產(chǎn)前危險(xiǎn)因素的單因素分析[n（%）]

2.3.2 兩組產(chǎn)前危險(xiǎn)因素多因素比較 排除其他因素影響后，對兩組間差異顯著的單因素納入多因素Logistic回歸分析，采用最大似然比法，以α=0.05水平為界。結(jié)果顯示早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、多胎妊娠、高齡產(chǎn)婦、妊高癥及子癇為影響腦性癱瘓的獨(dú)立產(chǎn)前危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表 3）。

表3 2 100例腦性癱瘓患者產(chǎn)前危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討 論

腦癱是導(dǎo)致殘疾發(fā)生的主要疾病之一，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，腦癱的患病率并未呈現(xiàn)下降的趨勢[17]。腦癱對患者造成運(yùn)動障礙的同時,常伴有智力低下、癲癇、感知語言障礙及精神行為的異常,給患者家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，對于腦癱尚無特效治療手段，腦癱的研究也多集中于早期發(fā)現(xiàn)及早期干預(yù)治療。因此研究腦癱的臨床特征和產(chǎn)前危險(xiǎn)因素，對減少腦癱的發(fā)生具有重要意義。

觀察組2 100例患者資料中，性別比為1.96∶1，與文獻(xiàn)[18,19]相關(guān)研究結(jié)果基本一致。大量研究表明腦癱的患病率男性明顯高于女性，該疾病對于男性有更高的先天性危險(xiǎn)基線[20]，并且男性神經(jīng)細(xì)胞在發(fā)育過程中對于缺氧等不良因素更為敏感[21]，動物試驗(yàn)表明雄性動物對腦缺血缺氧的敏感性高于雌性動物,并且雌激素有緩解腦損傷作用[22]。

本研究觀察組患者的臨床分型中痙攣型腦癱占首位1 556例（74.10%）；不隨意運(yùn)動型218例（10.38%）；共濟(jì)失調(diào)型88例（4.19%）；混合型238例（11.33%），與文獻(xiàn)[2,23,24] 的結(jié)果基本一致。對腦癱患者病情程度評定采用GMFCS分級，其中Ⅰ級282例（13.43%），Ⅱ級853例（40.62%）最為多見，Ⅲ級812例（38.67%），Ⅳ級92例（4.38%），Ⅴ級61例（2.90%）。與文獻(xiàn)[25,26]結(jié)果也基本相似。其中Ⅰ級患者比例較少，可能與患者病情程度較輕未引起家長足夠重視，從而未及時就醫(yī)有關(guān)。關(guān)于腦癱類型與嚴(yán)重程度之間的確切關(guān)系目前還無充足的研究證據(jù)[27]，其具體機(jī)制有待研究。

目前腦癱高危因素分為產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后三個方面[17,28]，世界各地關(guān)于腦癱定義在細(xì)節(jié)上不完全一致,關(guān)于危險(xiǎn)因素的分類也不盡相同。由于腦癱致病機(jī)制具有復(fù)雜性，對于腦癱患者來說,往往同時具有多個危險(xiǎn)因素,部分產(chǎn)時和產(chǎn)后因素可能也是產(chǎn)前因素的后果，因此產(chǎn)前因素愈來愈被認(rèn)為更加重要[28]。

早產(chǎn)曾一度被認(rèn)為導(dǎo)致腦癱最主要危險(xiǎn)因素[2,29]，在本研究中早產(chǎn)也是出現(xiàn)頻率最高的危險(xiǎn)因素。早產(chǎn)往往伴隨著低體重，并且胎齡越小，體重越低，腦癱的發(fā)生率越高[29,30]。筆者認(rèn)為早產(chǎn)與其他各種產(chǎn)前因素聯(lián)系緊密,因此將早產(chǎn)歸于產(chǎn)前因素，并分析早產(chǎn)導(dǎo)致腦癱發(fā)生的因素可能有：（1）早產(chǎn)兒組織器官尤其是腦組織發(fā)育不成熟，敏感性較高，易受各種因素的干擾而造成腦損傷[3]；（2）引起患者早產(chǎn)的因素通常也是患兒腦癱發(fā)生的高危因素，如多胎妊娠、宮內(nèi)感染、遺傳因素等[31]。早產(chǎn)的腦癱患者腦損傷部位主要集中于腦室及室周部位,表現(xiàn)為腦室旁白質(zhì)軟化和腦室內(nèi)出血。近年來，隨著產(chǎn)科和新生兒科技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活的比例越來越高，而腦癱發(fā)生率也有隨之增高的趨勢[2,31]，因此早產(chǎn)與腦癱的密切性引起越來越多的重視。

多胎妊娠一直以來都是腦癱的高危因素，在本研究中也是一項(xiàng)重要的產(chǎn)前危險(xiǎn)因素。隨著近年來輔助生殖技術(shù)不斷成熟和普及，輔助生殖技術(shù)下產(chǎn)婦的多胎尤其是雙胎的發(fā)生率明顯提高[32]。有研究顯示，多胎妊娠腦癱的發(fā)生率是單胎妊娠的4～10倍[33]。并且在雙胎妊娠中，一胎死亡則另一胎的腦癱發(fā)生率會高達(dá)11.83%[34]。筆者分析多胎妊娠導(dǎo)致腦癱發(fā)生的機(jī)制為:（1）多胎妊娠造成早產(chǎn)及低出生體重的發(fā)生率增高；（2）胎盤功能相對不足；（3）易合并胎膜早破、羊水過多等；（4）遺傳因素。

以往高齡產(chǎn)婦作為腦癱危險(xiǎn)因素的研究并不太多，但是在本研究中高齡產(chǎn)婦（＞35歲）是產(chǎn)前因素中一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)[17]的研究顯示高齡產(chǎn)婦產(chǎn)兒中腦癱發(fā)生率較年輕產(chǎn)婦明顯增高。隨著中國二胎政策的開放，高齡產(chǎn)婦勢必會越來越多，因此孕期腦癱防治知識的教育和普及尤為重要。

流行病學(xué)表明，孕期感染是腦癱的危險(xiǎn)因素[2,5,8]。孕期的宮內(nèi)感染主要包括羊膜腔感染和絨毛膜羊膜炎，尤其是絨毛膜羊膜炎與腦癱有著明顯的相關(guān)性[35]。絨毛膜羊膜炎可誘發(fā)產(chǎn)婦早產(chǎn)和新生兒敗血癥[36]，同時感染引起炎性反應(yīng)和細(xì)胞因子反應(yīng)也會導(dǎo)致胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,繼而增加腦癱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[37]。孕期的病毒感染極易對發(fā)育中的腦組織造成損傷，特別是TORCH [T（Toxopasma）是弓形蟲，R（Rubella.Virus）是風(fēng)疹病毒，C（Cytomegalo.Virus）是巨細(xì)胞，H（Herpes.Virus）即是單純皰疹I(lǐng)/II型]、巨細(xì)胞病毒、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）病毒等病毒的感染能引起胎兒神經(jīng)發(fā)育的缺陷[38]，并且感染時間越早，胎兒腦畸形越明顯[39]。

妊高征及子癇是常見的妊娠期合并癥，能使小動脈痙攣，造成心臟、腦等供血不足，導(dǎo)致分娩時窒息缺氧的發(fā)生，從而增加了腦癱的發(fā)生危險(xiǎn)。文獻(xiàn)[17,26]的研究結(jié)果顯示產(chǎn)婦妊高癥使其產(chǎn)兒患病率和病死率較正常產(chǎn)兒均增長5倍,其中以腦損傷的問題更為突出。

宮內(nèi)窘迫在本研究中為重要的產(chǎn)前因素，由此導(dǎo)致的窒息缺氧也是腦癱發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，由于腦組織對缺氧的敏感性極高，短時間的缺氧即可對患兒腦組織造成不可逆的損傷，缺氧細(xì)胞過度釋放興奮性氨基酸可能引起永久性腦損傷，并且窒息的時間越長，腦損傷的程度往往越重[9,40]。

本研究統(tǒng)計(jì)的其他產(chǎn)前因素還包括過期產(chǎn)、胎盤前置、保胎史、胎盤早剝、試管嬰兒、有害物質(zhì)接觸史、遺傳因素，都占有一定的比例，但經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后表明無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他研究表明其中一些因素也是不可忽視的產(chǎn)前因素，文獻(xiàn)[41,42]研究結(jié)果顯示，孕齡過長的過期產(chǎn)與足月兒腦癱的發(fā)生有一定的相關(guān)性。此外，遺傳因素與腦癱的發(fā)生密切相關(guān)，染色體異常、基因突變、單核苷酸多態(tài)性等已被證明與腦癱的發(fā)生有關(guān)[43,44]，但本研究中具有家族史遺傳因素的患者非常少，筆者認(rèn)為臨床上腦癱患者結(jié)婚生育的概率很低。

綜上所述，腦癱是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，產(chǎn)前因素越來越成為主要原因，早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、多胎妊娠、高齡產(chǎn)婦、妊高癥及子癇是與腦癱發(fā)生相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[45-47]。臨床應(yīng)加強(qiáng)孕婦產(chǎn)前檢查，并加大腦癱相關(guān)的健康教育，做到早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)早治療，從而降低腦癱的患病率和提高康復(fù)率。

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