高通量血液透析與血液透析濾過(guò)對(duì)慢性腎衰竭尿毒癥患者的治療效果

柳長(zhǎng)青

慢性腎衰竭是指由各種因素導(dǎo)致的腎臟正常代謝功能減弱甚至消失，機(jī)體內(nèi)毒素不能按正常方式代謝，濃度增高，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、代謝潴留、內(nèi)分泌失調(diào)等癥狀，最后逐漸發(fā)展成尿毒癥。引起慢性腎衰竭的因素主要包括急慢性腎小球腎炎、糖尿病、腎動(dòng)脈狹窄、腎盂腎炎、藥物損傷等[1-3]。有時(shí)腎臟已發(fā)生嚴(yán)重病變，但因?yàn)槟I臟具有很好的代償性，腎功能處在代償期，癥狀不甚明顯，易延誤治療，因此要經(jīng)常觀察尿液的顏色、氣味、性質(zhì)，當(dāng)出現(xiàn)不明原因的浮腫、貧血、高血壓、惡心嘔吐時(shí)應(yīng)引起重視，早發(fā)現(xiàn)、早治療，一旦發(fā)展為尿毒癥期，將會(huì)出現(xiàn)出血、心力衰竭等危急癥狀[4,5]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，血液凈化技術(shù)問(wèn)世為慢性腎衰竭尿毒癥的治療提供了有效途徑，通過(guò)血液凈化技術(shù)，可有效清除血液內(nèi)的毒素分子，延長(zhǎng)患者的生存期，提高生存質(zhì)量[6,7]。本研究分析比較了高通量血液透析（high-flux hemodialysis，HFHD）與血液透析濾過(guò)（hemodiafiltration，HDF）對(duì)慢性腎衰竭尿毒癥的治療效果，以期能更好地改善慢性腎衰竭尿毒癥患者的預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取吉林省消防總隊(duì)醫(yī)院2016-02至2017-03收治的138例慢性腎衰竭尿毒癥患者為研究對(duì)象。包括男70例，女68例，年齡33～71歲，尿毒癥發(fā)病時(shí)間1～11個(gè)月，腎衰竭病史1～9年，誘發(fā)腎衰竭因素包括腎小球腎炎、糖尿病腎病、腎病綜合征、腎小動(dòng)脈硬化、梗阻性腎病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。按透析方法分為兩組，HDF組（n=69），HFHD組（n=69）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的慢性腎衰竭病史，病程在10年之內(nèi)；（2）經(jīng)診斷為尿毒癥，病程不超過(guò)1年；（3）首次接受血液透析治療；（4）自愿接受血液透析治療；（5）同意參加本研究并簽定知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他感染，并應(yīng)用抗生素類(lèi)藥物治療者；（2）合并有腫瘤、肝臟、結(jié)締組織、免疫系統(tǒng)疾病者；（3）近3個(gè)月內(nèi)接受手術(shù)治療者；（4）血糖、血壓不穩(wěn)定者；（5）不同意參與本研究者[8]。

1.3 方法

1.3.1 HDF組 采用SWS-6000型血液透析機(jī)（國(guó)械注準(zhǔn)20153451583，重慶山外山科技有限公司），低通量聚醚砜中空纖維膜血液透析器OCI-HD16L（國(guó)械注準(zhǔn)20163451682，成都?xì)W賽醫(yī)療器械有限公司），超濾系數(shù)5.5 ml/（h·mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），膜面積為 1.8 m2，透析血流量為200～260 ml/min。

1.3.2 HFHD組 采用OBERS-3000型血液透析機(jī)（國(guó)械注準(zhǔn)20163450182，廣州奧柏仕醫(yī)療器械有限公司），應(yīng)用高通量聚醚砜中空纖維膜血液透析器OCI-HD180[國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3450450號(hào)，成都?xì)W賽醫(yī)療器械有限公司]，超濾系數(shù)為46 ml/（h·mmHg），膜面積為1.4 m2，透析血流量為300～360 ml/min。

兩組均選用枸櫞酸鹽透析液，透析液流量500 ml/min，鈉濃度為140 mmol/L，采用低分子肝素鈉抗凝，透析時(shí)間為4 h/次，療程為3次/周。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 血液凈化方式的透析效果評(píng)價(jià)指標(biāo)：小分子毒素為血肌酐、血尿素、血尿酸、血磷、血鉀，中分子毒素為甲狀旁腺激素，大分子毒素為血β2微球蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制藥C[9,10]。尿素透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)：尿素清除指數(shù)、時(shí)間平均尿素濃度、標(biāo)準(zhǔn)蛋白質(zhì)分解代謝率[11,12]。并發(fā)癥發(fā)生情況評(píng)價(jià)：低血壓、高血壓、心臟病變、肌肉痙攣、皮膚瘙癢的發(fā)生人數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用Person χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。計(jì)量資料以x ±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組病例在性別、年齡、疾病類(lèi)型方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩種血液凈化方式對(duì)小、中、大分子毒素清除效果由表2可知，（1）兩種血液凈化方式對(duì)小分子毒素血肌酐、血尿素、血尿酸、血磷、血鉀均有很好的清除作用。其中，HFHD組血磷清除率高于HDF組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余指標(biāo)血肌酐、血尿素、血尿酸、血鉀，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（2）HFHD組的大、中分子毒素甲狀旁腺激素、血β2微球蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C的清除率均高于HDF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組的尿素透析充分性對(duì)比 兩組的尿素清除指數(shù)、時(shí)間平均尿素濃度、標(biāo)準(zhǔn)蛋白質(zhì)分解代謝率相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 透析結(jié)束后，兩組均以皮膚瘙癢癥狀多見(jiàn)，HFHD組并發(fā)癥的發(fā)生率為18.84%顯著低于HDF組的34.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.468，P=0.035，表4）。

表1 兩組慢性腎衰竭尿毒癥患者一般資料比較

表1 兩組慢性腎衰竭尿毒癥患者一般資料比較

注：HDF，血液透析濾過(guò)；HFHD，高通量血液透析

組別 例數(shù) 性別 年齡（歲）發(fā)病時(shí)間（月）腎衰竭病史（年）腎衰竭誘發(fā)因素男/女 腎小球腎炎 糖尿病腎病 腎病綜合征 腎小動(dòng)脈硬化 梗阻性腎病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡HDF 組 69 36/33 51.4±12.6 3.2±0.7 2.4±0.3 24 22 7 8 5 3 HFHD 組 69 34/35 52.1±12.3 3.1±0.5 2.3±0.5 23 25 5 10 4 2 t/χ2值 0.116 －0.333 0.966 1.425 1.079 P值 0.733 0.742 0.336 0.156 0.956

表2 兩種血液凈化方式對(duì)慢性腎衰竭尿毒癥患者小分子及中、大分子毒素清除率比較

表2 兩種血液凈化方式對(duì)慢性腎衰竭尿毒癥患者小分子及中、大分子毒素清除率比較

注：HDF，血液透析濾過(guò)；HFHD，高通量血液透析

組別 例數(shù) 小分子毒素中、大分子毒素血肌酐 血尿素 血尿酸 血磷 血鉀 甲狀旁腺激素 血β2微球蛋白 半胱氨酸蛋白酶抑制劑C HDF 組 69 59.77±6.19 61.49±5.23 43.25±6.18 14.71±3.47 37.43±6.38 29.18±6.72 44.23±4.61 43.24±4.51 HFHD 組 69 59.31±6.02 61.74±5.69 42.82±6.24 20.89±3.3536.29±6.25 33.74±6.72 52.33±2.54 53.17±5.61 t值 0.443 －0.269 0.407 －10.643 1.060 －3.986 －12.783 －11.459 P值 0.658 0.788 0.685 ＜0.001 0.291 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組慢性腎衰竭尿毒癥患者尿素透析充分性比較

表3 兩組慢性腎衰竭尿毒癥患者尿素透析充分性比較

注：HDF，血液透析濾過(guò)；HFHD，高通量血液透析

組別 例數(shù) 尿素清除指數(shù) 時(shí)間平均尿素濃度（mmol/L）標(biāo)準(zhǔn)蛋白質(zhì)分解代謝率[g/（kg·d）]HDF 組 69 1.71±0.22 16.21±3.03 3.63±1.12 HFHD組 69 1.67±0.23 16.16±4.05 3.71±1.09 t值 1.044 0.082 －0.425 P值 0.298 0.935 0.672

3 討 論

慢性腎衰竭尿毒癥患者機(jī)體內(nèi)蓄積的毒素主要有三種，大、中分子毒素，如甲狀旁腺激素；小分子毒素，如尿素、尿酸、肌酐等；與氨基酸結(jié)合的大分子毒素，如血β2微球蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C。這些毒素有些在正常濃度范圍內(nèi)對(duì)機(jī)體是無(wú)影響的，但濃度過(guò)大時(shí)則產(chǎn)生毒性，有的對(duì)機(jī)體是有毒性的，許多尿毒癥的并發(fā)癥與毒素分子蓄積、清除不徹底有關(guān)，故臨床上嘗試了多種方法，以期達(dá)到徹底清除毒素的目的[13,14]。

血液透析技術(shù)是通過(guò)將機(jī)體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)透析器凈化，將凈化后的血液回輸入體內(nèi)的過(guò)程。透析器內(nèi)由多根空心纖維組成，空心纖維外是與人體血液濃度相近的透析液，根據(jù)彌散—對(duì)流的化學(xué)原理，進(jìn)行分子置換，除去血液中蓄積的代謝毒素，排除多余的電解質(zhì)、清除過(guò)多的水分，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)凈化血液，達(dá)到保持電解質(zhì)穩(wěn)定、糾正酸堿失衡的目的[15]。血液透析是治療急、慢性腎衰竭及腎衰竭發(fā)展為尿毒癥的有效途徑之一。常用的血液透析技術(shù)有血液透析、血液濾過(guò)、HDF、HFHD、血液透析＋血液灌流[16]。

常規(guī)血液透析對(duì)小分子毒素過(guò)濾效果較好，對(duì)大、中型分子量的毒素清除效果不是很理想。而血液透析及血液灌流在清除大分子毒素方面效果較好，但這兩種方式操作要求較高，費(fèi)用較多，難以普及使用[17]。HFHD的研發(fā)成功彌補(bǔ)了這些不足。HFHD屬高效血液凈化方式，是根據(jù)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)性能，利用高通量膜的高通透性，有效地將血液中分子相對(duì)較大的毒素轉(zhuǎn)運(yùn)到透析液中。HFHD以高通量生物相溶性膜透析器為核心設(shè)備，使毒素的清除方式從原有的彌散—對(duì)流升級(jí)為彌散—對(duì)流—吸附三種模式相綜合，在有效清除小分子毒素的同時(shí)，又提升了對(duì)大、中型分子的清除率，從而全面提高透析效果[18]。臨床研究表明，HFHD不僅能有效清除毒素，還具有改善血脂，降低血漿膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三脂的作用，并延緩動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，改善心功能，降低心血管疾病意外發(fā)生率。通過(guò)HFHD能影響受損腎臟的血流動(dòng)力學(xué)，提高血流量及濾過(guò)率，緩解腎小球血管壓力，改善高血壓[19,20]。

常用的低通量血液透析透析膜孔徑小，超濾系數(shù)通常不超過(guò)10 ml/（h·mmHg），清除的毒素以水溶性小分子為主。HFHD透析膜孔徑相對(duì)較大，對(duì)水的通透性更好，超濾系數(shù)在20 ml/（h·mmHg）以上[13]，提高了大分子量毒素的清除率。且清除率隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)效果更好，在清除大、中分子毒素的同時(shí)，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提升以血液透析行腎臟替代治療患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

從本研究結(jié)果可以看出在小分子毒素清除效果上，與HDF組比較，HFHD組的血肌酐、血尿素、血尿酸、血鉀的清除率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在血磷清除率方面卻顯著高于HDF組，由此可以看出HFHD與HDF兩種血液凈化方式在小分子毒素清除上效果大體相當(dāng)；在大、中分子毒素清除效果上，HFHD組的甲狀旁腺激素、血β2微球蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C的清除率均優(yōu)于HDF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可進(jìn)一步證明，HFHD在大、中分子毒素清除上效果顯著優(yōu)于HDF；而在尿素透析充分性作用效果上，HFHD與HDF作用效果基本一致，該研究結(jié)果與王曉輝[19]研究相符。另外，本研究還得出透析結(jié)束后，HFHD組患者并發(fā)癥發(fā)生率（18.84%）顯著低于HDF組（34.78%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可以推測(cè)，與HDF比較，HFHD在慢性腎衰竭尿毒癥治療方面具有較高安全性，與梁江紅[20]研究結(jié)果相符。

表4 兩組慢性腎衰竭尿毒癥患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

總之，HFHD和HDF均能清除慢性腎衰竭尿毒癥患者體內(nèi)的毒素，但HFHD對(duì)大、中分子毒素清除效果更好，具有更明顯的治療優(yōu)勢(shì)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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