急救醫(yī)療保障機(jī)制在戶(hù)外極限運(yùn)動(dòng)賽事中的系統(tǒng)化構(gòu)建

許臻曄 ，諸亦然 ，廖育鯤 ，夏 豐 ，許志虎 ，邱 磊 ，于顏夢(mèng) ，陸 樂(lè) ，陸一鳴

近年來(lái)，戶(hù)外極限運(yùn)動(dòng)在我國(guó)發(fā)展迅速，且因種類(lèi)繁多、危險(xiǎn)性較高、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、環(huán)境差異顯著、對(duì)參與人員要求較高等因素極易造成事故的發(fā)生， 然而國(guó)內(nèi)相應(yīng)的急救醫(yī)療保障發(fā)展相對(duì)滯后，因此對(duì)規(guī)范化保障機(jī)制構(gòu)建的需求日益凸顯。例如，2017年第12屆“玄奘之路”徒步戈壁挑戰(zhàn)賽，正式參賽人數(shù)從2006年首屆的56人增至1 470人[1]，另有1 074名賽程體驗(yàn)選手和相當(dāng)規(guī)模的賽程保障人員、工作人員、媒體及合作伙伴等參與，成為我國(guó)規(guī)模最大的徒步戈壁挑戰(zhàn)賽事之一。作為第10、11、12屆“玄奘之路”戈壁挑戰(zhàn)賽官方指定的賽事應(yīng)急救援保障機(jī)構(gòu)——第一反應(yīng)?，是中國(guó)著名的路跑賽事公益保障機(jī)構(gòu)及志愿者培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，至今已累計(jì)保障賽事200余場(chǎng)，惠及選手逾1×106人次[2]，積累了豐富的保障經(jīng)驗(yàn)和大量的保障數(shù)據(jù)。本研究申請(qǐng)獲得第一反應(yīng)?授權(quán)的數(shù)據(jù)信息并對(duì)其進(jìn)行了分析，旨在研究戶(hù)外極限運(yùn)動(dòng)賽事中急救醫(yī)療保障機(jī)制的構(gòu)建，總結(jié)其運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)，為今后的賽事保障提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料 2017年第12屆“玄奘之路”戈壁挑戰(zhàn)賽在甘肅省瓜州縣舉行，整個(gè)賽事活動(dòng)歷時(shí)7 d，其中正式比賽賽程為期3 d，全程徒步117 km穿越戈壁無(wú)人區(qū)，賽程賽段同第11屆。鑒于前屆記錄數(shù)據(jù)有限，本研究重新收集了賽事中的救援人員部署、物資配備、救援力量監(jiān)控及調(diào)配、實(shí)際救援情況、應(yīng)急預(yù)案及相關(guān)規(guī)章、相關(guān)培訓(xùn)情況等急救醫(yī)療保障機(jī)制的構(gòu)成及運(yùn)作環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)，并與前屆已收集數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1.2 退賽及賽道臨檢執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)制退賽標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)評(píng)估（alert, voice, pain, unresponsive， AVPU）達(dá)到V以下等級(jí)的意識(shí)障礙且伴有抽搐、驚厥者；（2）骨折或嚴(yán)重軟組織損傷等不穩(wěn)定創(chuàng)傷（肢體功能障礙）者；（3）不可控制的出血；（4）哮喘發(fā)作且無(wú)法處置者。賽道臨時(shí)醫(yī)學(xué)檢查介入執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)臨檢人員的手勢(shì)不能有效應(yīng)答或懷疑存在意識(shí)障礙者；（2）步態(tài)不協(xié)調(diào)、不能保持平衡者；（3）有隊(duì)友攙扶者；（4）非意外倒地或倒地后不能立即站起者；（5）面色蒼白、痛苦面容等異常表現(xiàn)者；（6）腹痛、嘔吐者。

1.3 環(huán)境評(píng)級(jí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 在此次賽事中采用賽道環(huán)境信息系統(tǒng)（race-condition information system, RIS）指數(shù)評(píng)估，包含了濕球黑球溫度（wet bulb globe temperature，WBGT）（表1）[3]、低溫風(fēng)險(xiǎn)、光化學(xué)煙霧污染、可吸入細(xì)顆粒物濃度等一些參數(shù)，并可由醫(yī)療官根據(jù)實(shí)際情況追加評(píng)分因素[4]，其評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表2）可為賽事的自然環(huán)境評(píng)估提供參考，并充分考慮自然因素對(duì)于人員安全、競(jìng)技水平可能產(chǎn)生的影響，在賽前及賽程中予以及時(shí)預(yù)報(bào)及通告。

表1 濕球黑球溫度警示等級(jí)

表2 賽道環(huán)境信息系統(tǒng)顏色標(biāo)記及評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 資料權(quán)益申明 本研究不推薦任何品牌救援物資或相關(guān)產(chǎn)品，并主動(dòng)規(guī)避相關(guān)物資的品牌、型號(hào)等信息。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用EXCEL 2013軟件導(dǎo)入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 13.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)賽事中的救援人員部署、救援物資配備、救援力量監(jiān)控及調(diào)配、實(shí)際救援情況等數(shù)據(jù)采用頻數(shù)和率表示。

2 結(jié) 果

2.1 相關(guān)救援保障情況

2.1.1 救援保障情況 根據(jù)RIS指數(shù)的記錄，本次賽程中最高氣溫＞34℃，最高WBGT指數(shù)＞27℃。此次救援保障共完成醫(yī)療處置2 959人次，實(shí)施醫(yī)療退賽34人（其中強(qiáng)制退賽1人），其主要醫(yī)療狀況包括：足部皮膚軟組織損傷、眼內(nèi)異物、中暑（包括暈厥和過(guò)度通氣等）、腹瀉、骨骼和肌肉運(yùn)動(dòng)損傷、皮膚損傷（包括過(guò)敏和日光性皮炎及熱灼傷）等；賽道醫(yī)療官進(jìn)行強(qiáng)制賽道臨檢28人次，營(yíng)地營(yíng)帳內(nèi)醫(yī)療處置2 897人次，其中暈厥、意識(shí)障礙、生命體征不穩(wěn)定等重癥患者進(jìn)入紅帳治療8人次，進(jìn)入黃帳570人次，主要醫(yī)療狀況包括：中暑（46.8%）、骨骼和肌肉運(yùn)動(dòng)損傷（19.4%）、皮膚疾患（12.1%）、腹瀉（9.7%）、眼疾（9.7%）、其他（2.4%）；進(jìn)入綠帳和運(yùn)動(dòng)康復(fù)帳處置患者2 319人次，醫(yī)療狀況包括：足部皮膚軟組織損傷、擦傷、眼內(nèi)異物清洗等。

2.1.2 第11、12屆戈壁挑戰(zhàn)賽情況對(duì)比 此次正式參賽選手共計(jì)1 470人，共計(jì)醫(yī)療處置2 959次，較前次分別增長(zhǎng)了24.7%和163.5%，且醫(yī)療需求的增長(zhǎng)明顯高于選手?jǐn)?shù)的增長(zhǎng)，見(jiàn)表3。

表3 第11、12屆戈壁挑戰(zhàn)賽情況對(duì)比

2.2 救援保障人員及相關(guān)培訓(xùn)

2.2.1 救援保障人員管理模式 結(jié)合以往賽事的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，本次賽事醫(yī)療保障采用“利用屬地化資源的核心團(tuán)隊(duì)集約化管理模式”。即由賽事指定的救援保障機(jī)構(gòu)組織構(gòu)建核心醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療力量合作，由核心團(tuán)隊(duì)擬定預(yù)案后，統(tǒng)一部署、分配、演練及指揮執(zhí)行，人員及物資主要由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療力量供給，遞交核心團(tuán)隊(duì)審核及補(bǔ)充。核心團(tuán)隊(duì)還需全程負(fù)責(zé)培訓(xùn)、審核及評(píng)估賽事保障的籌備工作，并按照預(yù)案全程參與、督導(dǎo)、執(zhí)行相關(guān)保障任務(wù)，完成數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)與采集，見(jiàn)表4。

2.2.2 救援保障團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成 此次救援保障團(tuán)隊(duì)共221人，包括核心醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（4.5%）、屬地醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)（18.1%）、核心團(tuán)隊(duì)招募的急救志愿者（18.1%）、組委會(huì)全國(guó)招募的急救志愿者（45.7%）、全國(guó)招募的運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)學(xué)志愿者（13.6%）。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共50人，包括主任/副主任醫(yī)師（20.0%）、主治/住院醫(yī)師（50.0%）、主管護(hù)師（10.0%）、護(hù)士（10.0%）、專(zhuān)職賽事醫(yī)療官（10.0%）。此外，賽道上每輛應(yīng)急救援車(chē)均配備1名醫(yī)務(wù)人員和1名急救志愿者。

2.2.3 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、急救志愿者和參賽選手等的賽前培訓(xùn)由核心醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、美國(guó)國(guó)際野外醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)組織負(fù)責(zé)授課，培訓(xùn)內(nèi)容包括賽道專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員救援課程和野外高級(jí)急救課程等，見(jiàn)表5。

2.3 救援物資

2.3.1 應(yīng)急救援車(chē)輛 鑒于賽事環(huán)境特殊，普通救護(hù)車(chē)輛難以勝任轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)需求，經(jīng)核心團(tuán)隊(duì)專(zhuān)家及管理部門(mén)審核，此次賽事部署了包括17輛（65.4%）改制越野車(chē)[可確保安全放置救援擔(dān)架、隨車(chē)急救箱、自動(dòng)體外式除顫器等救援預(yù)案所要求的隨車(chē)急救單元（emergency medical unit, EMU）及安全固定網(wǎng)]在內(nèi)的26輛應(yīng)急救援車(chē)，其中還包括普通救護(hù)車(chē)（19.2%）、移動(dòng)重癥監(jiān)護(hù)室指揮車(chē)（3.8%）、通訊車(chē)（7.7%）、醫(yī)療物資儲(chǔ)備車(chē)（3.8%）。車(chē)輛內(nèi)救援物資、通訊裝備部署需經(jīng)過(guò)專(zhuān)家組的審核，必要的車(chē)輛改裝需在賽前提請(qǐng)當(dāng)?shù)毓芾聿块T(mén)的審核備案。賽道上平均每間隔2 km配備應(yīng)急救援車(chē)。

2.3.2 醫(yī)療物資 賽程中準(zhǔn)備的醫(yī)療物資包括：自動(dòng)體外式除顫器30臺(tái)、手動(dòng)除顫儀1臺(tái)、便攜式呼吸機(jī)1臺(tái)、心電監(jiān)護(hù)7臺(tái)、脈搏血氧儀14臺(tái)、電子血壓計(jì)14臺(tái)、耳溫槍16把、氧氣瓶17個(gè)、另含冰袋3 000個(gè)、急救毯5 000條，藥品及醫(yī)用耗材約120種共計(jì)20 000余件。

2.3.3 通訊及定位設(shè)備 賽程中投入的通訊聯(lián)絡(luò)及定位主要設(shè)備：數(shù)字主通信中繼2套，數(shù)字信號(hào)轉(zhuǎn)發(fā)中繼4套，數(shù)字通信定位系統(tǒng)1套。救援團(tuán)隊(duì)配備手臺(tái)198部，定位手表35塊。此外，救援車(chē)隊(duì)另有車(chē)臺(tái)20部、手臺(tái)30部。同時(shí)配有定位功能的無(wú)人機(jī)參與賽程監(jiān)控保障。

2.4 營(yíng)地管理 醫(yī)療物資的管理、維護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)、使用、補(bǔ)充是營(yíng)地管理的重要組成部分。（1）鑒于徒步戈壁挑戰(zhàn)賽每日設(shè)有當(dāng)日賽程終點(diǎn)，并且戈壁上電力、水源、物資供給不足等賽事特點(diǎn)，應(yīng)急救援指揮中心所在地的賽事?tīng)I(yíng)地采用隨賽程遷移的“一日一建”模式。賽事參與人員、服務(wù)人員、營(yíng)地遷移的專(zhuān)業(yè)工作人員，都屬于應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)的覆蓋人群。（2）營(yíng)地內(nèi)設(shè)有移動(dòng)重癥監(jiān)護(hù)室、急救紅帳、黃帳、綠帳及運(yùn)動(dòng)康復(fù)帳等不同的單元，以滿足不同傷情的需要。各帳根據(jù)實(shí)際需求部署相應(yīng)數(shù)量的醫(yī)師、護(hù)士、急救和非急救志愿者參與相關(guān)工作。（3）在營(yíng)區(qū)旗門(mén)處設(shè)置由醫(yī)師和急救志愿者組成的數(shù)個(gè)分診組。

表4 利用屬地化資源的核心團(tuán)隊(duì)集約化管理模式

表5 賽事相關(guān)人員賽前培訓(xùn)情況

2.5 應(yīng)急預(yù)案及規(guī)章 此次賽事中運(yùn)用了統(tǒng)一的急救醫(yī)療保障指揮及運(yùn)作團(tuán)隊(duì)，使救援保障預(yù)案體系得以良好的實(shí)施和體現(xiàn)。賽事急救保障所涉及的規(guī)章和預(yù)案包括（1）賽道方面：《賽道醫(yī)療力量部署及執(zhí)行方案》 《賽道臨時(shí)醫(yī)學(xué)檢查介入執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》 《EMU核查明細(xì)》等；（2）營(yíng)地方面：《營(yíng)地醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)及人員動(dòng)線設(shè)計(jì)》 《營(yíng)地醫(yī)療力量部署執(zhí)行方案》 《營(yíng)地醫(yī)療分檢執(zhí)行參考》等；（3）賽事方面：《隨隊(duì)醫(yī)師基本要求》 《統(tǒng)一醫(yī)療文案記錄系統(tǒng)執(zhí)行方案》 《強(qiáng)制退賽標(biāo)準(zhǔn)》 《賽事醫(yī)療總則》等。

3 討 論

戶(hù)外極限運(yùn)動(dòng)作為極具潛在風(fēng)險(xiǎn)的賽事項(xiàng)目，整個(gè)圍賽事期的急救醫(yī)療保障工作至關(guān)重要，為其構(gòu)建良好的工作機(jī)制可有效降低人為因素的干擾，大大提高保障工作的周密性、可靠性、穩(wěn)定性和實(shí)效性。

3.1 制訂急救醫(yī)療保障機(jī)制應(yīng)考慮的影響因素及覆蓋范疇

3.1.1 自然環(huán)境因素 自然環(huán)境因素對(duì)于競(jìng)技水平、人身健康安全都有必然的影響。戈壁挑戰(zhàn)賽中，極端的地理氣候環(huán)境和潛在的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)選手帶來(lái)了極端的生理考驗(yàn)，若離開(kāi)了醫(yī)療保障可能出現(xiàn)危及生命的情況[5]。研究表明，溫度、氣壓等因素與馬拉松等長(zhǎng)距離耐力賽事中心臟驟停的發(fā)生率存在相關(guān)性，而降雨、濕度、風(fēng)速也可影響選手競(jìng)技水平及健康情況，WBGT作為直接反應(yīng)實(shí)際熱強(qiáng)度指標(biāo)，必須作為常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警納入賽事評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]。

3.1.2 特定環(huán)境下賽事的傷病情況 掌握疾病的發(fā)病規(guī)律是預(yù)防發(fā)病、保障安全的重要措施之一。無(wú)論賽道臨檢還是不同級(jí)別醫(yī)療營(yíng)帳內(nèi)的傷情，大多需醫(yī)療處置的損傷均與比賽性質(zhì)（如長(zhǎng)距離耐力賽事造成的運(yùn)動(dòng)損傷和足部皮膚軟組織損傷等）和環(huán)境因素（溫度造成的中暑及皮膚灼傷、戈壁環(huán)境風(fēng)沙光照造成的眼疾病和生活飲食相關(guān)的腹瀉）有關(guān)。因此以上因素應(yīng)為制訂賽事急救醫(yī)療保障機(jī)制和籌備救援資源的重要參考依據(jù)。

從最近兩屆賽事的救援?dāng)?shù)據(jù)比較來(lái)看，所發(fā)生的醫(yī)療處置人次數(shù)和醫(yī)療退賽人數(shù)的增幅分別是正式參賽選手人數(shù)增幅的6.6倍（163.5%/24.7%）及15.6倍（386.0%/24.7%），這可能由以下幾點(diǎn)因素。（1）賽事參與人員的大幅增加：除正式選手外，賽程體驗(yàn)選手、賽事工作人員、媒體及合作伙伴、保障團(tuán)隊(duì)自身的人員等在戈壁這個(gè)相對(duì)獨(dú)立的特殊環(huán)境下都是醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象，發(fā)生醫(yī)療需求的可能性隨總體人數(shù)增加而增加。（2）自然因素：作為極端環(huán)境下的極限賽事，溫度等環(huán)境因素的變化必然對(duì)發(fā)病情況產(chǎn)生影響。（3）保障預(yù)案的完備程度：隨著賽事組織方經(jīng)驗(yàn)的增加，保障預(yù)案的日趨完備及合理，投入醫(yī)療力量的增加，更多受傷或發(fā)病的選手愿意選擇賽事主辦方統(tǒng)一提供的醫(yī)療服務(wù)而非隊(duì)內(nèi)自行處理。（4）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的完善：隨著保障服務(wù)統(tǒng)一管理的不斷完善，數(shù)據(jù)采集也日趨規(guī)范，減少了相關(guān)數(shù)據(jù)的遺漏。綜上，在賽事規(guī)模不斷擴(kuò)大情況下，應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的情況做出充分預(yù)期，在提高保障水平的同時(shí)積極應(yīng)對(duì)醫(yī)療需求的增長(zhǎng)。

3.1.3 救援保障人員的配置部署及相關(guān)培訓(xùn) 救援保障人員的組織、部署是急救醫(yī)療保障工作的核心環(huán)節(jié)之一。從此次人員結(jié)構(gòu)看，77.4%為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的志愿者，同樣完成了救援保障任務(wù)，其群體的適任性得到了體現(xiàn)。本研究提示經(jīng)過(guò)規(guī)范組織和培訓(xùn)的志愿者團(tuán)隊(duì)，可以勝任極端環(huán)境、極限賽事中的保障任務(wù)，這與其他相關(guān)賽事的研究結(jié)果相符[6]。此次賽道應(yīng)急救援車(chē)按1∶1的模式配備醫(yī)務(wù)人員和急救志愿者，能更好地發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)、提高救援效能，為今后制訂志愿者遴選群體提供了參考依據(jù)。

戈壁賽事環(huán)境惡劣、賽程長(zhǎng)、分布范圍廣，與院內(nèi)急救相比，生活物資和救援物資十分有限，且運(yùn)輸不便。此次采用“利用屬地化資源的核心團(tuán)隊(duì)集約化管理模式”，既使用了具備豐富賽事保障和運(yùn)作管理經(jīng)驗(yàn)的核心團(tuán)隊(duì)，保證了高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境下能夠得到專(zhuān)業(yè)的規(guī)劃和保障，又降低了物資籌備和轉(zhuǎn)運(yùn)的成本，在確保保障方案專(zhuān)業(yè)性的同時(shí)又具備了良好的可行性。此次的受訓(xùn)對(duì)象涵蓋了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、急救志愿者、參賽選手、賽事合作伙伴在內(nèi)的所有戈壁挑戰(zhàn)賽參與者，且部分成員和培訓(xùn)人員先前已獲得相關(guān)資質(zhì)。本研究提示培訓(xùn)課程應(yīng)獲得國(guó)際認(rèn)證，理論課程結(jié)合實(shí)戰(zhàn)演練，確保培訓(xùn)的質(zhì)量與效果。

3.1.4 救援物資的配置部署 環(huán)境和賽事的特殊性決定了該類(lèi)急救醫(yī)療保障在物資配置部署方面的特殊要求。由于位置偏僻、環(huán)境特殊、人員數(shù)量龐大、物資相對(duì)有限、補(bǔ)給線要求高，因此適宜的轉(zhuǎn)運(yùn)力量應(yīng)作為物資配備考慮的因素之一。本次賽事超過(guò)65.4%的救援車(chē)輛為配備了EMU的改制越野救援車(chē)，僅近19.2%選用普通救護(hù)車(chē)作為賽場(chǎng)與臨近醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)用車(chē)。這不僅充分考慮了院前救援機(jī)動(dòng)單元中應(yīng)部署的隨車(chē)物資，同時(shí)因地制宜地滿足了救援行為對(duì)車(chē)輛自身的實(shí)際需求。在配備車(chē)輛時(shí)充分考慮了所在環(huán)境的通行可能性及車(chē)輛抵達(dá)的時(shí)效性[7]，并根據(jù)預(yù)案需求按一定比例配備不同職能的救援車(chē)輛，這應(yīng)當(dāng)作為賽前評(píng)估賽事安全性的參考指標(biāo)之一。

該賽事在戈壁無(wú)人區(qū)進(jìn)行，僅正式賽程就逾百公里，全賽事歷時(shí)近一周時(shí)間，潛在醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)需求顯著。研究表明，結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)速度及患者預(yù)后來(lái)看，地面院前轉(zhuǎn)運(yùn)適于26.7 km以?xún)?nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)路程，而23.0～114.7 km的最佳轉(zhuǎn)運(yùn)方式為直升機(jī)救援[8]。因此，救護(hù)車(chē)適用于短途轉(zhuǎn)運(yùn)且花費(fèi)最少，固定翼飛機(jī)在長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)上具有成本和時(shí)間效益，而直升機(jī)比較適合于中短距離轉(zhuǎn)運(yùn)[9,10]。從目前國(guó)內(nèi)航空救援轉(zhuǎn)運(yùn)數(shù)據(jù)看，平均基本可以做到100 km覆蓋半徑，但不少地域因缺乏停機(jī)坪而增加了實(shí)際使用的困難[11]。因此，偏遠(yuǎn)環(huán)境下應(yīng)急醫(yī)療保障機(jī)制的設(shè)置應(yīng)充分考慮增加直升機(jī)救援及起降預(yù)案的可能。

應(yīng)急醫(yī)療物資的配置涉及到賽事相關(guān)高發(fā)疾患的流行病學(xué)因素、供給方的供給量、物資的轉(zhuǎn)運(yùn)和現(xiàn)場(chǎng)儲(chǔ)備能力等多種因素。考慮到物資成本及轉(zhuǎn)運(yùn)成本，其方案的擬定需要核心團(tuán)隊(duì)及屬地團(tuán)隊(duì)根據(jù)屬地籌備能力及可能的賽事需求，在賽前予以充分估計(jì)，并根據(jù)實(shí)際使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和記錄，以提高后續(xù)預(yù)案的科學(xué)性。此外，鑒于環(huán)境的特殊性，良好的通訊保障是醫(yī)療保障的前提。系統(tǒng)化的通訊管理是核心醫(yī)療團(tuán)隊(duì)有效指揮的基礎(chǔ)，從而保障整體應(yīng)急醫(yī)療體系協(xié)調(diào)實(shí)施。

3.1.5 保障機(jī)制中的醫(yī)療管理 無(wú)論是保障預(yù)案的擬定、人員的部署、物資的運(yùn)作還是急救保障的實(shí)施、突發(fā)狀況的應(yīng)對(duì)、數(shù)據(jù)的采集分析，醫(yī)療管理都貫穿于始終。從整個(gè)賽事保障的過(guò)程來(lái)看，賽道上的車(chē)輛、物資、人員部署、監(jiān)控和調(diào)動(dòng)，需要核心團(tuán)隊(duì)的統(tǒng)一管理，但更有賴(lài)于完善可行的管理制度體系；營(yíng)地內(nèi)的管理，除了傷病員的救治工作外，其分診、分流動(dòng)線、各級(jí)營(yíng)帳收治量的考量及運(yùn)作情況、工作人員及醫(yī)療物資的部署調(diào)配、醫(yī)療信息的采集記錄匯總都需要周詳?shù)尼t(yī)療管理制度作為保障。應(yīng)急預(yù)案及規(guī)章的制訂是管理制度的基礎(chǔ)，但更重要的在于有效的落實(shí)及在落實(shí)過(guò)程中的效能評(píng)估。

此次賽事采用每日分段賽程及每日移動(dòng)營(yíng)地的模式，因而救援團(tuán)隊(duì)及工作人員自身也是保障服務(wù)的對(duì)象。每個(gè)團(tuán)隊(duì)分支的組成人員都會(huì)面臨著不斷的變化，因此，無(wú)論賽道還是營(yíng)地的相關(guān)急救醫(yī)療保障方案都需要融入目標(biāo)對(duì)象的常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容中，使系統(tǒng)化的醫(yī)療管理實(shí)現(xiàn)制度化的落實(shí)。另外，在此次實(shí)施的多項(xiàng)預(yù)案及規(guī)章中，語(yǔ)言表述均較為通俗易懂，盡可能減少專(zhuān)業(yè)醫(yī)療用語(yǔ)，雖然從醫(yī)療角度降低了一定的嚴(yán)謹(jǐn)性，但更加符合急救志愿者的實(shí)際操作能力及指導(dǎo)需求。在院外診療手段有限的實(shí)際情況下，大大增加了現(xiàn)場(chǎng)處置人員的可操作性，提高了以急救志愿者為主要群體的救援團(tuán)隊(duì)的工作效能。

3.2 現(xiàn)行急救醫(yī)療保障機(jī)制的改進(jìn)方向探討

3.2.1 賽前培訓(xùn)的進(jìn)一步完善 在賽程中依舊出現(xiàn)了隨隊(duì)急救員以非正確方式實(shí)施救助，故應(yīng)在賽前的招募和選拔中對(duì)其進(jìn)行資質(zhì)及能力認(rèn)定，設(shè)定急救培訓(xùn)的強(qiáng)制要求和嚴(yán)格的管理制度[12]；對(duì)參賽選手也應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，使在該類(lèi)特殊環(huán)境的賽事中不低于50%的選手獲取急救資質(zhì)；充分掌握賽事醫(yī)療保障的規(guī)章制度，增加自救互救能力和賽事安全系數(shù)。

3.2.2 完善醫(yī)療信息采集及數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè) 此次賽事中使用的醫(yī)療救護(hù)記錄表較先前賽事有了較大的進(jìn)步和完善，但在實(shí)際過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，由于賽事特點(diǎn)在短時(shí)間內(nèi)集中出現(xiàn)大量需要進(jìn)行醫(yī)療記錄的情況，對(duì)臨床處理及人員調(diào)動(dòng)帶來(lái)壓力。因此，借鑒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，可考慮采用電子病史系統(tǒng)，使用電子身份識(shí)別、模塊化預(yù)設(shè)病史、標(biāo)準(zhǔn)化處理路徑等高效地完成病史采集并便于數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)管理[13]。

3.2.3 加強(qiáng)屬地化團(tuán)隊(duì)的人員管理 利用屬地化資源的核心團(tuán)隊(duì)集約化管理模式在實(shí)際應(yīng)用中固然有其顯著的優(yōu)勢(shì)，但也存在一定的改進(jìn)空間。由于屬地團(tuán)隊(duì)人員相對(duì)于核心團(tuán)隊(duì)存在流動(dòng)性較大、技術(shù)水平質(zhì)控難度更高、流程規(guī)范不盡統(tǒng)一等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，故應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)人員的技術(shù)流程規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)實(shí)訓(xùn)，并對(duì)相關(guān)調(diào)動(dòng)部署增加管控限制，以確保實(shí)際保障工作的統(tǒng)一連貫。

3.2.4 優(yōu)化營(yíng)地醫(yī)療管理方案 移動(dòng)化的營(yíng)地、有限的設(shè)施、大規(guī)模的醫(yī)療處置需求都對(duì)營(yíng)地內(nèi)的醫(yī)療管理提出了巨大的挑戰(zhàn)。在賽事過(guò)程中營(yíng)地內(nèi)醫(yī)療區(qū)的人流動(dòng)線仍需進(jìn)一步優(yōu)化，可考慮單向化路徑以減少人流的對(duì)沖，更明確的設(shè)置引導(dǎo)標(biāo)識(shí)及地面引導(dǎo)線路，減少輕癥傷病員對(duì)紅帳、黃帳工作干擾，提高救治效率。同時(shí)，可根據(jù)以往及本次經(jīng)驗(yàn)，輕癥傷病員數(shù)量的增加比例高于選手增加的比例，故應(yīng)酌情增加綠帳的比重。

3.2.5 健全賽前賽事安全性參考指標(biāo)的評(píng)估及準(zhǔn)入制度賽前對(duì)賽事安全性進(jìn)行綜合評(píng)估及設(shè)置準(zhǔn)入制度應(yīng)為各項(xiàng)賽事舉辦的常規(guī)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合相關(guān)研究，該參考標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包含但不僅限于下列內(nèi)容（1）環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)：氣溫/WBGT，濕度，地形環(huán)境，海拔，當(dāng)?shù)丶膊∽V等；（2）賽事特點(diǎn)：總賽程，場(chǎng)地范圍，賽事規(guī)則，人數(shù)規(guī)模等；（3）流行病學(xué)特征：常見(jiàn)疾病類(lèi)型，高發(fā)點(diǎn)，常規(guī)救治手段等；（4）保障團(tuán)隊(duì)：專(zhuān)業(yè)性及資質(zhì)，組織架構(gòu)，分工細(xì)則，處置經(jīng)驗(yàn)，受訓(xùn)情況等；（5）醫(yī)療能力：相關(guān)病癥及環(huán)境、運(yùn)動(dòng)傷害的處置，現(xiàn)場(chǎng)檢查檢驗(yàn)的能力，疼痛控制、心理疏導(dǎo)和情緒管理，制定和實(shí)施診療及轉(zhuǎn)運(yùn)決策，傷后的初期管理等；（6）通訊保障：分組通訊，抗干擾性，合法合規(guī)，通訊規(guī)則明晰等；（7）物資保障：針對(duì)賽事特點(diǎn)及流行病學(xué)特征的保障物資，物資的供應(yīng)、運(yùn)輸、補(bǔ)給和管理；（8）轉(zhuǎn)運(yùn)保障：適宜的救援車(chē)輛，包含人力在內(nèi)的地面轉(zhuǎn)運(yùn)，救援車(chē)輛的可通過(guò)性，若轉(zhuǎn)運(yùn)距離在26.7 km以上特別是100 km以上，應(yīng)考慮配備直升機(jī)及停機(jī)坪作為應(yīng)急轉(zhuǎn)運(yùn)力量；（9）應(yīng)急管理：預(yù)案流程及規(guī)章，主管部門(mén)及應(yīng)急聯(lián)絡(luò)單位等[5,7，14-16]。

綜上，急救醫(yī)療保障機(jī)制的構(gòu)建需結(jié)合賽事特點(diǎn)和可使用資源及運(yùn)作能力等多項(xiàng)相關(guān)因素綜合考慮并制訂實(shí)施，且在實(shí)踐中不斷完善，最終從預(yù)防和實(shí)施保障的雙重角度實(shí)現(xiàn)總體安全度的提升。

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