消化道腫瘤術(shù)后并發(fā)韋尼克腦病患者護(hù)理討論

牟雪瑩

韋尼克腦病（Wernicke's encephalopathy，WE）是由維生素B1缺乏所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和共濟(jì)失調(diào)“三聯(lián)征”[1]。韋尼克腦病常發(fā)生于患嚴(yán)重疾病且需要長(zhǎng)期禁食水并選擇靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注的患者中。消化道腫瘤術(shù)后患者需要禁水，并主要依靠腸外營(yíng)養(yǎng)支持，容易忽略維生素B1的重要性，導(dǎo)致韋尼克腦病的發(fā)生。韋尼克腦病臨床發(fā)病較少見，起病隱匿，癥狀不典型，容易誤診或漏診，明確診斷率較低[2]。自2015年10月～2016年4月，我科共有3例消化道術(shù)后并發(fā)韋尼克腦病患者，經(jīng)過(guò)我科醫(yī)生精心的治療和護(hù)士耐心的護(hù)理，有2例痊愈出院，1例好轉(zhuǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年10月～2016年4月我院收治的接受腸癌手術(shù)的患者48例，其中術(shù)后并發(fā)韋尼克腦病者3例，女2例，男1例。

病例1：女，73 歲，無(wú)吸煙飲酒嗜好，入院前30d食欲減退，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后禁食7d，并持續(xù)胃腸減壓，于12d 后改為清流食，術(shù)后因腸胃功能差，出現(xiàn)腹痛、腹脹伴惡心嘔吐，再次禁食，并給予胃腸減壓，術(shù)后第21 天發(fā)生韋尼克腦病。

病例2：女，62 歲，便血20d 入院，入院前以半流質(zhì)飲食為主，十二指腸殘端漏術(shù)后禁食9d，且心功能差，需臥床休息，輸液量不宜過(guò)多，術(shù)后第12 天出現(xiàn)韋尼克腦病。

病例3：男，78 歲，體型消瘦，偶飲酒，入院前戒酒，飲食如常，直腸癌根治術(shù)后第8 天發(fā)生韋尼克腦病。

1.2 維生素B1的來(lái)源 維生素B1在體內(nèi)的合成量遠(yuǎn)不能滿足人體的需要，其主要從食物中獲得，極少量由腸道細(xì)菌合成。食物來(lái)源有如下幾個(gè)渠道：①糧谷類：大豆類、堅(jiān)果類和酵母等含量較高的食物，如大米、小米、核桃等。②內(nèi)臟類：如動(dòng)物的肝、腎、瘦肉和蛋黃等。③蔬菜類：如芹菜、土豆和紫菜等。④奶制品。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組3例患者均因術(shù)后長(zhǎng)期禁水，不能攝入足夠的維生素B1而導(dǎo)致不同程度的惡心嘔吐、食欲減退，同時(shí)出現(xiàn)不同程度的心神不安、輾轉(zhuǎn)不寧、意識(shí)淡漠、反應(yīng)不靈敏、四肢乏力、眼球運(yùn)動(dòng)不靈敏、看物模糊不清、發(fā)音含糊不清、聽力下降，不配合醫(yī)生和護(hù)士的工作，注意力不能集中，對(duì)周圍環(huán)境缺乏興趣。

1.4 精神異常 主要表現(xiàn)為注意力不集中、記憶力和定向力上存在障礙，容易激怒、情感淡漠，甚至出現(xiàn)癡呆癥狀，多伴有意識(shí)模糊和嗜睡情況。

1.5 共濟(jì)失調(diào) 主要以軀干和下肢為主，上肢少見，多有站立行走困難。易與腦梗死癥狀混淆。

2 護(hù)理措施

2.1 病情觀察 韋尼克腦病早期癥狀不明顯，本組3例均以意識(shí)障礙為突出表現(xiàn)。因此護(hù)士密切觀察患者生命體征變化的同時(shí)，更應(yīng)嚴(yán)密觀察患者精神狀態(tài)、行為舉止及語(yǔ)言變化，注意眼球、視力、四肢肌力和行為有無(wú)異常，并做好記錄。

2.2 藥物護(hù)理 韋尼克腦病一經(jīng)確診，應(yīng)遵醫(yī)囑立即給予大劑量維生素B1治療，其早期治療對(duì)康復(fù)和避免永久性的神經(jīng)功能缺陷意義重大。治療時(shí)，由于維生素B1胃腸吸收慢且少，故口服和肌肉注射并非首選治療，所以一般為非腸道給藥。在使用維生素B1時(shí)應(yīng)注意現(xiàn)配現(xiàn)用，用藥前應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn)，使用時(shí)應(yīng)注意觀察患者進(jìn)食有無(wú)吞咽困難、有無(wú)皮膚瘙癢、顏面有無(wú)水腫。正常劑量的維生素B1對(duì)正常的腎臟幾乎沒有毒性，但若大劑量靜脈注射時(shí)，應(yīng)密切觀察患者神志意識(shí)及生命體征的變化，因?yàn)榇髣┝康木S生素B1可干擾血清茶堿的濃度，甚至可能導(dǎo)致過(guò)敏性休克。如若產(chǎn)生過(guò)敏性休克應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予腎上腺素治療。

2.3 安全護(hù)理 發(fā)生韋尼克腦病時(shí)患者常伴有精神意識(shí)障礙。護(hù)理要做到“六防”，并且妥善固定各管路，防止患者自行拔管，使用導(dǎo)管固定貼，安裝床檔，囑家屬24h 陪護(hù)，必要時(shí)使用約束帶，備好吸痰器及搶救藥品。使用約束帶時(shí)應(yīng)墊襯墊，固定松緊以能伸入1～2 指為宜，密切觀察約束部位的血液循環(huán)情況，如皮膚顏色、溫度、患者的活動(dòng)度及感覺障礙，如果發(fā)現(xiàn)異樣應(yīng)立即松解并重新固定。如若固定肢體血運(yùn)情況正常，也應(yīng)每2h 松解1 次，必要時(shí)局部按摩以促進(jìn)血液循環(huán)。及時(shí)記錄使用約束帶的原因、時(shí)間、觀察結(jié)果、相應(yīng)的護(hù)理措施及解除約束帶的時(shí)間。

2.4 飲食護(hù)理 消化道腫瘤術(shù)后的患者需禁水，并且胃腸減壓時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，導(dǎo)致大量消化液丟失，失去腸道攝取維生素B1的途徑。待患者意識(shí)障礙消除后，在指導(dǎo)患者戒酒的同時(shí)，應(yīng)護(hù)理他們進(jìn)食富含維生素B1的食物，流質(zhì)飲食可選擇米湯、蔬菜湯、水果汁、豆?jié){或豆奶[3]?；ㄉ⒋蠖?、瘦豬肉、小麥粉、小米、玉米、大米等不太精細(xì)的谷物食物，可預(yù)防維生素B1缺乏。患者需禁煙，不吃腌制食品、膨化食品、油炸食品、辛辣刺激性食物，因?yàn)樵陔缰启~、肉、菜等食物時(shí)，食鹽易轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽，在體內(nèi)酶的催化下，易與體內(nèi)的各類物質(zhì)作用生成亞胺類的致癌物質(zhì)，這對(duì)腫瘤患者的恢復(fù)不利。炸過(guò)魚、蝦、肉等的食用油久置后會(huì)生成過(guò)氧脂質(zhì)，過(guò)氧脂質(zhì)進(jìn)入人體后會(huì)對(duì)人體內(nèi)的酸系統(tǒng)以及維生素等產(chǎn)生極大的破壞作用，所以韋尼克腦病患者應(yīng)忌吃以上食物。同時(shí)應(yīng)避免高糖飲食，因?yàn)槠咸烟谴x過(guò)程中維生素B1是必須輔酶，高糖食物會(huì)增加維生素B1的消耗[4]，使病情加重。

2.5 功能鍛煉 韋尼克腦病可導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，如交感、副交感神經(jīng)受累時(shí)，容易出現(xiàn)直立性低血壓導(dǎo)致暈厥而發(fā)生意外，因此在指導(dǎo)患者功能鍛煉時(shí)，應(yīng)在急性期后第2～4 周開始循序漸進(jìn)地鍛煉，鍛煉時(shí)動(dòng)作緩慢，且需家人陪護(hù)，對(duì)共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)的患者，注意訓(xùn)練平衡功能，如練習(xí)走路、撿東西、雙手爬墻等[5]。由于患者仍處于術(shù)后恢復(fù)期，可能沒有足夠的力量獨(dú)自完成鍛煉，可由護(hù)士或家屬協(xié)助。剛開始由坐學(xué)會(huì)站立，先是扶物起立、原地踏步，再輪流將兩腿抬高，甚至離開地面，恢復(fù)獨(dú)立行走。在行走穩(wěn)定時(shí)，可手握核桃或練習(xí)手打結(jié)、手提輕物以鍛煉手腕的靈活度。上述功能鍛煉的方法簡(jiǎn)便易行，病房?jī)?nèi)外均可進(jìn)行，但護(hù)士一定要告知家屬及患者貴在堅(jiān)持，循序漸進(jìn)，不可急于求成，一切均以安全為主。

2.6 心理護(hù)理 術(shù)后發(fā)生韋尼克腦病時(shí)，患者及家屬都會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐慌等情緒，對(duì)此護(hù)士應(yīng)理解和支持患者并給予心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)健康宣教，維護(hù)患者自尊，加強(qiáng)與患者溝通，盡量讓家屬及患者消除恐懼心理，并且積極配合治療及護(hù)理。

2.7 并發(fā)癥護(hù)理 當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙且嘔吐頻繁時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)囑患者取側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，盡量排出口腔分泌物，以防止嘔吐時(shí)引起窒息，并盡量安排專人看護(hù)，必要時(shí)備吸痰器以及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，協(xié)助家屬為患者翻身扣背，以促進(jìn)痰液咳出，并遵醫(yī)囑給予吸入霧化藥物以防止肺內(nèi)感染。多數(shù)患者由于進(jìn)食不足可伴有低熱、低血壓和心動(dòng)過(guò)速等癥狀。當(dāng)出現(xiàn)低熱時(shí)，應(yīng)協(xié)助患者多喝溫開水，并注意散熱；出現(xiàn)低血壓時(shí)，應(yīng)囑患者臥床休息，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充血容量及氣血藥物。

2.8 健康教育 囑患者堅(jiān)持配合治療及護(hù)理，循序漸進(jìn)，逐漸增加體力及腦力活動(dòng)，告知患者家屬飲食的注意事項(xiàng)，并嚴(yán)密觀察患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、食欲和飲食量，多吃蔬菜、水果等高纖維食物和大豆、牛奶等蛋白質(zhì)，以保證維生素的攝入。并告知患者按時(shí)服藥，不要吸煙、飲酒、食用腌制食品，注重家庭護(hù)理，定期復(fù)診。

3 討論

韋尼克腦病由Carl Wernicke 于1881年首次提出，臨床可分急性或亞急性起病，主要表現(xiàn)為眼球活動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)、精神及意識(shí)障礙三聯(lián)征。其主要發(fā)病原因是維生素B1缺乏所導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝性紊亂，在臨床護(hù)理治療中如若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者病情加重，甚至死亡。在臨床治療中，外科手術(shù)患者多由于胃腸道功能障礙需要長(zhǎng)時(shí)間禁水，這導(dǎo)致患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，并且由于長(zhǎng)時(shí)間的靜脈輸液，不能進(jìn)食，導(dǎo)致維生素B1攝入量不足。所以在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對(duì)胃腸道術(shù)后不能進(jìn)食的患者盡早發(fā)現(xiàn)其病情變化，當(dāng)患者出現(xiàn)眼球活動(dòng)異常、共濟(jì)失調(diào)和精神意識(shí)障礙三聯(lián)征時(shí)，應(yīng)盡早通知醫(yī)生并及時(shí)做出診斷，遵醫(yī)囑及時(shí)給予補(bǔ)充足量的維生素B1，護(hù)士更要合理安排用藥時(shí)間和順序，加強(qiáng)用藥安全和對(duì)患者的心理護(hù)理和健康宣教。