GeneXpert MTB/RIF檢測細針穿刺活檢組織洗脫液對肺外結(jié)核的輔助診斷價值

劉啟梁 雷美 石軼群 張菁

肺外結(jié)核癥狀常不典型，鑒別診斷復(fù)雜，導(dǎo)致其難以被發(fā)現(xiàn)而易造成誤診誤治。近年來，分子生物學(xué)技術(shù)給結(jié)核病及耐藥結(jié)核病診斷帶來新的契機。GeneXpert MTB/RIF(簡稱“GeneXpert”)是目前WHO推薦的快速診斷結(jié)核病的方法，可在2 h內(nèi)獲得結(jié)果用以初步診斷結(jié)核病。GeneXpert對呼吸道樣本診斷敏感度較高，而對于肺外結(jié)核診斷的敏感度則有所下降[1]。目前，關(guān)于GeneXpert對肺外結(jié)核病變穿刺活檢組織檢測效能的報道較少，為此，筆者應(yīng)用該方法檢測肺外結(jié)核患者細針穿刺活檢組織洗脫液，以評價其對肺外結(jié)核的檢測效能。

資料和方法

1. 研究對象：選取武漢市肺科醫(yī)院2016年1月至2017年12月經(jīng)細針穿刺細胞學(xué)、細菌學(xué)、分子生物學(xué)、手術(shù)病理檢查等臨床復(fù)合手段確診的103例肺外結(jié)核住院患者作為研究對象，收集患者臨床資料。其中，男46例，女57例；年齡范圍5～75歲，平均年齡(33.69±13.03)歲；淋巴結(jié)結(jié)核(頸部、鎖骨上、腋窩)87例(84.5%)、胸壁結(jié)核10例(9.7%)、骨關(guān)節(jié)結(jié)核4例(3.9%)、附睪結(jié)核2例(1.9%)。

2. 方法：患者均行病變部位細針穿刺。經(jīng)病理醫(yī)師檢查評估并選取擬穿刺部位，常規(guī)消毒，左手固定好病變包塊及周圍皮膚，右手持注射器，進針后牽拉注射器芯保持注射器內(nèi)一定負壓，不同方向抽吸一定量的組織標(biāo)本，隨后拔出針頭，按壓止血。針管內(nèi)標(biāo)本用少許生理鹽水反復(fù)洗脫，洗脫液留于無菌瓶內(nèi)，分別行結(jié)核分枝桿菌涂片法、固體培養(yǎng)法、GeneXpert、TB-DNA PCR檢測。固體培養(yǎng)法采用羅氏培養(yǎng)基(珠海貝索生物科技有限公司)進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)檢測15種一線、二線抗結(jié)核藥物。GeneXpert檢測(美國Cepheid公司，批號：1000043278)按照其說明書步驟進行；TB-DNA PCR參照試劑盒(中山達安基因診斷公司)說明提取DNA，檢測結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群插入序列IS6110，采用熒光定量PCR儀進行。

3.統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。上述不同檢測方法檢測敏感度的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；進一步兩兩比較時以Bonferroni 校正P值<0.0083(P=0.05/6=0.0083)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

TB-DNA PCR、GeneXpert、固體培養(yǎng)、涂片法檢測肺外結(jié)核的敏感度分別為68.0%(70/103)、78.6%(81/103)、26.2%(27/103)、16.5%(17/103)。GeneXpert檢測敏感度與TB-DNA PCR法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.00，P=0.083)。GeneXpert檢測敏感度明顯高于固體培養(yǎng)法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=56.76，P=0.000)。GeneXpert檢測敏感度明顯高于涂片法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=79.72，P=0.000)。固體培養(yǎng)法的敏感度與涂片法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.89，P=0.089)。另外，GeneXpert檢測出5例為耐利福平結(jié)核病患者，檢出率為4.9%(5/103)；固體培養(yǎng)法未檢出。

討 論

臨床實踐中，筆者首先通過細針穿刺抽吸腫大的淋巴結(jié)或其他包塊內(nèi)容物，并做細胞病理學(xué)檢查，可以排除部分惡性腫瘤及囊腫、血腫等反應(yīng)性病變；結(jié)合鏡下所見，如可疑干酪樣壞死、郎罕細胞、上皮樣細胞、組織細胞等結(jié)核病特征，將可疑結(jié)核病者的穿刺活檢組織進行洗脫稀釋作結(jié)核病的進一步檢測，而細胞病理學(xué)結(jié)果本身也可輔助結(jié)核病的診斷。本研究中，筆者選取經(jīng)臨床復(fù)合標(biāo)準(zhǔn)確診的103例肺外結(jié)核患者作為研究對象，結(jié)果顯示，GeneXpert檢測敏感度為78.6%，明顯高于固體培養(yǎng)法和涂片法；與TB-DNA PCR法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，GeneXpert檢測出5例利福平耐藥結(jié)核病患者，而固體培養(yǎng)法卻未能準(zhǔn)確檢測出，這可能與人工操作密切相關(guān)。

一項Meta分析研究顯示，以培養(yǎng)法為參考標(biāo)準(zhǔn)，GeneXpert對于淋巴結(jié)活檢組織或穿刺抽吸物標(biāo)本(文獻指出不能完全區(qū)分活檢組織和穿刺抽吸物)檢測的總體敏感度為83.1%[2]；Maynard-Smith等[3]檢索到包含6026例患者樣本的27項研究，以培養(yǎng)法為參考標(biāo)準(zhǔn)，GeneXpert對非呼吸系統(tǒng)標(biāo)本檢測的敏感度中位數(shù)為83%。綜合分析，GeneXpert總體檢測敏感度為89%；而對于結(jié)核分枝桿菌量較少的肺外結(jié)核及痰涂片陰性的肺結(jié)核標(biāo)本，其檢測敏感度是降低的[4]。本研究中，GeneXpert檢測敏感度為78.6%，稍低于文獻所述，可能因細針穿刺操作多為盲穿，有時難以穿刺到典型的壞死病變部位，或因標(biāo)本前處理過度，造成結(jié)核分枝桿菌被殺滅過多，造成假陰性。不過總體而言，GeneXpert檢測肺外結(jié)核患者細針穿刺病變部位活檢標(biāo)本洗脫液的敏感度較高，且檢測標(biāo)本直接進入機檢流程，避免了人為污染及人工操作水平差異性的影響，值得推廣使用。