中醫(yī)藥對慢性乙型肝炎免疫調(diào)控的研究進展

傅燕燕 來杰峰 程賢文 曾如雪 倪 偉施維群

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染，不同地區(qū)的流行程度有差異。在我國，現(xiàn)有慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者約 2000 萬人[1]，并且我國由HBV 感染引起的肝硬化和原發(fā)性肝癌比例分別為60%和80%。CHB主要的治療方法有抗病毒、抗肝纖維化等。盡管目前有強效高耐藥的抗病毒藥物，但仍不能實現(xiàn)CHB的完全治愈。感染HBV后，機體的免疫應(yīng)答反應(yīng)不僅控制病毒復(fù)制和清除病毒，還參與CHB的致病過程，是決定CHB臨床轉(zhuǎn)歸和治療療效的重要因素。所以，CHB的免疫調(diào)控治療越來越受到重視，并取得了一定成就，但目前大部分還在前期研究或臨床試驗階段，未應(yīng)用于臨床治療，這也就為中醫(yī)藥免疫調(diào)控治療CHB提供了更多的使用契機。中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)免疫方面具有多層次、多靶點、多途徑的整體調(diào)控優(yōu)勢[2]。已有大量研究證實中藥單體及其提取物、中藥復(fù)方對CHB有較好的免疫調(diào)節(jié)作用[3]?？梢姡嗅t(yī)藥免疫調(diào)控治療CHB具有明確的優(yōu)勢。

1 CHB中醫(yī)藥治療與免疫調(diào)節(jié)的關(guān)系

1.1 CHB免疫功能與中醫(yī)理論 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為HBV免疫耐受與機體免疫力低下有關(guān)，而機體的免疫力與中醫(yī)所謂的正氣相仿?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”之說，認(rèn)為人體發(fā)病是“正氣與邪氣”“免疫力與治病因子”相互之間斗爭的結(jié)果。中醫(yī)認(rèn)為正虛邪戀是CHB的基本成因，邪正消長的規(guī)律貫穿于該?。徽跋酄?出現(xiàn)邪侵而正虛,正虛而邪戀的局面,從而導(dǎo)致了疾病遷延慢性化。舒天麗[4]認(rèn)為正氣是機體進行正常生理活動和抗邪的主要動力，可保持機體氣血陰陽的動態(tài)平衡，與免疫學(xué)的防御、穩(wěn)定、監(jiān)視三大功能相似。CHB患者正虛邪實、正不勝邪、勢均力敵、勢不兩立的相持狀態(tài)是CHB的免疫耐受機制。楊育林[5]認(rèn)為，CHB發(fā)病多因正氣虛衰，尤以先天之本腎氣不足為甚，正氣不足以抗御外邪，導(dǎo)致疫毒侵襲，遷延不愈?？梢?，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫功能與中醫(yī)的臟腑、陰陽學(xué)說密切相關(guān)。

1.2 CHB免疫功能和中醫(yī)證型的關(guān)系 大量研究表明CHB的中醫(yī)證型與其免疫功能具有關(guān)聯(lián)性。王振常等[6]研究發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛等證型的CHB患者免疫功能低下；肝膽濕熱型或瘀血阻絡(luò)者，免疫狀態(tài)正常或接近正常。楊麗莎等[7]研究發(fā)現(xiàn)CHB患者中免疫耐受組以肝郁脾虛型為主，免疫清除組以濕熱內(nèi)蘊型為主，免疫不全組以肝腎陰虛型為主（P<0.05）。張國梁等[8]發(fā)現(xiàn)偏實證CHB患者肝組織中程序性死亡分子-1（programmed death molecule-1，PD-1）表達顯著高于偏虛證者。有學(xué)者[9]進一步研究發(fā)現(xiàn)同一證型之間，HBeAg陰性和HBeAg陽性CHB患者的免疫狀態(tài)存在不同,這也符合中醫(yī)同病異證,同證異病的思想。劉肄輝等[10]研究發(fā)現(xiàn)CHB患者濕熱中阻、肝郁脾虛兩型較其他證型Th17、Th17/Treg比值增高。綜上，CHB患者各證型之間免疫功能存在差異，通過檢測相關(guān)免疫指標(biāo)，判定該患者的中醫(yī)證型，也可作為中醫(yī)藥治療CHB療效的監(jiān)測。

2 中醫(yī)藥調(diào)節(jié)相關(guān)免疫指標(biāo)

2.1 調(diào)節(jié)輔助性T細(xì)胞17/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞平衡 輔助性 T細(xì)胞（T helper cells17，Th17）和調(diào)節(jié)性 T細(xì)胞（regulatory T cells，Treg）是近年發(fā)現(xiàn)的兩種輔助性T細(xì)胞亞群，Th17介導(dǎo)免疫應(yīng)答反應(yīng)，Treg介導(dǎo)免疫抑制，兩者協(xié)調(diào)平衡是維持機體正常免疫功能的必要環(huán)節(jié)。Th17分泌的細(xì)胞因子通過誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)和白細(xì)胞聚集在炎癥部位，從而加重炎癥。白介素－17（Inter leukin-17，IL-17）是 Th17 最重要的代表性效應(yīng)因子，可誘導(dǎo)其他炎性細(xì)胞因子、趨化因子等表達，引起炎性細(xì)胞浸潤和組織損傷。由此，通過檢測Th17頻數(shù)可判斷CHB患者肝臟的損傷程度。在CHB患者體內(nèi)，Treg數(shù)量的增高可能會抑制細(xì)胞免疫導(dǎo)致機體HBV持續(xù)存在。有研究[11]顯示，慢性HBV感染后其病毒載量的對數(shù)值與外周血Treg的表達率之間存在正相關(guān)。耿霄等[12]、鄧永佳等[13]發(fā)現(xiàn)Th17/Treg失衡是造成CHB病程演變的重要因素，隨著HBV感染者病情的發(fā)展，外周血Th17/Treg比例升高，機體受到Th17細(xì)胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，造成肝細(xì)胞損傷。倪偉等[14]觀察中藥芪靈合劑聯(lián)合拉米夫定治療對CHB患者Th17、Treg及Th17/Treg平衡的影響，結(jié)果顯示治療24周、48周后治療組外周血Treg/Th17均低于對照組（P<0.05）。表明中藥芪靈合劑可明顯減輕肝臟炎癥，增強抗病毒效力，改善免疫功能。鄒楠等[15]研究發(fā)現(xiàn)五色六味方聯(lián)合拉米夫定通過調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡，明顯減輕CHB患者肝臟炎癥、增強抗病毒效力；提示通過調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡，更有利于打破CHB患者的免疫耐受及調(diào)控免疫網(wǎng)絡(luò)平衡，從而增強機體清除HBV的能力并提高HBV DNA陰轉(zhuǎn)率。聶紅明等[16]研究補腎顆粒對CHB患者CD4+T細(xì)胞免疫調(diào)控，發(fā)現(xiàn)經(jīng)補腎顆粒治療后患者Th17比例降低，Treg比例提高，Treg/Th17比例提高，得出補腎顆粒通過整體調(diào)控的方式調(diào)節(jié)CHB免疫功能，在不同環(huán)節(jié)上調(diào)節(jié)機體免疫功能狀態(tài)，其優(yōu)勢環(huán)節(jié)在細(xì)胞因子水平。通過中醫(yī)藥治療后，使CHB患者Th17/Treg的失衡得到改善，從而減輕肝臟炎癥，反之，通過檢測該指標(biāo)變化，可了解肝臟的病變程度。

2.2 阻斷程序性死亡分子-1/程序性死亡分子-配體1信號通路 PD-1是一種持續(xù)表達于活化T細(xì)胞表面的免疫抑制分子，與相應(yīng)配體結(jié)合可抑制T細(xì)胞的增殖以及白介素－2（inter leukin-2，IL-2）和 γ－干擾素（interferon-γ，IFN-γ）等細(xì)胞因子的產(chǎn)生。慢性HBV感染時，肝細(xì)胞表面過度表達PD-1的配體程序性死亡分子-配體1（programmed death molecule-ligand1，PD-L1），通過 PD-1/PD-L1 信號通路抑制CD8+T細(xì)胞的表達，T細(xì)胞耗竭導(dǎo)致IFN-γ、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等抗病毒細(xì)胞因子的表達減少，病毒持續(xù)存在。阻斷PD-1/PD-L1途徑能恢復(fù)外周血和肝臟HBV特異性T細(xì)胞的功能，是治療慢性HBV感染的一種方法。多項研究[17-18]表明，CHB患者外周血PD-1/PD-L1的表達與病毒感染階段、病毒載量、肝損傷程度、炎癥程度等有關(guān)。周振華等[19]發(fā)現(xiàn)經(jīng)補腎健脾方治療的HBeAg陽性CHB患者能夠顯著降低外周血CD4+T細(xì)胞PD-1的表達，降低樹突狀細(xì)胞（dendritic cells，DC）和髓樣樹突狀細(xì)胞（medullary dendritic cells，mDC）PD-L1表達水平，其提高HBV病毒學(xué)應(yīng)答作用機制可能與調(diào)節(jié)PD-1/PD-L1的表達有關(guān)。孟慶宇等[20]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)芪靈合劑聯(lián)合拉米夫定片治療的CHB患者外周血CD4+T淋巴細(xì)胞及其表面的PD-1/PD-L1的表達明顯下調(diào)，并且治療組較對照組更加有效地下調(diào)外周血CD4+T細(xì)胞表面PD-1/PD-L1表達水平。研究者認(rèn)為芪靈合劑可改善CHB患者免疫功能，并能增強抗病毒藥物的效力。蔡本強等[21]發(fā)現(xiàn)補腎解毒方灌胃聯(lián)合PD-L1腹腔注射于HBV轉(zhuǎn)基因小鼠免疫2周，可顯著提高HBV轉(zhuǎn)基因小鼠體內(nèi)HBV抗原特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞（cytotoxic T cells，CTL）活性，降低脾臟CD8+T細(xì)胞表面PD-1分子的表達?？傊?，在通過中醫(yī)藥干預(yù)治療后，CHB患者PD-1/PD-L1表達明顯下降。

2.3 改善CD4+/CD8+T比值 T淋巴細(xì)胞根據(jù)其表型不同可分為CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞，HBV感染后患者體內(nèi)T淋巴細(xì)胞發(fā)生了數(shù)量及質(zhì)量上的變化，導(dǎo)致細(xì)胞免疫損傷，感染慢性化。CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞各亞群共同維持著機體的免疫微環(huán)境。慢性HBV感染者體內(nèi)T淋巴細(xì)胞亞群失衡主要是由CD8+T淋巴細(xì)胞比例升高、CD4+T淋巴細(xì)胞比例下降引起，并且和HBV-DNA滴度有一定的線性關(guān)系。易婉婉等[22]通過計算機檢索2000年1月1日至2013年12月31日公開發(fā)表于各大數(shù)據(jù)庫所有關(guān)于CHB患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群變化的中英文相關(guān)文獻，系統(tǒng)評價得出HBV可導(dǎo)致人體外周血T淋巴細(xì)胞亞群改變，其變化與HBV-DNA含量呈相關(guān)性。聶紅明等[16]研究發(fā)現(xiàn)補腎顆粒能提高CHB患者外周血CD4+、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比例，顯著下調(diào)CD8+細(xì)胞比例，該作者認(rèn)為補腎顆粒通過多個環(huán)節(jié)使CHB患者的免疫狀態(tài)實現(xiàn)良性調(diào)控。鄭艷華等[23]應(yīng)用穴位埋線聯(lián)合α-干擾素治療CHB患者，研究發(fā)現(xiàn)該法能有效改善經(jīng)絡(luò)氣血運行，可激發(fā)機體免疫功能，提高機體免疫應(yīng)答能力，以增強機體清除病毒的能力，并可改善CHB患者的遠期預(yù)后，具有進一步研究的意義。有研究[24]顯示補腎、健脾、解毒法在一定程度上通過調(diào)節(jié)CHB患者外周DCs的功能，恢復(fù)DCs下游T淋巴細(xì)胞功能，其中以補腎法最優(yōu)。林建軍等[25]自擬解毒化瘀疏肝方聯(lián)合阿德福韋酯治療CHB患者，同樣發(fā)現(xiàn)觀察組CD4+、CD4+/CD8+值明顯上升，在加用解毒化瘀疏肝方后，CHB患者臨床癥狀明顯緩解，且抑制HBV DNA，其機理可能與改善T淋巴細(xì)胞亞群水平有關(guān)。綜上，CHB患者T淋巴細(xì)胞失衡，CD4+/CD8+比值下降，通過健脾補腎、活血化瘀、清熱解毒等中醫(yī)藥治療后明顯好轉(zhuǎn)。

2.4 調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡 Th1、Th2是輔助性T細(xì)胞（Th細(xì)胞）的兩種，Th1主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答，能促進慢性HBV感染者體內(nèi)HBV的清除，若反應(yīng)過度會造成肝組織的損傷；Th2則與體液免疫相關(guān)，與HBV持續(xù)感染狀態(tài)有關(guān)。Th1和Th2細(xì)胞通過所產(chǎn)生的細(xì)胞因子發(fā)揮相互調(diào)節(jié)和制約作用。Th1/Th2比例失衡是制約機體有效清除病毒和病毒感染細(xì)胞的主要因素。劉寧等[26]研究發(fā)現(xiàn)CHB患者體內(nèi)Th1/Th2細(xì)胞因子分泌水平受到抑制，Th1/Th2平衡發(fā)生漂移，對HBV病毒的清除作用受到抑制。蔣士生等[27]研究表明疏肝理脾方可通過升高Th1細(xì)胞因子IFN-γ、IL-2水平，降低Th2類細(xì)胞因子水平，從而改善Th1/Th2表達的失衡，恢復(fù)特異性細(xì)胞免疫功能，清除慢性HBV感染。王虎德[28]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)六味五靈片輔助治療后CHB患者Th細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子分泌發(fā)生改變，尤其是Th1細(xì)胞因子，如IL-2分泌增強，作者認(rèn)為是由于Th1細(xì)胞主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫。研究[29]發(fā)現(xiàn)，Th1/Th2失衡可能是CHB肝纖維化發(fā)生發(fā)展的一種機制。不同纖維化程度的CHB患者外周血中及肝組織內(nèi)均存在Th1/Th2失衡，并且隨肝纖維化程度進展，其中Th2反應(yīng)有利于形成肝纖維化。高慧等[30]自擬抗纖方聯(lián)合阿德福韋酯治療CHB肝纖維化患者的療效顯著，其通過改善患者Th1、Th2細(xì)胞亞群水平，從而糾正Th1/Th2失衡，療效安全且可靠?？梢姡嗅t(yī)藥通過糾正Th1/Th2失衡，調(diào)節(jié)CHB患者免疫功能以清除病毒，也改善其肝纖維化或者延緩肝纖維化發(fā)展的進程。

3 小結(jié)

通過中醫(yī)藥治療增強人體正氣，使CHB患者紊亂的免疫功能得以恢復(fù)。目前對于CHB中醫(yī)藥調(diào)控的客觀化研究大都為小樣本研究，缺乏多中心、大樣本的隨機對照研究，未能很好的體現(xiàn)出中醫(yī)藥治療CHB的優(yōu)勢及長處。通過擴大臨床上中醫(yī)藥免疫調(diào)控治療CHB，運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗方法，檢測相關(guān)免疫指標(biāo)，實施規(guī)范化、多中心、大樣本的臨床研究，實現(xiàn)更有效的中西醫(yī)結(jié)合治療，減少CHB患者向肝硬化、肝癌的發(fā)展。運用多途徑、多層次、多角度的思維，將中西醫(yī)的有效治法結(jié)合起來，探索一套規(guī)范、有效、可重復(fù)的中西醫(yī)綜合療法，實現(xiàn)CHB的整體免疫調(diào)控，對最終實現(xiàn)CHB的完全治愈，具有重要的意義，有廣闊的研究前景。

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