兒童肺結(jié)核的CT研究進(jìn)展

丁　浩 ，何　玲

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)研究生院，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院放射科，重慶 400014）

近年來，全球結(jié)核病發(fā)病率緩慢下降，但兒童肺結(jié)核患病率卻有所上升，WHO指出2015年全球有1 040萬例結(jié)核病，其中約100萬例為兒童［1］。與成人相比，肺結(jié)核患兒具有痰菌量少、免疫力低、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，影像學(xué)檢查，特別是MSCT在其早期診斷與鑒別診斷、隨訪及預(yù)后評估中發(fā)揮著重要作用［2］。

1　CT檢查在兒童肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用

CT檢查是X線片的重要補(bǔ)充，當(dāng)胸片正常或不能診斷而臨床高度懷疑肺結(jié)核時(shí)，需行CT檢查。

1.1常規(guī)CT平掃與增強(qiáng)掃描常規(guī)CT平掃能清晰顯示肺內(nèi)結(jié)核病灶，特別是隱蔽和微小病灶，有利于早期診斷與隨訪觀察［2-3］。由于兒童縱隔內(nèi)缺乏脂肪襯托，增強(qiáng)掃描可明確肺門或縱隔淋巴結(jié)情況及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。目前兒童使用的對比劑均為等滲或次等滲，經(jīng)腎臟排泄，注射劑量按年齡及體質(zhì)量計(jì)算［4-5］。

1.2后處理技術(shù)MPR等后處理技術(shù)能多角度顯示肺結(jié)核病灶的范圍、淋巴結(jié)情況及與氣管支氣管的關(guān)系，觀察氣管支氣管管腔、管壁情況，對支氣管鏡不能通過的阻塞性或細(xì)小支氣管也能顯示［6］。

1.3低劑量CT兒童對X線輻射敏感，在通過CT檢查提高診斷準(zhǔn)確性的同時(shí)，應(yīng)盡量減少輻射劑量。普通胸部CT掃描劑量為1～2 mSv，低劑量CT掃描僅 0.3～0.8mSv［7］。 周春華等［8］以 6～10 歲組 30mA 和11～15歲組40 mA低劑量掃描圖像分別與150 mA比較，結(jié)果表明在顯示結(jié)核病灶方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而輻射劑量分別減少80%和73%。說明對兒童行低劑量CT掃描可在不影響圖像質(zhì)量的前提下，大幅度減少輻射劑量。

2　兒童肺結(jié)核的CT分類

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌（Mtb）引起的肺部慢性炎癥，其基本病理改變?yōu)闈B出、增殖與變質(zhì)，兒童尤其嬰幼兒由于免疫力低，常以滲出、變質(zhì)為主［9-10］。病理改變是CT成像的基礎(chǔ)，CT尤其HRCT可較好地顯示肺內(nèi)病理改變特點(diǎn)，其表現(xiàn)亦呈多樣性。

兒童與成人結(jié)核的病理和典型影像學(xué)表現(xiàn)有很多相似之處［11-12］，依據(jù)主要病灶的CT特點(diǎn)分為：①淋巴結(jié)結(jié)核或原發(fā)性結(jié)核，縱隔和（或）肺門淋巴結(jié)腫大，典型表現(xiàn)為“環(huán)征”——中心低密度的環(huán)形強(qiáng)化；②肺泡實(shí)質(zhì)性結(jié)核或?qū)嵶?，肺?shí)質(zhì)呈等密度改變，伴空氣支氣管征，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化并可見血管束；③結(jié)核瘤或?qū)嵸|(zhì)性結(jié)節(jié)，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑0.4～5.0 cm的類圓形病灶，邊界清楚，多數(shù)大小不隨時(shí)間變化，可鈣化或壞死形成空洞；④粟粒性結(jié)核，兩肺隨機(jī)或彌漫分布的直徑1.0～4.0 mm結(jié)節(jié)，HRCT顯示位于肺間質(zhì)；⑤空洞，肺部陰影或結(jié)節(jié)病灶內(nèi)的氣體密度影，通常為厚壁（＞3 mm），有時(shí)見液氣平面；⑥胸膜結(jié)核，以積液為主，增強(qiáng)掃描有壁層、臟層胸膜增厚表現(xiàn)（胸膜分離征）；⑦纖維化與肺毀損，肺體積縮小，出現(xiàn)瘢痕性不張、胸膜粘連及“軌道樣”支擴(kuò)等征象。由于兒童結(jié)核細(xì)菌學(xué)檢查困難且多為陰性，CT的早期應(yīng)用有利于其診斷、觀察、判斷活動(dòng)性及評估預(yù)后。

3　兒童肺結(jié)核的不典型CT表現(xiàn)

兒童尤其嬰幼兒以原發(fā)性肺結(jié)核多見，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，臨床上原發(fā)綜合征少見，多為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，主要CT表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大伴或不伴肺實(shí)質(zhì)病變［12］。CT僅見肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，以右肺門為主，增強(qiáng)掃描以“環(huán)征”最典型，融合時(shí)可呈特殊的“鬼影”改變［4，13］。 因此，淋巴結(jié)腫大被認(rèn)為是兒童肺結(jié)核的特征性影像學(xué)表現(xiàn)。但胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大并非結(jié)核的獨(dú)有征象，也可見于其他感染性或非感染性疾病，腫大淋巴結(jié)的“三大”CT特征（大小、范圍、形態(tài)）有利于鑒別。

近年來多組研究表明，肺實(shí)質(zhì)病變的嬰幼兒肺結(jié)核增多，年齡越小越多見，CT表現(xiàn)以斑片狀、浸潤、肺段或葉性實(shí)變?yōu)橹?，而結(jié)節(jié)、條索狀病變少見［14-15］。受多種因素的影響，兒童肺結(jié)核CT表現(xiàn)可不典型，根據(jù)其特點(diǎn)可有以下表現(xiàn)。

3.1單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)肺結(jié)核原發(fā)灶通常呈斑片狀模糊陰影，而肺內(nèi)結(jié)核灶表現(xiàn)為兩肺分布的多發(fā)結(jié)節(jié)時(shí)需與肺部腫瘤、結(jié)節(jié)病、韋格肉芽腫等鑒別，與單純血行播散性肺結(jié)核粟粒結(jié)節(jié)不同，直徑0.2～2.0 cm，邊緣較清楚［10］，亦可僅表現(xiàn)為孤立結(jié)節(jié)或腫塊，常呈環(huán)形強(qiáng)化，有時(shí)見鈣化或空洞形成，周圍衛(wèi)星灶有利于鑒別。病理學(xué)示這種結(jié)節(jié)多為結(jié)核性肉芽腫性炎癥，由纖維結(jié)締組織包裹干酪物質(zhì)形成，被認(rèn)為是一種保護(hù)機(jī)制的結(jié)果，因兒童免疫功能不成熟，故少見［16］。

3.2腫塊樣實(shí)變肺內(nèi)結(jié)核病灶可表現(xiàn)為一個(gè)段或葉的均質(zhì)性病灶，形成所謂“腫塊”實(shí)變，少數(shù)病變內(nèi)可見相對低密度，與大葉性肺炎鑒別困難［3，14］。 其實(shí)質(zhì)為與肉芽腫性炎有關(guān)的肺實(shí)變，CT顯示體積不變或輕度增加、內(nèi)無支氣管影，境界清楚或局部模糊，增強(qiáng)掃描病變強(qiáng)化良好，在Kim等［14］的研究中，腫塊樣實(shí)變發(fā)生率達(dá)59%。

3.3間質(zhì)性改變兒童以間質(zhì)改變?yōu)橹鞯姆谓Y(jié)核與成人相似，在HRCT上表現(xiàn)為小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)狀影、微結(jié)節(jié)、小葉間隔增厚等［17］。小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織影代表肺泡間質(zhì)和中心間質(zhì)增厚或異常，伍建林等［18］證實(shí)為小葉間隔及小葉內(nèi)間隔的纖維增生、纖維化及淋巴細(xì)胞的浸潤為主，間質(zhì)內(nèi)可見結(jié)核肉芽腫。

3.4阻塞性肺不張伴氣腫兒童支氣管壁外淋巴結(jié)結(jié)核常侵蝕管壁，可引起氣管支氣管結(jié)核，使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致阻塞性不張伴或不伴代償性氣腫［19］。曾有報(bào)道［20］因管壁病變及壞死物質(zhì)致阻塞性肺不張伴氣腫表現(xiàn)，影像學(xué)及支氣管鏡檢查均懷疑為植物性異物，后病理證實(shí)為支氣管結(jié)核所致［20］。薄層CT結(jié)合MPR顯示支氣管受侵，管壁潰瘍形成，黏膜增生、增厚與結(jié)核性肉芽腫形成，支氣管壁增厚，管腔狹窄，為支氣管結(jié)核的主要征象［21］。

3.5多發(fā)囊腔樣改變在肺結(jié)核后期，CT可罕見地表現(xiàn)為雙肺多發(fā)囊腔或大皰影，且持續(xù)存在無變化，也可逆向好轉(zhuǎn)［10］。 文獻(xiàn)［22］報(bào)道結(jié)核性囊腔影的形成機(jī)制，可能與支氣管壁干酪壞死致支氣管囊狀擴(kuò)張、肉芽腫性細(xì)支氣管參與的活瓣機(jī)制、繼發(fā)性細(xì)菌感染致炎性支氣管壁破壞、恢復(fù)期空洞壁內(nèi)襯纖毛上皮等有關(guān)。

4　特殊兒童群體肺結(jié)核CT特點(diǎn)

4.1新生兒先天性肺結(jié)核先天性肺結(jié)核指妊娠期間Mtb經(jīng)胎盤垂直傳播或分娩過程中胎兒吸入被Mtb污染的羊水或產(chǎn)道分泌物而感染的肺結(jié)核，病死率超過50%。新生兒感染結(jié)核后的影像學(xué)表現(xiàn)與成人及兒童有很大不同，早期診斷較困難，但CT表現(xiàn)仍有一定特征［23］。 王小蓉等［24］發(fā)現(xiàn)多數(shù)先天性肺結(jié)核 CT表現(xiàn)為粟粒樣結(jié)節(jié)，分布廣泛不均，密度較低，可融合，廣泛分布與患兒年齡小、免疫力低下、大量結(jié)核桿菌進(jìn)入導(dǎo)致病灶廣泛播散有關(guān)；其次為兩肺多發(fā)斑片、團(tuán)塊影，大小不一，形態(tài)多樣，少數(shù)呈沙礫狀鈣化，邊界清楚且密度較高有利于與肺炎鑒別；肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大亦多見，病程較長者可伴蛋殼或沙礫樣鈣化，均無空洞及滲出表現(xiàn)，與一般結(jié)核不同。

4.2免疫缺陷患兒合并肺結(jié)核先天性或后天性因素可致兒童免疫損害，合并肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。HIV病毒可經(jīng)母嬰途徑使兒童感染，引起獲得性免疫缺陷，當(dāng)合并肺結(jié)核時(shí)與單純肺結(jié)核相比有特殊的免疫病理特點(diǎn)，其CT表現(xiàn)也有差異，較單純肺結(jié)核診斷困難［25］。 Zhang 等［26］認(rèn)為 HIV 合并肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)與機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān)，常為不典型和多樣性。在HIV感染的中后期，CD4+T淋巴細(xì)胞嚴(yán)重受損減少，機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)而不能限制結(jié)核桿菌，造成肺內(nèi)廣泛播散，極少形成結(jié)核性肉芽腫，CT上多為肺內(nèi)陰影和（或）肺門或縱隔淋巴結(jié)病變。肺內(nèi)病灶廣泛，多累及3個(gè)或以上肺葉，形態(tài)較單一，常為多發(fā)斑片影，可融合成大片狀實(shí)變影，纖維條索、空洞、支氣管擴(kuò)張及鈣化少見；病變淋巴結(jié)常數(shù)目多，分布廣泛，并相互融合，密度均勻，干酪樣壞死少、鈣化率低［26-28］。免疫損害易發(fā)生血行播散，HIV陽性和陰性粟粒性肺結(jié)核均可存在雙肺彌漫分布的小結(jié)節(jié)和微結(jié)節(jié)，但HIV陽性者大結(jié)節(jié)少見［29］。

在抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療過程中，免疫逐步恢復(fù)可出現(xiàn)免疫重建炎性綜合征，CT可表現(xiàn)為原有病灶增多，出現(xiàn)大片狀實(shí)變影、多處淋巴結(jié)腫大，部分融合成團(tuán)，出現(xiàn)心包積液被認(rèn)為是其特征之一［30］。

4.3糖尿病患兒合并肺結(jié)核兒童糖尿病以Ⅰ型多見，與胰島素自身抗體有關(guān)，血糖升高，致糖代謝紊亂，機(jī)體酸性環(huán)境及肺微血管改變增加了Mtb感染風(fēng)險(xiǎn)，為其聚集增殖創(chuàng)造了機(jī)會(huì)［31］。其CT表現(xiàn)除斑片實(shí)變影、大片融合影、結(jié)節(jié)、纖維條索影、淋巴結(jié)腫大等一般征象外，大量空洞與支氣管播散灶最具特征性［32］。

綜上所述，兒童因痰液收集困難、含菌量少，痰菌陰性肺結(jié)核比例較大，影像學(xué)特別是CT檢查在其診斷中具有重要作用。由于肺結(jié)核病理多樣、可合并基礎(chǔ)疾病及兒童生理的特殊性，兒童肺結(jié)核的CT表現(xiàn)可不典型又缺乏特異性，需提高認(rèn)識(shí)并仔細(xì)分析，以免誤診或漏診。

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