“兩保合一”來了，“三保合一”還遠嗎

“低水平廣覆蓋”凸顯“不充分”

社會醫(yī)療保險制度的公平原則是按支付能力籌資，按需要利用醫(yī)療衛(wèi)生服務；設置自付的目的是減少道德風險，而不是為了增加籌資來源。我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為大多數參保人提供了較好的風險保護，但由于自付水平較高導致貧困人口從制度中受益較少?？沙掷m(xù)性方面，固然整合后基金抗風險能力提高，但自愿參保原則和籌資機制不成熟仍是影響持續(xù)性的關鍵因素。

主流觀點認為，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是實現(xiàn)城鄉(xiāng)享有公平的醫(yī)療保障權、促進醫(yī)療保障制度內在效率提高的理想選擇。筆者認為，我國醫(yī)療保障制度的公平問題并非城鄉(xiāng)之間的制度分割，而是“低水平、廣覆蓋”階段的“發(fā)展不充分”問題，典型的表現(xiàn)是災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、因病致貧率、因病返貧率仍然較高。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的實踐可以看出，其在減少重復參保、降低管理成本等方面取得了明顯成效，但未解決此前的短板即發(fā)展不充分問題，有些地區(qū)甚至出現(xiàn)醫(yī)?；疝r村逆向補貼城市的現(xiàn)象。

因此，在實現(xiàn)全國范圍內“兩保合一”后，短期內，應優(yōu)化制度整合的相關策略；長期來看，則應考慮“三保合一”的戰(zhàn)略問題，進一步整合職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，讓全體國民能夠獲得均等、高水平的醫(yī)療保障待遇；籌資與個人和家庭的收入相關，保障待遇與收入、就業(yè)、年齡、居住地等無關。

強化醫(yī)療救助和健康扶貧制度

當前，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度已經覆蓋重點救助人群（特困供養(yǎng)和低保家庭）、低收入家庭、因病返貧重病患者三大群體，既有通過資助參保并提供醫(yī)療救助補償來保護弱勢群體的制度設計，亦有防范全人群災難性醫(yī)療衛(wèi)生支出的內容。在基本醫(yī)保補償水平短期內無法提高到理想值的情況下，加強醫(yī)療救助制度有助于改善全民醫(yī)療保障制度整體的公平性。但受限于籌資水平，當下的醫(yī)療救助制度未能充分發(fā)揮應有作用。因此，建議建立穩(wěn)定的醫(yī)療救助籌資增長機制，例如年籌資總額占基本醫(yī)?；鸬?0%，并逐步去除起付線、封頂線等保險化的制度設計，實現(xiàn)與家庭實際醫(yī)療支出相掛鉤的精準救助。

另外，需要建立健康扶貧長效機制。健康扶貧的內涵是通過對貧困人口和致貧相關健康因素進行干預，提高貧困人口的健康水平，降低因健康造成的貧困發(fā)生率。通過建立兜底保障機制，對個人自付醫(yī)療費用“封頂”，徹底解決農村建檔立卡貧困人口的看病就醫(yī)問題，是2020年完成脫貧攻堅任務的理想策略。但貧困與健康是長期問題，還需要更加完善的制度設計。應考慮健康扶貧政策與醫(yī)療救助制度的融合，建立起長效發(fā)展機制。

穩(wěn)定籌資增長機制

目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資采用城鄉(xiāng)統(tǒng)一的單一標準，便于操作，但不符合累進性的籌資公平原則。

這種“社區(qū)費率”的原則在國際上非正規(guī)就業(yè)人口的保險籌資中也有采用，但我國城鄉(xiāng)居民收入水平差異較大，以省為單位統(tǒng)一籌資標準公平性較差?？梢园选吧鐓^(qū)”的范圍縮小到縣、甚至是鄉(xiāng)鎮(zhèn)，在“社區(qū)”的基礎上確定與當地人口可支配收入固定比例的籌資標準。保費的財政補貼部分，應建立與經濟增長和居民收入增長相關聯(lián)的機制，增長速度若低于衛(wèi)生費用增長幅度則不可持續(xù)或會影響保障水平。

建立風險調整機制

多數地區(qū)在提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次的過程中采取“市級統(tǒng)籌、分級管理”的辦法，并建立“基金調劑”制度。市級統(tǒng)籌基金管理的核心是實現(xiàn)基金在更大范圍內統(tǒng)籌調劑使用，目的是打破原有低層次統(tǒng)籌范圍內基金封閉運行、自求平衡的狀況，通過擴大基金互助共濟和風險分擔的范圍，增強基金抗風險能力，力求實現(xiàn)基金使用公平性及效率最優(yōu)的目標。

由于老齡化、疾病譜、醫(yī)療條件、就醫(yī)習慣等差異，各縣（區(qū)）的醫(yī)療風險是不同的，即使是經濟發(fā)展水平接近的縣（區(qū)）在同一補償標準下基金超支風險也會不同。簡單的基金調劑制度對于實際醫(yī)療風險高的縣（區(qū)）是不公平的，而且可能造成資源配置的更加不合理。如若僅是簡單的基金風險池整合或建立調劑金，而沒有基于參保居民的醫(yī)療需要建立科學的風險調整機制，醫(yī)保整合的公平和效率目標很難實現(xiàn)。

建議在建立風險調整機制的基礎上提高統(tǒng)籌層次?？衫萌丝诮y(tǒng)計學信息（年齡、性別、居住地）、歷史醫(yī)療數據（過去的醫(yī)療費用、藥方和診斷資料）等信息建立風險調整機制。事實上，現(xiàn)有的信息化水平，已能夠支持建立風險調整模型，而隨著以人為本的一體化衛(wèi)生服務體系建立和健康大數據的發(fā)展完善，可以引入更多的參數。

推動按常住地參保

按照常住地參保，是城鎮(zhèn)化、戶籍制度改革的應有選擇。長期外出務工并建立穩(wěn)定勞動合同關系的人員，應當依法參加職工醫(yī)保并享受相應報銷待遇；投靠子女的老年人和其他參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的異地長期居住人員，可依據《居住證暫行條例》在居住地辦理居住證，參加居住地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，享受相應待遇。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按常住地參保的一個挑戰(zhàn)是會加大流入地城市的財政補貼壓力，應對策略可考慮“錢跟人走”，即中央財政對此類人員的補貼劃撥到流入城市。

協(xié)同開展支付方式改革

支付方式改革是醫(yī)保改革乃至醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關鍵環(huán)節(jié)。總額預算下的多種支付方式，使得醫(yī)院從價格成本差值積累產生收入的動機發(fā)生轉變。為達到機構的財務平衡，其管理目標不再是實現(xiàn)利潤最大化，而是在一定總額下的服務水平、服務量、服務質量和安全等多維度下的成本最小化。支付制度改革得當，能夠提高基金使用效率，給制度整合帶來紅利，同時也能促進公平。例如，國家衛(wèi)生健康委員會的C-DRG試點改革方案，實現(xiàn)了全人群同病、同治、同質、同價，比按項目付費機制下差異化的醫(yī)療服務提供更符合醫(yī)學倫理，更符合基本醫(yī)療保障制度的公平原則。

無論是支付方式改革還是薪酬制度改革，其實質應指向醫(yī)生行為，重建激勵機制。激勵機制無法傳遞到醫(yī)生層面，改革目標就無法實現(xiàn)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合之路

2016年，國務院印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，提出城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“六統(tǒng)一”要求。

到2017年年底，全國大部分省份對制度整合作出了總體部署，大部分地市級統(tǒng)籌地區(qū)出臺了制度整合實施方案。

2018年，黨和國家深化機構改革，成立國家醫(yī)療保障局。近日，國家醫(yī)保局、財政部、人力資源和社會保障部、國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合印發(fā)的《關于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》明確提出，2019年全面啟動實施全國范圍內統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。