可視雙腔支氣管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用

趙基鵬 熊添 樊宏 張暉

可視雙腔支氣管導(dǎo)管（video double-lumen tube，VDLT）是帶有高分辨率攝像機(jī)的一次性無菌雙腔支氣管導(dǎo)管，通過微型適配器與外部顯示器相連，實(shí)現(xiàn)插管、定位及術(shù)中氣道的持續(xù)檢測(cè)[1]?？梢曤p腔支氣管導(dǎo)管作為一種新型的雙腔支氣管導(dǎo)管（doublelumen tube，DLT），是目前可供使用的僅有的左型導(dǎo)管[2]，近年來成為胸科手術(shù)中的應(yīng)用熱點(diǎn)?，F(xiàn)就VDLT的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 使用方法

1.1 組成部分 VDLT由醫(yī)用聚氯乙烯塑料制成，是一次性使用無菌DLT，由微型攝像機(jī)、LED燈、視頻器接口及沖洗系統(tǒng)四部分組成[2，3]。微型攝像機(jī)位于氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端，由互補(bǔ)金屬氧化半導(dǎo)體單芯片傳感器構(gòu)成，提供85°診斷視野，掃描深度12～60mm，傳感器是圓柱形，直徑3mm，長(zhǎng)度16mm，感光元件的靈敏度為0.53V/lux-sec。微型攝像機(jī)通過微型USB適配器與便攜式外部高清顯示器相連，顯示器像素達(dá)76 800，分辨率為320×240，顯示器大小為5.4cm×7.0cm，提供實(shí)時(shí)高清影像。光源位于微型攝像機(jī)旁，由2個(gè)LED燈組成，升高周圍溫度不超過1℃。除廠家提供的顯示器，還可通過視頻器接口與其他視頻播放器相連。VDLT自帶沖洗系統(tǒng)，可在大量分泌物、黏液或血液等模糊視野時(shí)，通過沖洗口注入液體原位清潔攝像機(jī)鏡頭。

1.2 插管方法 插管前檢查套囊是否漏氣，導(dǎo)管可用潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑，將VDLT與顯示器相連并插好電源。VDLT自帶插管導(dǎo)芯，暴露聲門，導(dǎo)管前端過聲門后拔出導(dǎo)芯，輕柔地將導(dǎo)管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，繼續(xù)送導(dǎo)管直到支氣管導(dǎo)管進(jìn)入左主支氣管[4]。

1.3 定位方法 普通DLT定位方法也適用于VDLT，雖然有大量研究嘗試用不同方法定位DLT，但聽診和纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy， FOB）定位仍是臨床最常用的方法[5]。聽診時(shí)先充氣管套囊，確認(rèn)導(dǎo)管位于氣管內(nèi)；再充支氣管套囊并夾閉右側(cè)，右肺應(yīng)無呼吸音，左肺有呼吸音；如果通氣阻力大，且左肺尖無呼吸音，說明插管過深；如果右肺也有呼吸音說明插管過淺；過深或過淺都應(yīng)重新調(diào)整導(dǎo)管直至夾閉側(cè)無呼吸音，開放側(cè)呼吸音清。研究證明[6]僅靠聽診并不可靠，使用FOB后發(fā)現(xiàn)78%的左型DLT和83%的右型DLT需要重新定位，F(xiàn)OB檢查是判斷DLT位置是否正確的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。FOB提示左型DLT位置合適應(yīng)滿足以下條件：通過右側(cè)管腔直接觀察隆突，同時(shí)能看到支氣管導(dǎo)管藍(lán)色套囊上緣位于隆突水平；通過左側(cè)管腔能觀察到左肺上、下葉支氣管開口[6]。

VDLT明視定位，理想位置滿足以下條件：顯示器清楚顯示隆突及右側(cè)支氣管開口，左主支氣管內(nèi)清晰可見支氣管導(dǎo)管藍(lán)色套囊上緣，如果顯示器視野不清晰，必要情況下可輔助聽診或FOB定位[4]。

2 臨床應(yīng)用

隨著胸外科手術(shù)的發(fā)展，對(duì)胸科麻醉也提出更高的要求。大多數(shù)胸科手術(shù)要求雙肺隔離，防止健側(cè)肺受到患側(cè)肺污染；并進(jìn)行單肺通氣，使手術(shù)側(cè)的肺塌陷，提供較大的操作空間和良好的手術(shù)視野，方便手術(shù)操作[7，8]?，F(xiàn)有的可實(shí)現(xiàn)單肺通氣的麻醉工具包括：?jiǎn)吻恢夤軐?dǎo)管、支氣管堵塞器和雙腔支氣管導(dǎo)管[7]。由于雙腔支氣管導(dǎo)管可以實(shí)現(xiàn)雙肺分別吸引和供氧，因此是首選的肺隔離技術(shù)，其在胸科手術(shù)中的應(yīng)用更為廣泛[7，8]。理論上凡是需要雙腔氣管插管的手術(shù)都可使用VDLT，但由于使用經(jīng)驗(yàn)有限，目前VDLT僅在以下手術(shù)類型中有過報(bào)道：肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)、食管切除術(shù)、胸膜剝離及胸膜固定術(shù)、支氣管肺泡灌洗術(shù)、胸腔鏡檢查術(shù)。此外，盡管現(xiàn)在左型VDLT有35Fr、37Fr、39Fr、41Fr四種型號(hào)，但在臨床研究實(shí)施過程中可供使用的商用雙腔支氣管導(dǎo)管只有37Fr左型VDLT[2]。

3 優(yōu)勢(shì)與缺陷

3.1 優(yōu)勢(shì)

3.1.1 插管時(shí)間 Massot等[9]觀察了77例行VDLT插管的患者，得出插管時(shí)間（置入喉鏡到套囊充氣結(jié)束）中位數(shù)為 36（四分位數(shù)間距 27～53）s。Koopman等[4]對(duì)151例胸科手術(shù)患者行VDLT插管，發(fā)現(xiàn)插管時(shí)間（置入喉鏡到顯示屏提示準(zhǔn)確入位）中位數(shù)為59（四分位數(shù)間距47～82）s。Levy-Faber等[10]對(duì)比VDLT與普通雙腔支氣管導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)VDLT組插管時(shí)間（置入喉鏡到顯示屏提示準(zhǔn)確入位）中位數(shù)為51（四分位數(shù)間距42～60）s，普通DLT組插管時(shí)間（置入喉鏡到FOB定位結(jié)束）為264（四分位數(shù)間距 233～325）s。Schuepbach等[3]的研究中VDLT組插管時(shí)間（置入喉鏡到到聽診定位結(jié)束）均值為63（標(biāo)準(zhǔn)差58）s，普通DLT組插管時(shí)間（置入喉鏡到FOB定位結(jié)束）均值為97（標(biāo)準(zhǔn)差84）s?？紤]到不同研究，其試驗(yàn)設(shè)計(jì)、插管時(shí)間定義、麻醉醫(yī)師插管經(jīng)驗(yàn)各不相同，患者情況也有差異，因此，有關(guān)VDLT插管時(shí)間報(bào)道也不相同，但現(xiàn)有臨床證據(jù)均提示，相比于普通DLT，VDLT的插管時(shí)間更短。

3.1.2 插管難易程度 有關(guān)VDLT插管難易程度的研究，Dean等[11]成功插管的7例患者中6例容易插管。Massot等[9]報(bào)道70例（91%）容易插管。Schuepbach等[3]報(bào)道VDLT與普通DLT插管難易程度相似（n=40，P=0.87），但參與研究的麻醉醫(yī)師都有豐富的普通DLT插管經(jīng)驗(yàn)，他們是否也有豐富的VDLT插管經(jīng)驗(yàn)并未提及，由此可見VDLT插管難度并未增加。在一項(xiàng)模擬人的研究中[12]，受試者為30名麻醉醫(yī)師，他們熟練掌握普通DLT插管方法，但都沒有VDLT插管經(jīng)驗(yàn)。首先麻醉醫(yī)師觀看VDLT教學(xué)視頻，然后在人體模型上練習(xí)，直到插管成功率達(dá)90%。然后讓他們分別插入VDLT和普通DLT，結(jié)果表明無論是插管成功率、插管時(shí)間，還是插管難易程度，VDLT都要優(yōu)于普通DLT。

3.1.3 插管成功率 Dean等[11]報(bào)道了行VDLT插管的7例胸科手術(shù)患者，6例患者一次插管成功，1例經(jīng)FOB引導(dǎo)插管成功。Rapchuk等[13]報(bào)道了VDLT一次插管成功率達(dá)85%。不使用FOB的情況下Heir等[1]的研究中VDLT插管成功率達(dá)93.2%，Koopman等[4]的研究中達(dá)98%，Massot等[9]的研究中達(dá)99%，Levy-Faber等[10]及Schuepbach等[3]的研究中VDLT插管成功率都達(dá)100%，明顯高于普通DLT。

3.1.4 全程可視 VDLT插管過程明視氣道，通過微型攝像機(jī)觀察隆突和支氣管，實(shí)現(xiàn)精確定位，減少氣道損傷，不使用FOB情況下插管成功率高達(dá)93.2%[1]，有些研究中心甚至高達(dá)100%[3]?；颊唧w位變動(dòng)及術(shù)中操作可能導(dǎo)致DLT移位、錯(cuò)位，此種情況常規(guī)需FOB重新對(duì)位[14]。而VDLT可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示氣道，持續(xù)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置，也容易重新定位，有效減少術(shù)中FOB的使用。VDLT可以觀察到呼吸道是否受唾液、血液、分泌物等堵塞，而且可以明視下吸引，減少盲目、無效吸引對(duì)氣道粘膜的損傷，減少低氧血癥的發(fā)生。

3.2 缺陷

3.2.1 外徑與外形 Levy-Faber等[10]、Koopman等[4]認(rèn)為VDLT和普通DLT的外徑和外形相同。Hoogenboom等[15]則認(rèn)為由于VDLT主氣管末端連接微型攝像機(jī)，因此理論上外徑比同型號(hào)的普通DLT更粗，經(jīng)測(cè)量37Fr左型VDLT外徑為15 mm，大于同型號(hào)普通DLT（11 mm）；而且其中1例患者導(dǎo)管過聲門時(shí)遇到阻力，經(jīng)分析可能是導(dǎo)管過粗所致[15]。此外，Hoogenboom等[15]指出由于VDLT外形不同于普通DLT，這可能影響FOB通過其支氣管導(dǎo)管。這一現(xiàn)象在Dean等[11]的研究中得以證實(shí)，有1例患者需FOB引導(dǎo)VDLT插管，F(xiàn)OB進(jìn)入支氣管導(dǎo)管較容易，但其通過導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口時(shí)遇到阻力，經(jīng)進(jìn)一步潤(rùn)滑后通過。

3.2.2 沒有右型VDLT 因右主支氣管較短，右肺上葉支氣管開口變異性較大，右型DLT不容易準(zhǔn)確對(duì)位，因此通常情況下都盡量選擇左型DLT[6，16]。然而，如果并存左型DLT禁忌證如左主支氣管狹窄、破裂、腫瘤壓迫，左肺移植，左側(cè)肺葉切除等情況，顯然右型DLT更合適[6，16]。目前可供使用的VDLT只有左型，因此其在特殊臨床情況中的使用受限[2]。

3.2.3 運(yùn)行不穩(wěn)定 攝像機(jī)通過轉(zhuǎn)換器與外部顯示器相連，連接松動(dòng)或接觸不良就會(huì)導(dǎo)致顯示器突然不能顯像。此外，由于沒有蓄電池，在斷電的情況下VDLT也會(huì)突然停止運(yùn)轉(zhuǎn)[2]。

3.2.4 發(fā)熱 VDLT在臨床應(yīng)用已有多年，發(fā)熱的報(bào)道實(shí)屬罕見。Massot等[9]曾報(bào)道過1例插管前麻醉醫(yī)師發(fā)現(xiàn)因攝像機(jī)故障產(chǎn)熱導(dǎo)致導(dǎo)管前端軟化變形，他們的臨床研究也因此停止。VDLT制造商宣稱攝像機(jī)光源可能產(chǎn)熱，但溫度不會(huì)超過1℃，由于缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，VDLT長(zhǎng)時(shí)間使用最大產(chǎn)熱尚且未知，因此，麻醉醫(yī)師在使用前要仔細(xì)檢查導(dǎo)管是否過熱，使用過程中要警惕產(chǎn)熱以避免引發(fā)粘膜灼傷相關(guān)危害[2]。

3.2.5 并發(fā)癥 喉嚨疼痛、聲音嘶啞是氣管插管（尤其是DLT）插管后的常見并發(fā)癥，導(dǎo)管大小是主要影響因素，有報(bào)道喉嚨疼痛發(fā)生率為14%～90%，聲音嘶啞發(fā)生率為10%～50%，差異較大可能與操作者插管技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，以及患者的易感因素、不同的套囊設(shè)計(jì)、過高的套囊壓力、使用司可林、手術(shù)類型、窺喉及喉鏡檢查時(shí)間過長(zhǎng)等因素有關(guān)[3，17]。DLT可能導(dǎo)致牙齒及口唇軟組織損傷，聲音嘶啞、喉嚨疼痛等并發(fā)癥，作為新型DLT，VDLT也可能導(dǎo)致類似并發(fā)癥[2]。兩個(gè)有關(guān)VDLT患者的前瞻性觀察性研究，一個(gè)是多中心研究，37例（25%）患者出現(xiàn)咽痛，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。另一個(gè)是單中心研究，10例（14%）患者訴咳嗽，24例（34%）訴聲音嘶啞，22例（29%）訴輕度喉痛[9]。VDLT與普通DLT的兩項(xiàng)對(duì)比研究均發(fā)現(xiàn)輕度氣道損傷（氣道紅腫、出血），而VDLT組更常見，這可能因VDLT外徑更粗，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3，10]。

4 FOB的使用情況

相比于普通氣管導(dǎo)管及單腔支氣管導(dǎo)管，DLT管徑更粗，硬度更大，插管困難增加[18]。麻醉醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平、患者不同插管狀況以及解剖異常都會(huì)導(dǎo)致DLT插管困難，正確插管入位通常需要進(jìn)行多次嘗試以獲得適當(dāng)?shù)牟骞芏ㄎ?，插管次?shù)增加、插管時(shí)間延長(zhǎng)可能導(dǎo)致患者通氣不足，發(fā)生低氧血癥、口腔軟組織和聲帶損傷[19，20]。插管位置不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、肺萎陷不全、術(shù)后肺不張等并發(fā)癥[21]。因此，DLT簡(jiǎn)便快速準(zhǔn)確插管就顯得尤為重要。

FOB是DLT使用過程中定位的金標(biāo)準(zhǔn)，用于以下情況：將FOB插入DLT，引導(dǎo)DLT插管；或DLT盲探插管，然后經(jīng)FOB定位；術(shù)中患者體位變動(dòng)或臨床征象提示DLT可能移位時(shí)經(jīng)FOB重新定位；術(shù)中檢查支氣管分支是否有血液、分泌物或異物[1]。FOB學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，設(shè)備較昂貴，使用過程中如果操作不當(dāng)又容易受到機(jī)械性損壞，且消毒、維護(hù)等也會(huì)產(chǎn)生額外費(fèi)用，不能連續(xù)可視化監(jiān)測(cè)氣道，甚至有時(shí)因過多分泌物而影響操作視野，而且使用FOB過程中需要中斷通氣，可能給患者造成通氣不足及低氧血癥等危害，因此，F(xiàn)OB應(yīng)用于臨床受到諸多限制[21]。此外，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未配備FOB。雖然通過聽診及其他臨床征象也能間接定位DLT，但容易誤診，而且診斷并不及時(shí)[21]。VDLT的應(yīng)用可以彌補(bǔ)以上缺陷，可以顯著減少FOB的使用，降低設(shè)備消毒、維護(hù)和損耗的成本，甚至在那些沒有FOB的基層醫(yī)院也可以開展肺隔離技術(shù)[4]。

VDLT能減少但并不能杜絕使用FOB。一項(xiàng)臨床研究使用VDLT對(duì)72例患者進(jìn)行肺分離，盡管絕大部分患者首次插管即可成功，無需額外的操作，但仍有3例（4%）患者需要FOB輔助支氣管插管[13]。有關(guān)VDLT的另一項(xiàng)前瞻性觀察性研究中有3例患者在不使用FOB的情況下無法成功插管[9]。隨后的一個(gè)多中心研究中VDLT插管151例，19例（13%）需FOB輔助插管[4]。Dean等[11]、Heir等[1]研究中都有1例困難VDLT插管，需FOB輔助。Levy-Faber等[11]對(duì)35例患者使用VDTL進(jìn)行肺隔離，術(shù)中有11例患者因分泌物過多模糊攝像機(jī)鏡頭，雖經(jīng)生理鹽水沖洗微型攝像機(jī)恢復(fù)工作，但作者指出有時(shí)沖洗不能解決問題時(shí)仍需使用FOB。Heir等[1]、Koopman等[4]研究中就有部分患者因大量分泌物涌向鏡頭模糊視野，攝像機(jī)無法使用而需使用FOB。此外VDLT微型攝像機(jī)位于主氣管遠(yuǎn)端，因此并不能觀察支氣管分支，有時(shí)候需要檢查支氣管遠(yuǎn)端，比如粘液栓或其他物體引起肺不張，此種情況下顯然需要FOB才能明確診斷[4]。

基于以上原因，我們認(rèn)為VDLT可以明顯降低FOB的使用率，但在困難插管、視野模糊、檢查支氣管遠(yuǎn)端等情況下仍需使用FOB。

5 總結(jié)

VDLT插管簡(jiǎn)單快捷、容易定位及術(shù)中氣道持續(xù)可視化檢測(cè)，減少FOB的使用、消毒及維護(hù)成本，甚至在一些沒有FOB的基層醫(yī)院也能開展肺隔離技術(shù)。管徑粗，目前沒有右型管，使用過程可能產(chǎn)熱，可能運(yùn)行不穩(wěn)，成像易受分泌物影響，無法檢查遠(yuǎn)端支氣管等是其局限性。作為一種新型DLT，其臨床使用經(jīng)驗(yàn)有限，仍需進(jìn)一步研究。

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